急性中毒是急診常見急癥之一，《2023中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，創(chuàng)傷和急性中毒仍是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病之后的第五大居民死亡原因。我國2012—2016年急性中毒流行病學(xué)概況分析(n=114658)結(jié)果顯示，藥物中毒在所有物質(zhì)中毒中的占比為17.78%,排在第3位。此外，隨著城市規(guī)模擴(kuò)大化、農(nóng)村人口逐漸減少，化學(xué)藥品導(dǎo)致的急性中毒患者數(shù)量呈上升趨勢，導(dǎo)致我國居民藥物急性中毒的藥物以治療性藥物為主，以鎮(zhèn)靜催眠抗精神病藥、鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、感冒咳嗽藥及心血管藥為主。由于多數(shù)藥物/毒物中毒缺乏特效解毒劑，而血液凈化治療對藥物/毒物中毒的作用日益凸顯，因此近年來臨床越來越多地使用血液凈化治療急性中毒，以清除藥物/毒物，同時也可進(jìn)行支持治療。然而，由于藥物的理化性質(zhì)與藥代動力學(xué)特點(diǎn)對血液凈化治療的清除率具有明顯影響，且藥物種類繁多、臨床醫(yī)生難以全部熟知每一種藥物中毒時所需采用的血液凈化治療模式，因此臨床應(yīng)用血液凈化治療藥物急性中毒仍面臨較為復(fù)雜的局面。目前，國內(nèi)關(guān)于血液凈化治療在臨床常見藥物急性中毒方面的應(yīng)用尚無統(tǒng)一推薦意見，因此《基于藥代動力學(xué)于藥代動力學(xué)的臨床常見藥物急性中毒血液凈化治療共識》(國際實(shí)踐指南注冊號：PREPARE-2024CN418)(以下簡稱本專家共識),以期提升臨床醫(yī)生對臨床常見藥物急性中毒藥代動力學(xué)及其血液凈化治療的認(rèn)識，輔助臨床醫(yī)生選擇更合理的血液凈化治療模式、制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?、進(jìn)行科學(xué)的臨床決策等。本專家共識采用共識會議法制定。2024年2月《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》編輯部組織來自國內(nèi)26個省、自治區(qū)、直轄市的68名專家與美國急診醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofEmergencyPhysicians,ACEP)的1名華人專家組成《基于藥代動力學(xué)的臨床常見藥物急性中毒血液凈化治療共識》專家組，專家組成員涵蓋急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等多個領(lǐng)域，并以藥代動力學(xué)為核心，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展、指南、專家共識等，圍繞臨床常見藥物急性中毒血液凈化治療的一系列關(guān)鍵問題，通過2次線上討論會(2024年5月、2024年8月)及多輪函審等方式反復(fù)討論、修改，最終定稿。定稿后，采用Likertscale法，由專家組成員對所有推薦意見的推薦強(qiáng)度進(jìn)行在線投票、評分，以1分為強(qiáng)烈不推薦，2分為不推薦，3分為考慮推薦，4分為推薦，5分為強(qiáng)烈推薦，以參與投票專家液灌流”及臨床常見導(dǎo)致急性中毒的藥物中文名稱為中文關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)，以poisoning"“overdose"“toxicology”“toxicity”“renaldialysis”及臨床常見導(dǎo)致急性中毒的藥物英文名稱為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、EMBase、WebofScience、CochraneLibrary等數(shù)據(jù)庫，檢索時間限定為建庫至2024-08-31。2臨床常見藥物急性中毒風(fēng)險及病情評估推薦意見1:對于可疑藥物急性中毒患者，應(yīng)首先判斷并迅速采取穩(wěn)定患者生命體征的措施，同時評估藥物中毒風(fēng)險并判斷中毒嚴(yán)重程度 (推薦強(qiáng)度評分：4.92分)。推薦意見2:對于藥物急性中毒患者，條件允許的情況下應(yīng)及時留取標(biāo)本用于毒物檢測，毒物檢測有助于明確導(dǎo)致急性中毒藥物的成分、評估病情及治療(推薦強(qiáng)度評分：4.79分)。對于所有臨床常見藥物急性中毒患者，應(yīng)迅速判斷其生命體征，若生命體征不穩(wěn)，則應(yīng)立即采取穩(wěn)定生命體征的措施，包括建立人工氣道藥物中毒風(fēng)險評估應(yīng)與復(fù)蘇和(或)支持治療同步進(jìn)行，包括"3W"和"2H":中毒的藥物(What?)、患者因素(Who?)、中毒時間一些藥物急性中毒具有特定臨床表現(xiàn)，結(jié)合藥物毒性反應(yīng)(如血清素綜合征、擬交感神經(jīng)作用、阿片類藥物不良反應(yīng)、膽堿能和抗膽堿能綜合征),在缺乏相關(guān)信息時可能有助于識別藥物急性中毒。進(jìn)行病情評估時應(yīng)首先判斷中毒是否嚴(yán)重，可通過以下幾個方面評估藥物中毒嚴(yán)重程度：(1)臨床癥狀和體征，如對乙酰氨基酚引起昏迷/休克，高氨血癥與呼吸抑制，苯妥英鈉引起的長時間昏迷與共濟(jì)失調(diào)，鋰中毒引起的意識水平下降、癲癇發(fā)作與心律失常等，患者出現(xiàn)上述臨床癥狀和體征均提示為藥物嚴(yán)重中毒；(2)藥物攝入劑量，如丙戊酸鈉攝入劑量>400.0mg/kg時為嚴(yán)重中毒；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如丙戊酸鈉中毒時pH值≤7.10、二甲雙胍中毒時乳酸水平>20.0mmol/L;(4)血清藥物濃度檢測結(jié)果，如血清對乙酰氨基酚濃度>1000.0mg/L、水楊酸濃度>100mg/dL或>7.2mmol/L、丙戊酸鈉濃度>1300mg/L時認(rèn)為是嚴(yán)重中毒。此外，在導(dǎo)致急性中毒藥物未知情況下，中毒嚴(yán)重度評分(poisoningseverityscore,PSS)也有助于進(jìn)行藥物急性中毒嚴(yán)重程度分級和病情評估。3特效解毒劑推薦意見3:針對導(dǎo)致急性中毒藥物，如有特效解毒劑且能夠快速獲得，則應(yīng)首先給予該特效解毒劑治療(推薦強(qiáng)度評分：4.81分)。特效解毒劑是針對導(dǎo)致急性中毒藥物作用機(jī)制的直接或間接激動劑/拮抗劑，包括受體拮抗劑(如針對阿片類藥物中毒的納洛酮)、代謝抑制劑(如針對甲醇中毒的甲吡唑)、結(jié)合滅活劑(如螯合劑、抗蛇毒血清)等，通常在已明確致急性中毒藥物種類和(或)血液藥物濃度高的情況下使用。特效解毒劑的劑量一般取決于導(dǎo)致急性中毒藥物的暴露量，并需根據(jù)患者臨床治療反應(yīng)或檢測結(jié)果等進(jìn)行滴定。4體內(nèi)治療推薦意見4:對于臨床常見藥物急性中毒患者，如可通過體內(nèi)治療方式促進(jìn)藥物清除，則應(yīng)實(shí)施體內(nèi)治療(推薦強(qiáng)度評分：4.5分)。大劑量活性炭(multiple-doseactivatedcharcoal,MDAC)主要通過吸附"毒素"、阻斷腸肝循環(huán)或通過促進(jìn)從腸道毛細(xì)血管到腸道腔的被動反向擴(kuò)散而增強(qiáng)某些藥物的清除，因此這一過程也被稱為"腸道透析"。目前，MDAC治療主要被推薦用于卡馬西平、氨苯砜、苯巴比妥、奎寧、茶堿引起的急性中毒；對于秋水仙堿、水楊酸鹽、強(qiáng)心苷或苯妥英引起的急性中毒，MDAC治療也可能使患者獲益。此外，尚有其他多種藥物急性中毒也可能通過MDAC治療獲益，因此，若患者無禁忌證，則可考慮早期應(yīng)用MDAC治療。導(dǎo)瀉劑可促進(jìn)腸道內(nèi)藥物排出，臨床常用導(dǎo)瀉劑包括復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、甘露醇、山梨醇、硫酸鎂等，而由于復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散成分與細(xì)胞外液基本一致、較少引起電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，因此可考慮首選使用。此外，對于毒性較強(qiáng)的藥物所致急性中毒，可適當(dāng)延長4.2堿化尿液：堿化尿液即提高尿液pH值，可增加某些藥物的溶解度，且離子化的藥物成分不易被腎小管重吸收、更易經(jīng)尿液排出。對于臨床常見藥物急性中毒患者，尿液目標(biāo)pH值為7.50~8.50,同時維持血液pH值≤7.55。需要注意的是，堿化尿液的治療效果取決于腎臟清除作用在導(dǎo)致急性中毒的藥物清除過程中的占比，如導(dǎo)致急性中毒的藥物只有1%以原形隨尿液排出體外，則即使腎臟清除率增加10倍也不會對該藥物的清除效率產(chǎn)生明顯影響。堿化尿液常用于促進(jìn)弱酸性藥物(如水楊酸等)通過腎臟清除，但也可用于氯磺丙脲、苯巴比妥、氟化物、甲氨蝶呤等藥物中毒。需要指出的是，堿化尿液治療要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證，并在治療期間密切監(jiān)測患者心、腎功能以及呼吸狀態(tài)、電解質(zhì)、血尿pH值、尿量5血液凈化治療5.1血液凈化治療時機(jī)推薦意見5:針對導(dǎo)致急性中毒的藥物，如無特效解毒劑或無法通過體內(nèi)治療有效清除，或通過上述治療措施仍可能無法有效降低患者中毒嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展風(fēng)險，則可考慮盡早啟動血液凈化治療(推薦強(qiáng)度評分：4.34分)。推薦意見6:對于臨床常見藥物急性中毒患者，啟動血液凈化治療前需綜合評估、權(quán)衡患者獲益-風(fēng)險/投入比(推薦強(qiáng)度評分：4.48分)。近年來，血液凈化治療已被廣泛應(yīng)用于急性中毒，治療目的以清除已吸收入血的毒物和(或)支持治療為主。啟動血液凈化治療前，臨床醫(yī)生須權(quán)衡血液凈化治療可能帶來的獲益與相應(yīng)風(fēng)險/投入。對于可能致命的(如攝入大量水楊酸)和可能造成不可逆的組織損傷(如甲醇引起的失明)的藥物急性中毒，血液凈化治療將有效降低致死、致殘的可能性。在這種情況下，血液凈化治療的獲益預(yù)期遠(yuǎn)超其風(fēng)險，可緊急啟動血液凈化治療。血液凈化治療的常見風(fēng)險包括導(dǎo)管置入及抗凝治療引起的局部損傷、出血等，同時，血液凈化治療也可能導(dǎo)致特效解毒劑(如N-乙酰半胱氨酸、甲吡唑、吡哆醇)被清除。此外，單次血液凈化治療，如血液透析(hemodialysis,HD)的費(fèi)用較低，并可能有助于縮短使用特效解毒劑治療的時間及重癥監(jiān)護(hù)治療時間。因此，臨床醫(yī)生須根據(jù)患者及導(dǎo)致急性中毒藥物的具體情況權(quán)衡血液凈化治療可能帶來的獲益-風(fēng)險/投入比。5.2血液凈化治療策略的制定推薦意見7:對于臨床常見藥物急性中毒患者，制定血液凈化治療策略前應(yīng)充分了解導(dǎo)致中毒藥物的藥代動力學(xué)特征(推薦強(qiáng)度評分：4.65分)。推薦意見8:對于臨床常見藥物急性中毒患者，制定血液凈化治療策略時應(yīng)綜合考慮患者生命體征、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病尤其是白蛋白水平與肝、腎功能等情況(推薦強(qiáng)度評分：4.52分)。藥代動力學(xué)是一門研究藥物及其他外源性物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)動態(tài)變化的量變規(guī)律，即機(jī)體對藥物的吸收、分布、代謝、排泄等，藥物及其他外源性物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)數(shù)量(濃度)與時間關(guān)系的學(xué)科。血液凈化治療對藥物的清除效率受藥代動力學(xué)特征的影響，如表觀分布容積(apparentvolume相對分子質(zhì)量(molecularweight,MW)、血漿蛋白結(jié)合率(bindingrateofplasmaprotein,BRPP)、半衰期(half-life,t?/2)等。因此，在對所中毒藥物進(jìn)行清除前應(yīng)充分了解藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)特(1)Vd:Vd是一個理論概念，指藥物在機(jī)體內(nèi)達(dá)到動態(tài)平衡后給藥表明藥物在機(jī)體內(nèi)的分布越廣泛。Vd是評估血液凈化治療的首要藥代動力學(xué)特征。Vd主要由藥物的脂溶性決定，非極性的親脂性藥物Vd較大，一般不能通過HD清除；親水性藥物Vd較小，相對容易通過HD清除。如卡馬西平與阿米替林具有相似的物理化學(xué)特征，MW均較小且BRPP較高，但卡馬西平的Vd為0.8~1.9L/kg,HD時全身劑量的50%可被清除，而阿米替林的Vd超過5.0~10.0L/kg,HD時全身劑量僅有5%能夠被清除。因此，對于臨床常見藥物急性中毒患者，制定血液凈化治療策略尤其是選擇血液凈化治療模式前應(yīng)充分了解藥物的Vd。對于Vd較大的藥物，如地高辛、鈣離子通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等，血液凈化治療的清除效率依賴于藥物的再分配動力學(xué)，但在某些情況下，患者暴露于大量具有較大Vd的藥物(如甲氨蝶呤)后，在藥物完全分布到組織之前仍可以迅速通過血液凈化治療由于不同藥物的藥代動力學(xué)和物理化學(xué)特性不同，早期啟動血液凈化治療的最佳時間范圍很難確定，但多數(shù)應(yīng)在暴露后約4h內(nèi)啟動。(2)EC:EC指單位時間清除的單位體質(zhì)量的藥量，等于代謝清除率(主要是肝臟清除)與腎臟清除率的總和，較t?/2更有意義。血液凈化治療須有助于提高藥物總清除率，如果血液凈化治療能夠使藥物總清除率至少增加30%,則啟動血液凈化治療是合理的。藥物的EC越低，血液凈化治療提高藥物清除效率的可能性就越大。通常認(rèn)為，t?/2較長且EC<4mL/(min·kg)的藥物較適合通過血液凈化進(jìn)行清對于廣泛經(jīng)過肝臟清除和快速酶代謝的藥物(如拉貝洛爾、可卡因、維拉帕米等),EC可能超過2000mL/(min·kg),血液凈化治療幾乎無益于藥物清除。當(dāng)導(dǎo)致中毒的藥物主要通過腎臟清除但患者伴有急性腎損傷時，血液凈化治療的獲益會增加。如阿替洛爾主要通過尿液排出，而由于HD并不會改善EC,因此阿替洛爾中毒且腎功能正?；颊卟⒉贿m宜采取HD治療；相反，對于阿替洛爾嚴(yán)重中毒且腎功能不全的患者，則可采取HD進(jìn)行治療，且在治療后4h內(nèi)HD可將藥物清除率至少提高30%。(3)MW:MW是組成藥物分子的所有原子的原子量總和。根據(jù)藥物MW介于500~60000;③大分子類，MW>60000。健康成人腎小通常小分子藥物較大分子藥物更容易通過HD被清除，且以彌散方式清除時，藥物MW大小與清除效率成反比。標(biāo)準(zhǔn)HD膜孔徑較小，通過彌散方式可以清除MW<2000的藥物，對MW<500的藥物清除效果最好。高通量透析器膜孔徑稍大，通透性更大，清除中分子類藥物的效率提高了約5倍，可清除MW達(dá)40000的藥物，但當(dāng)MW超過15000時清除效率會逐漸下降，且各研究中HD對MW>25000的中分子類藥物的清除效率結(jié)論并不一致?；蜓簽V過(hemofiltration,HF)能更有效地清除中分子類藥物，通過對流方式可清除MW最高達(dá)50000的藥物。由于同時存在彌散方式，因此HDF較HF的清除效率略高。對于MW特別大(>100000)的藥物(如單克隆抗體),則只能通過血漿置換(plasmaexchange,PE)等進(jìn)行清除。(4)BRPP:機(jī)體攝入的藥物會分布于血漿中，并與多種血漿蛋白、組織蛋白或其他大分子物質(zhì)相結(jié)合(表2),形成藥物-大分子復(fù)合物，這種復(fù)合物的形成過程被稱為藥物蛋白結(jié)合，BRPP較高的藥清除率較低。在血漿中，幾乎所有的藥物會在某種程度上與蛋白結(jié)藥物-大分子復(fù)合物MW通常>67000,超過多數(shù)HD或HF膜孔徑。一般情況下，如果藥物BRPP>80%,則認(rèn)為該藥物不會被HD或HF②部分藥物如苯妥英、卡馬西平具有較高的解離系數(shù)，一旦未結(jié)合的藥物被清除，則結(jié)合的藥物會迅速從血清白蛋白中解離出來；③某些疾病如低蛋白血癥或慢性腎臟病會明顯影響藥物BRPP和(或)減少能更有效地清除藥物-大分子復(fù)合物，可有效清除BRPP<90%的藥物。雖然PE清除率較低，但PE也能清除藥物-大分子復(fù)合物，在許多情況下PE可能是清除BRPP>90%的藥物的唯一可行方案。(5)t?/2:t?/2指某一藥物濃度減少一半所需要的時間。對于臨床常見藥物急性中毒患者，了解藥物t?/2有助于判斷機(jī)體對藥物的處置程度以決定后續(xù)治療策略。如藥物的t1/2很短(<2h),則其毒性作用通常是短暫的，血液凈化治療可能不會改變藥物中毒的自然過程。推薦意見9:對于臨床常見藥物急性中毒患者，制定血液凈化治療策略時藥代動力學(xué)特征的參考權(quán)重依次是Vd、EC、BRPP、MW(推薦強(qiáng)度評分：4.34分)。在沒有證據(jù)或數(shù)據(jù)證實(shí)血液凈化治療可以帶來獲益的情況下，對特定藥物物理化學(xué)和藥代動力學(xué)特征進(jìn)行適當(dāng)評估可以指導(dǎo)血液凈化治療藥物清除效率的4個決定因素。推薦意見10:對于臨床常見藥物急性中毒患者，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握各種血液凈化治療模式的適應(yīng)證及其優(yōu)缺點(diǎn)，并結(jié)合患者情況合理、具體制定血液凈化治療方案(推薦強(qiáng)度評分：4.6分)。(1)HD:理想的可通過HD清除的藥物應(yīng)具備以下特征：①藥物主要分布于血液中；②MW足夠小，可以通過所選濾膜；③藥物與白蛋白的結(jié)合程度不高。血流量、膜特性、治療時間決定了HD對藥物的清除率，而由于HD已普遍用于治療急性腎損傷，因此相較其他血液凈化治療模式，HD是最便于開展和實(shí)施的血液凈化治療模式。(2)HF:HF可通過對流和溶劑拖拽而清除血液中的溶劑和溶質(zhì)，并由生理溶液代替。HF與HD具有相似的優(yōu)點(diǎn)，但HF可以清除MW最高達(dá)50000的藥物。(3)連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT):由于高效HD或HF能最大限度地清除藥物，因此二者的藥物清除效率是優(yōu)于CRRT的。CRRT在藥物清除方面的優(yōu)勢主要包括：①對于危重癥患者，CRRT能更嚴(yán)格地控制液體平衡，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)影響較??；②由于治療過程沒有太多的中斷，因此CRRT能最大限度地減少HD后藥物再分配引起的反彈效應(yīng)。危重癥患者可能從CRRT中受益的兩階段方法：首先使用具有高清除率的HD快速減少體內(nèi)藥物殘留，然后在更長的時間內(nèi)采用CRRT提供連續(xù)的清除以防止藥物濃度反彈。雖然CRRT對藥物清除效率較低，但由于持續(xù)的藥物清除作用，因此全天整體藥物清除率仍較高，尤其是對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，CRRT可能是首選治療方