高血壓病

什么是血壓？

血壓是血液在血管內(nèi)流動時沖擊血管壁所引起的壓力

什么是高血壓？收縮壓≥140mmHg或/和舒張壓≥90mmHg（非同日2次或2次以上測量所得均值

），即可診斷為高血壓。血壓水平的定義類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓

140~149＜90老年人高血壓

指的是年齡在60歲以上人群中，收縮壓＞21．3千帕(160毫米汞柱)和(或)舒張壓＞12.7千帕(95毫米汞柱)的高血壓患者。老年人高血壓具有以下特征:①以收縮壓升高為主，對心臟危害性更大，更易發(fā)生心力衰竭，同時也更易發(fā)生腦卒中②血壓波動比較大③對抗高血壓藥物的耐受較差，體位性低血壓的發(fā)生率較高④易發(fā)生藥物治療時的抑郁癥

高血壓分類：原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓

通常講的高血壓病是指原發(fā)性高血壓

持續(xù)高可致靶器官受損—心、腦、腎

一、高血壓病的流行病學(xué)

中國高血壓防治現(xiàn)狀：“三高”“三低”患病率高、致殘率高、死亡率高。知曉率低、治療率低、控制率低。

一、高血壓病的流行病學(xué)20世紀(jì)50年代以來進(jìn)行了三次(59.79.91年)普查，高血壓患病率分別為5.11%、7.73%、11.88%，總體呈上升趨勢，推算現(xiàn)有高血壓患者已超過1億人。以每年新發(fā)現(xiàn)350萬例的速度上升患病率和流行存在地區(qū).城鄉(xiāng)和民族差別。工業(yè)化國家高于發(fā)展中國家。我國：北方高于南方；沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村。美國黑人約為白人的2倍一、高血壓病的流行病學(xué)1991年資料：我國高血壓知曉率城市36.3%，農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%，農(nóng)村5.4%；控制率城市4.2%，農(nóng)村1.2%。美國高血壓知曉率68.4%、治療率53.6%、控制率27.4%。二、高血壓病的病因及發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性高血壓病因及發(fā)病機(jī)制不明，目前普遍認(rèn)為是在一定遺傳背景下由多因素共同作用的結(jié)果。遺傳因素約占40%，環(huán)境因素占60%。(一)高血壓病的病因遺傳因素

有明顯的家庭聚集性。不僅血壓升高發(fā)生率體現(xiàn)遺傳性，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其它有關(guān)因素方面，如肥胖，也有遺傳性。環(huán)境因素

⒈飲食：鈉鹽攝入量越高，高血壓患病率越高。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素；飲酒量與血壓水平線性相關(guān)，超過50g乙醇者高血壓患病率明顯增高。

⒉精神應(yīng)激：腦力勞動者高于體力勞動者(一)高血壓病的病因其他因素

⒈體重：超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素，血壓與體重指數(shù)(BMI)呈顯著正相關(guān)。約1/3有不同程度肥胖。

BMI即體重(KG)/身高(CM2)20～24為正常范圍

⒉避孕藥：服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時間長短有關(guān)。一般為輕度，可逆轉(zhuǎn)，停服3—6月?；謴?fù)正常。(二)、高血壓的發(fā)病機(jī)制主要集中在以下幾個方面(二)、高血壓的發(fā)病機(jī)制

1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)

2.腎性水鈉潴留

3.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常

5.胰島素抵抗原發(fā)性高血壓病因和發(fā)病機(jī)制示意圖三、病理心臟：左室肥厚→心衰

腦：腦小A硬化及血栓形成→腦梗死腦血管破裂→腦出血腎：腎小球纖維化、萎縮→腎衰竭視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈硬化→視網(wǎng)膜出血和滲出三、病理圖示：腎入球動脈玻璃樣變高血壓之腦出血左室向心性肥大，心室壁增厚←╱四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥㈠癥狀：早期無癥狀、或頭痛、眩暈、疲勞、心悸等㈡體征：主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音、第四心音㈢惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血，腎臟損害突出；病性進(jìn)展迅速，預(yù)后差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥㈣并發(fā)癥：

⒈高血壓危象

⒉高血壓腦病

⒊腦血管病

⒋心力衰竭

⒌慢性腎功能衰竭

⒍主動脈夾層分離五、診斷與鑒別診斷：診斷

1.強(qiáng)調(diào)必須在不同時間(非同日)測量2次或2次以上血壓方能確定有無高血壓。

2.確定高血壓后應(yīng)通過必要的檢查來排除繼發(fā)性高血壓。

3.判斷為原發(fā)性高血壓后，對其進(jìn)行臨床分期并做危險分層。五、診斷與鑒別診斷：

---評估血壓水平：1、2、3級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓

140~149＜90五、診斷與鑒別診斷：

---高血壓的危險分層五、診斷與鑒別診斷：

---危險因素靶器官受損相關(guān)臨床情況危險因素:I用于危險性分層的危險因素:

收縮壓和舒張壓的水平吸煙男性＞55歲女性＞65歲總膽固醇＞6.5mmol/L

糖尿病早發(fā)心血管病家族史II影響預(yù)后的其他危險因素:HDL膽固醇降低

LDL膽固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量異常肥胖久坐不動的生活方式纖維蛋白增高高危社會經(jīng)濟(jì)人群高危地區(qū)靶器官損害:

左心室肥厚（ECG、ECHO、造影）蛋白尿和/或輕度血漿肌酐濃度升高（1.2~2.0mg/dl）超聲或x-線證實(shí)有動脈粥樣硬化斑塊視網(wǎng)膜動脈狹窄相關(guān)臨床情況:腦血管疾病

缺血性中風(fēng)腦出血

TIA心臟疾病心肌梗塞心絞痛冠脈血管重建術(shù)心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎衰血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫

五、診斷與鑒別診斷

---鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓六、實(shí)驗(yàn)室檢查：

尿常規(guī)、血糖、血膽固醇、甘油三酯、腎功能、心電圖等；部分根據(jù)需要可進(jìn)一步檢查眼底、超聲心動圖等。六、實(shí)驗(yàn)室檢查：眼底：1級---動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)

2級---狹窄、動靜脈交叉壓迫

3級---眼底出血、滲出

4級---視神經(jīng)乳頭水腫

七、高血壓的治療

㈠高血壓患者的評估和監(jiān)測程序高血壓患者的評估和監(jiān)測程序七、高血壓的治療㈡降壓的目標(biāo)

1.所有人血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg年輕人最好降至＜130/80mmHg

2.糖尿病病人降至＜130/80mmHg

3.尿蛋白24小時＞1.0g，降至＜125/75mmHg

◆長效、平穩(wěn)、24小時有效、聯(lián)合用藥。

七、高血壓的治療㈢非藥物治療

包括減輕體重、改變膳食結(jié)構(gòu)、限制飲食及運(yùn)動四個方面。減輕體重:

降低體重有助于患者降低血壓，體重指數(shù)應(yīng)在20-25之間；

體重指數(shù)＝體重(kg)/[身高(m)]2；

飲酒能增高血壓水平，增加高血壓病患病率，因此高血壓患者應(yīng)戒酒。㈢非藥物治療有氧運(yùn)動：

㈢非藥物治療飲食控制

改善動物性食物結(jié)構(gòu)★少食含脂肪高的豬肉★多食含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類和魚類

㈢非藥物治療★減少鹽的攝入★應(yīng)增加含鉀、鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等；

多吃水果，水果中的鉀離子、鎂離子有利于降壓。七、高血壓的治療㈣各類降壓藥物選用的臨床參考：治療應(yīng)采取個體化的原則。應(yīng)根據(jù)高血壓危險因素、靶器官損害以及合并疾病等選擇初始降壓藥物。(見表)七、高血壓的治療七、高血壓的治療㈤降壓藥物的應(yīng)用

目前一線抗高血壓藥物有六大類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、α受體阻滯劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。七、高血壓的治療用藥選擇：根據(jù)患者特點(diǎn)及是否有合并癥，選用藥物，個體化原則。用藥注意事項(xiàng)：注意停藥綜合癥；盡量單一用藥；注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的搭配；盡可能使用長效制劑。七、高血壓的治療

㈥高血壓急癥：表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦??；也可發(fā)生在其他疾病過程中，主要在心腦血管病急性階段，如腦出血、腦梗塞、急性心力衰竭、慢性腎衰竭等情況時。一般靜脈給藥。常用藥物有：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平及烏拉地爾。這些藥物應(yīng)用中均要注意根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速及藥量，而且不能降壓幅度過大、過快，以防腦供血不足。七、高血壓的治療七、高血壓的治療㈦幾種常見高血壓急癥的處理原則：

⒈腦出血

⒉腦梗塞

⒊急性冠脈綜合征

⒋急性左心室衰竭八、高血壓的預(yù)防

1.開展人群普查，便于及早發(fā)現(xiàn)患者和進(jìn)行有效治療。

2.防止與發(fā)病有關(guān)的因素，如用腦過度、鈉鹽攝入過多或肥胖等。

第二節(jié)繼發(fā)性高血壓

是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占5%。臨床上凡遇到以下情況時，要進(jìn)行全面詳盡的篩選檢查：

1.中、重度血壓升高的年輕患者；

2.癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索；

3.降壓藥聯(lián)合治療效果很差或治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高；

4.急進(jìn)性和惡性高血壓患者。

繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變：是最常見的繼發(fā)性高血壓，包括：

急性腎炎：青少年多見，急性起病，有鏈球菌感染史。發(fā)熱、血尿、浮腫。

慢性腎炎：反復(fù)浮腫、明顯貧血、蛋白尿出現(xiàn)早而血壓升高相對輕，眼底病變不明顯。慢性腎盂腎炎：

反復(fù)尿頻、尿急、尿痛史，中段尿培養(yǎng)可確診。糖尿病腎?。好黠@蛋白尿及腎功能不全時血壓升高。

繼發(fā)性高血壓腎動脈狹窄：

單或雙側(cè)。先天、炎癥性或動脈粥樣硬化。

血壓高，治療效果差。DBP中、重度↑。上腹或背部肋脊角處可聞及血管雜音。

檢查：超聲、核素、造影。

治療：手術(shù)、PTRA、藥物—鈣拮抗劑，ACEI不用。繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤：

腎上腺髓質(zhì)或交感N節(jié)和嗜鉻細(xì)胸分泌過多的腎上腺素。

陣發(fā)或持續(xù)性血壓升高、波動明顯、伴心動速度、出汗、蒼白等表現(xiàn)。

檢查：測血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物VMA、超聲、核素、CT、磁共振。

治療：大多良性、手術(shù)可切除。

繼發(fā)性高血壓原醛：

腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。

高血壓伴低血鉀、周期性麻痹、煩渴、多尿、代堿、低鉀、高鈉。

檢查：安體舒通試驗(yàn)、超聲、CT

治療：腺瘤、癌—手術(shù)，增生—手術(shù)+藥物。

繼發(fā)性高血壓庫欣綜合征：

腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌過多糖皮質(zhì)激素所致。

高血壓、向心性肥胖。

檢查：尿17—羥、酮、顱內(nèi)蝶鞍X線、腎上腺CT。

治療：手術(shù)、放療和藥物治療垂體和腎上腺腫瘤。繼發(fā)性高血壓主動脈縮窄：

多數(shù)先天畸形、少數(shù)為大動脈炎。

血壓上肢高、下肢不高，胸骨旁、肩胛間區(qū)可聞及血管雜音。

檢查：主動脈造