企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例匯編

1昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠“1.17”高處墜落事故

2重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“1.19”煤氣中毒事故

3唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠“1.30”機(jī)械傷害事故

4杭州鋼鐵集團(tuán)公司維檢中心電爐作業(yè)區(qū)“2.8”起重傷害事故

5馬鋼股份公司煤焦化公司“2.15”煤氣爆炸事故

6杭州鋼鐵集團(tuán)公司維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)供應(yīng)作業(yè)點(diǎn)“2.15”起重傷害事故

7酒泉鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司檢修工程公司“2.19”火災(zāi)事故

8甘肅酒鋼集團(tuán)宏興鋼鐵股份有限公司“2.22”中毒窒息事故

9攀鋼集團(tuán)成都鋼鐵有限責(zé)任公司“3.17”起重事故

10重鋼（集團(tuán)）公司建設(shè)有限公司“3.25”物體打擊事故

11攀冶機(jī)電公司攀長鋼公司動(dòng)力廠四車間煤氣發(fā)生爐檢修工程“4.21”中毒和窒息事故

12湘鋼煉鐵廠“5.14”機(jī)械傷害事故

13廣東韶鋼煉軋廠“6.20”觸電事故

14廣東韶鋼熱軋寬板廠“7.6”觸電事故

15馬鋼股份第三鋼軋總廠“9.29”起重傷害事故

16唐山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“10.6”機(jī)械傷害事故

17重鋼（集團(tuán)）公司建設(shè)有限公司“10.13”起重傷害事故

18鄂鋼能源動(dòng)力廠“10.18”煤氣中毒事故

19杭州鋼鐵集團(tuán)公司維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)供應(yīng)作業(yè)點(diǎn)“11.26”物體打擊事故

20天津鋼鐵有限公司軋鋼廠“11.27”機(jī)械傷害事故

21石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司煉鋼廠“12.8”物體打擊事故

1昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠“1.17”高處墜落事故

事故經(jīng)過及救援情況

2008年1月17日上午，昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠料場

1#龍門吊利用待料停產(chǎn)機(jī)會(huì)更換吊鉤電機(jī)。13時(shí)10分，電工組長秦

建華安排電工閻海峰在電機(jī)安裝就位后接線，同時(shí)要求電氣工程師張

勇（男，42歲，白族，云南大理人）同往進(jìn)行監(jiān)護(hù)檢查。兩人上龍門

吊小車平臺(tái)后（龍門吊小車平臺(tái)距地面高度11.7米），協(xié)助檢修鉗工

王鴻毅和梅小宇吊裝電機(jī)。在電機(jī)吊上龍門吊小車平臺(tái)后，還需用手

拉葫蘆將電機(jī)移到雨蓬內(nèi)才能就位。15時(shí)20分王鴻毅負(fù)責(zé)給手拉

葫蘆脫鉤并解鋼繩。梅小宇負(fù)責(zé)進(jìn)雨蓬內(nèi)系鋼繩，電工閻海峰在安全

走道上監(jiān)護(hù)。當(dāng)手拉葫蘆卸下后，由張勇抱著手拉葫蘆。梅小宇在雨

蓬內(nèi)背對王鴻毅掛鋼繩，王鴻毅面對梅小宇后背指揮另系鋼繩得固定

點(diǎn)。張勇將手拉葫蘆放在小車平臺(tái)上，站在平臺(tái)上的雨蓬外距王鴻毅

約0.5米處（張勇所站位置與龍門吊走道安全護(hù)欄的水平距離有1.03

米，且比安全護(hù)欄還高）由于龍門吊小車行走機(jī)構(gòu)是單軸，隨著拆裝

的重量差變化會(huì)產(chǎn)生偏移和復(fù)位，在小車自動(dòng)復(fù)位過程中，閻海峰在

走道上瞬間看到張勇身體已掉出行車防護(hù)欄外側(cè)向下墜落，同時(shí)地面

上工作的段興波也看到張勇從高空墜落地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員

立即向作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和廠領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并打120急救。15時(shí)31分張勇被

送到廠醫(yī)務(wù)室進(jìn)行急救，15時(shí)40分救護(hù)車到達(dá)，隨時(shí)將張勇送到云

南省第二人民醫(yī)院（省紅十字會(huì)醫(yī)院）搶救。19時(shí)27分，雖經(jīng)醫(yī)院

全力搶救，但張勇終因重度多發(fā)傷并創(chuàng)傷失血休克，呼吸循環(huán)衰竭搶

救無效死亡。

廠長在第一時(shí)間到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，組織人力物力全力搶救傷員，派

三人隨120急救車送張勇到云南省第二人民醫(yī)院（省紅十字會(huì)醫(yī)院）

進(jìn)行搶救，安排保護(hù)好事故現(xiàn)場，并及時(shí)趕赴醫(yī)院。同時(shí)向集團(tuán)公司

領(lǐng)導(dǎo)和集團(tuán)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部做了情況匯報(bào)，集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)明

確指示全力做好搶救工作。隨后其他廠領(lǐng)導(dǎo)及作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、各科室領(lǐng)

導(dǎo)也到醫(yī)院組織搶救，請求醫(yī)院不惜一切代價(jià)全力救治，并找到原醫(yī)

院醫(yī)務(wù)處主任，協(xié)調(diào)有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員在第一時(shí)間竭力搶救。廠領(lǐng)導(dǎo)

安排通知張勇妻子楊斐并派車去接，楊斐到達(dá)醫(yī)院參與搶救過程。張

勇經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效后于19時(shí)27分死亡。廠領(lǐng)導(dǎo)又及時(shí)報(bào)告了集

團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)、集團(tuán)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部和官渡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管

理局及涼亭派出所等相關(guān)部門。集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)立即安排集團(tuán)公司安全

生產(chǎn)監(jiān)督管理部人員趕赴事故現(xiàn)場，了解事故經(jīng)過，勘察事故現(xiàn)場，

配合官渡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按程序進(jìn)行事故調(diào)查。

事故發(fā)生后，廠領(lǐng)導(dǎo)班子立即召開辦公會(huì)議，會(huì)議決定成立3個(gè)

小組，由44人組成工作小組，配合政府相關(guān)部門處理相關(guān)事宜。即：

1、由生產(chǎn)副廠長等14人組成事故調(diào)查小組。負(fù)責(zé)對事故進(jìn)行調(diào)查和

協(xié)助上級(jí)部門對事故的調(diào)查處理。2、由設(shè)備副廠長等10人組成事故

善后處理小組。負(fù)責(zé)對家屬的安撫和善后處理。3、由技術(shù)副廠長等

10人組成安全隱患整改小組。負(fù)責(zé)對事故隱患的整改和恢復(fù)生產(chǎn)的

準(zhǔn)備。

事故原因

(-)直接原因

1、張勇在高空作業(yè)時(shí)，沒有按規(guī)定系安全帶，屬違章作業(yè)。

2、對作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，觀察應(yīng)急應(yīng)變能力較差，心存

僥幸，防范意識(shí)不強(qiáng)。

3、對檢修的設(shè)備性能了解不全面，對該設(shè)備拆裝重量的變化會(huì)

產(chǎn)生重心偏移和復(fù)位認(rèn)識(shí)不足，未采取相應(yīng)的安排措施，對小車進(jìn)行

固定，盲目卸裝。

（二）間接原因

1、在安排布置工作時(shí)，雖然已強(qiáng)調(diào)了注意安全，但安全措施不

夠具體，無人監(jiān)督檢查，聯(lián)?；ケ９ぷ鞑坏轿弧０才挪贾冒踩ぷ魅?/p>

存在不細(xì)，不具體。

2、安全管理仍有一些疏漏的地方，雖然有規(guī)章、有制度、有安

排，并配備了安全防護(hù)用品，但督促檢查不夠，職工自我保護(hù)、自我

防范意識(shí)不強(qiáng)，對工作環(huán)境的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。

事故性質(zhì)：違章作業(yè)

責(zé)任劃分及處理

1、昆明涼亭軋鋼廠未嚴(yán)格落實(shí)安全規(guī)章制度，督促檢查不夠，

對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，鑒于其在事故發(fā)生后，積極開展應(yīng)急救援、

善后處理及配合做好相關(guān)調(diào)查工作，官渡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)

相關(guān)規(guī)定，對昆鋼涼亭軋鋼廠進(jìn)行停產(chǎn)整頓和檢查驗(yàn)收并處10萬元

罰款。

2、電氣工程師張勇在檢修龍門吊更換小車電機(jī)進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)

違反高空作業(yè)安全管理規(guī)定，未按規(guī)定系安全帶，對此次事故負(fù)直接

責(zé)任，鑒于其已在此次事故中死亡，不再追究責(zé)任。

3、昆鋼涼亭軋鋼廠廠長王曉松作為該廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，

對本廠安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

按昆明鋼鐵控股有限公司經(jīng)濟(jì)責(zé)任制相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核。

4、其他廠領(lǐng)導(dǎo)也按昆明鋼鐵控股有限公司經(jīng)濟(jì)責(zé)任制相關(guān)規(guī)定

進(jìn)行考核。

5、昆鋼涼亭軋鋼廠安全環(huán)?？?、作業(yè)區(qū)及相關(guān)人員對高空作業(yè)

檢查、督促不到位，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任。安全環(huán)?？瓶崎L、安

全員及其它人員、作業(yè)區(qū)作業(yè)長、安全員、及相關(guān)人員按昆鋼涼亭軋

鋼廠經(jīng)濟(jì)責(zé)任制相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核。

事故整改措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕作

業(yè)現(xiàn)場人的不安全行為。

(1)加強(qiáng)干部、職工《安全生產(chǎn)法》、《云南省安全生產(chǎn)條例》、

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》

等法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)

意識(shí)，增強(qiáng)緊迫感、危機(jī)感和責(zé)任感。警示高懸、警鐘長鳴。

(2)在全廠職工中開展《安全操作規(guī)程》和《崗位職責(zé)》的學(xué)

習(xí)，明確規(guī)定每一位職工，尤其是特種作業(yè)人員，必須對本崗位的應(yīng)

知、應(yīng)會(huì)知識(shí)做到熟練掌握后，方能上崗。

(3)在工作中嚴(yán)格遵守“工作票”制度和“互保聯(lián)保”制度。

強(qiáng)化安全“確認(rèn)制”。

(4)對“三違”行為嚴(yán)肅查處、嚴(yán)格考核。

2、加大投入，對設(shè)備上存在的隱患和缺陷進(jìn)行整改，隱患是安

全生產(chǎn)矛盾問題的集中反映，只有消除隱患，才能防范事故；只有扎

實(shí)抓好隱患排查治理，才有可能推動(dòng)實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)狀況的持續(xù)穩(wěn)定。

做到確保設(shè)備處于安全可控狀態(tài)，杜絕人的不安全行為和物的不安全

狀態(tài)。

3、加強(qiáng)現(xiàn)場管理工作，確保物流暢通，作業(yè)現(xiàn)場整潔有序，杜

絕環(huán)境的不安全因素。

4、發(fā)揮安全環(huán)?？谱鳛榘踩a(chǎn)管理常設(shè)和專職機(jī)構(gòu)的職能，

建立安全管理、安全隱患整改的常效機(jī)制，對安全隱患的整改常抓不

懈，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)，查處一項(xiàng)、整改一項(xiàng)。對發(fā)生的事故按“四不放過”

的原則，嚴(yán)肅處理，事故原因沒有查清楚不放過，事故責(zé)任者沒有受

到處理不放過，群眾沒有受教育不放過，防范措施沒有落實(shí)不放過。

確保生產(chǎn)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。

2重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“1.19”煤氣中毒事故

事故經(jīng)過

2008年1月19日15時(shí)左右，重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四

高爐車間熱風(fēng)爐工朱國華（男、49歲，本工種工齡14年）下了早班,

前往車間綜控室四樓廁所內(nèi)的臨時(shí)浴室，準(zhǔn)備去洗澡，當(dāng)走到廁所門

前就昏倒在地，后經(jīng)煤防站救助送往重鋼總醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，重慶市安監(jiān)局與重慶市總工會(huì)立即趕到事故現(xiàn)場，

并會(huì)同重鋼集團(tuán)安環(huán)辦、重鋼股份公司機(jī)動(dòng)處、監(jiān)察處、工會(huì)和重慶

市公安局鋼城公安分局的人員，依照國家有關(guān)規(guī)定，成立了重慶鋼鐵

股份有限公司“1.19”煤氣中毒事故調(diào)查組，并對事故展開了調(diào)查。

經(jīng)濟(jì)損失：10萬元

事故原因分析：

（-）直接原因

重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐車間在1月19日上午8.30

分左右在檢修2#蒸汽閘閥作業(yè)時(shí)，未采取可靠隔斷措施，當(dāng)蒸汽管

泄壓后，爐頂?shù)拿簹飧Z入蒸汽管網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)蒸汽管道進(jìn)入四高爐車間綜

控室四樓廁所內(nèi)浴室，并向該樓層過道、辦公室、更衣室擴(kuò)散。當(dāng)時(shí)

未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)天下午3時(shí)左右該車間熱風(fēng)爐工朱國華下班后，前往

四樓廁所內(nèi)浴室，準(zhǔn)許備去洗澡時(shí)，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1、首鋼集團(tuán)公司是重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐技術(shù)改

造工程項(xiàng)目的總包單位，在四高爐蒸汽包及蒸汽管網(wǎng)設(shè)計(jì)、施工中存

在嚴(yán)重缺陷。該汽包主要用于高爐檢修及事故工況下的保安蒸汽供

應(yīng)，該汽包與高爐爐喉相連接的蒸汽管道上安裝的切斷裝置是一般截

止閥，該閥不能確保系統(tǒng)在異常工況下可靠隔斷高爐煤氣從爐頂經(jīng)蒸

汽管道反竄入蒸汽包。該蒸汽包與蒸汽管道和高爐爐喉按規(guī)定應(yīng)采用

“軟連接”，而實(shí)際全部是采用的“硬連接”的方式，又未安裝可靠

的隔斷裝置。違反了《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222—86)7.2.1

和7.5.1條的規(guī)定，使該汽包與蒸汽管道構(gòu)成的系統(tǒng)未達(dá)到《生產(chǎn)設(shè)

備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》(GB5083)第5.10.2條的設(shè)計(jì)要求。設(shè)計(jì)施工

單位又未按照《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》第四章的有關(guān)規(guī)定，向

重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠提供相應(yīng)的安全操作檢修說明及注意

事項(xiàng)，埋下重大事故隱患。

2、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐車間從工業(yè)蒸汽包引蒸

汽進(jìn)入綜控樓四樓臨時(shí)廁所內(nèi)作洗澡用蒸汽，違反了重慶鋼鐵(集團(tuán))

公司《煤氣安全管理程序》3.6.3條“供煤氣設(shè)施使用的蒸汽和水必

須與生活用蒸汽和水?dāng)嚅_，嚴(yán)禁使用統(tǒng)一汽源、水源”的規(guī)定；煉鐵

廠四高爐車間所使用的引入蒸汽，采用密閉式管道內(nèi)水汽混合加熱方

式。另外，煉鐵廠四高爐車間由于技改后沒有澡堂，為了方便職工洗

澡，2006年6月在車間辦公樓的廁所內(nèi)修建了臨時(shí)澡堂；但是，在

2007年7月車間新澡堂建好后，未及時(shí)撤除辦公樓廁所內(nèi)的臨時(shí)澡

堂。上述事實(shí)在蒸汽包及蒸汽管網(wǎng)設(shè)計(jì)、施工存在嚴(yán)重缺陷的情況下

進(jìn)一步擴(kuò)大并延伸了已經(jīng)存在的重大事故隱患。

(三)、管理原因

1、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠機(jī)動(dòng)科的動(dòng)力管網(wǎng)專業(yè)管理人

員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該設(shè)備設(shè)計(jì)上的缺陷，對其潛在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足是

導(dǎo)致此次事故的重要管理原因。

2、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠安環(huán)科對非生產(chǎn)區(qū)域的隱患排

查工作不到位，對車間辦公樓內(nèi)的臨時(shí)洗澡堂采用密閉式管道內(nèi)水汽

混合加熱方式存在的事故隱患失察是此次事故的又一管理原因。

事故性質(zhì)

由于煉鐵廠四高爐技術(shù)改造系首鋼集團(tuán)公司設(shè)計(jì)、施工總包，在

設(shè)計(jì)上存在前面所述的嚴(yán)重缺陷；在施工中又未按設(shè)計(jì)要求安裝止回

閥，而是安裝的一般截止閥，埋下重大事故隱患；且又未按規(guī)定對煉

鐵廠進(jìn)行交待。加之煉鐵廠四高爐車間在車間辦公樓的廁所內(nèi)修建了

臨時(shí)澡堂；在2007年7月車間新澡堂建好后，又未及時(shí)撤除；設(shè)備

檢修安全管理不到位，導(dǎo)致煉鐵廠四高爐車間職工朱國華下班后到車

間辦公樓廁所內(nèi)的臨時(shí)洗澡堂去洗澡時(shí)發(fā)生的煤氣中毒責(zé)任事故。

事故責(zé)任分析

1、重慶鋼股份有限公司煉鐵廠四高爐車間違反重慶鋼鐵(集團(tuán))

公司《煤氣安全管理程序》3.6.3條的規(guī)定，在車間辦公樓廁所內(nèi)修

建臨時(shí)澡堂，對使用的引入蒸汽，采用了密閉式管道內(nèi)水汽混合加熱

方式；在2007年7月車間新澡堂建好后，又未及時(shí)撤除辦公樓廁所

內(nèi)的臨時(shí)澡堂；在蒸汽包及蒸汽管網(wǎng)設(shè)計(jì)、施工存在嚴(yán)重缺陷的情況

下進(jìn)一步擴(kuò)大并延伸了已經(jīng)存在的重大事故隱患。1月19日上午8.30

在檢修2#蒸汽閘閥時(shí)，未采取可靠的隔斷安全措施，當(dāng)蒸汽管泄壓

后，爐頂?shù)拿簹飧Z入蒸汽管網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)蒸汽管道進(jìn)入四高爐車間綜控室

四樓廁所內(nèi)浴室，直接導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)此事故的主要責(zé)任。

2、首鋼集團(tuán)公司是重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐技術(shù)改

造工程的設(shè)計(jì)、施工總包單位，在設(shè)計(jì)、施工中違反了《工業(yè)企業(yè)煤

氣安全規(guī)程》(GB6222—86)7..5.1、7.5.1條和《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)

生設(shè)計(jì)總則》(GB5083)第5.10.2條的有關(guān)規(guī)定；違反了《生產(chǎn)設(shè)備

安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》第四章的有關(guān)規(guī)定，未向煉鐵廠提供安全檢修操

作說明及注意事項(xiàng)，埋下了重大事故隱患，應(yīng)對此事故負(fù)次要責(zé)任。

3、煉鐵廠機(jī)動(dòng)科的動(dòng)力管網(wǎng)專業(yè)管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該設(shè)備設(shè)

計(jì)上的缺陷，對其潛在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足；煉鐵廠安環(huán)科對非生產(chǎn)

區(qū)域的安全隱患排查工作不到位，對四高爐車間辦公樓廁所內(nèi)的臨時(shí)

洗澡堂采用密閉式管道內(nèi)水汽混合加熱方式存在的隱患失察，煉鐵廠

機(jī)動(dòng)科、安環(huán)科應(yīng)負(fù)此事故的管理責(zé)任。

事故責(zé)任的處理建議

1、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠在不到一年的時(shí)間內(nèi)發(fā)生第二

件職工工亡事故，根據(jù)國務(wù)院第493號(hào)令《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查

處理?xiàng)l例》第37條的規(guī)定，對重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠處16萬

元的罰款。

2、魯?shù)虏?，重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠廠長、該單位安全生

產(chǎn)第一責(zé)任人，也是四高爐技術(shù)改造工程的負(fù)責(zé)人，對技術(shù)改造設(shè)計(jì)、

施工中存在的隱患負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對設(shè)備檢修安全管理存在的

危險(xiǎn)因素失察，對安全隱患排查不力，未依法履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任,

違反了《安全生產(chǎn)法》第17條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議根據(jù)國務(wù)院第493號(hào)令《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第

38條的規(guī)定，對魯?shù)虏咎幧弦荒昴晔杖?0%的罰款。

2、對此事故的其他責(zé)任人員，建議由重慶鋼鐵股份有限公司按

照《重慶鋼鐵(集團(tuán))公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲辦法》的有關(guān)規(guī)定予以處理。

預(yù)防及整改措施:

1、立即撤除煉鐵廠四高爐車間綜控室四樓臨時(shí)浴室，同時(shí)對全

公司類似的臨時(shí)浴室立即停止使用，且進(jìn)行有效隔斷。

2、機(jī)動(dòng)處督促公司各單位對全公司的煤氣管網(wǎng)進(jìn)行全面的清理，

逐一排查，相關(guān)動(dòng)力管網(wǎng)應(yīng)執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定。煉鐵廠四高爐應(yīng)在現(xiàn)

有供高爐爐頂蒸汽管道上加裝可靠切斷裝置一如盲板閥，確保高爐煤

氣不倒流進(jìn)入蒸汽管網(wǎng)中。

3、嚴(yán)格澡堂的申請、審批程序，嚴(yán)禁未經(jīng)專業(yè)部門批準(zhǔn)確認(rèn)，

擅自違規(guī)搭建臨時(shí)澡堂。

4、嚴(yán)格按照國家及行業(yè)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，重新修訂并

完善煉鐵廠安全管理規(guī)章制度，針對該汽包（或類似可能形成有多種

介質(zhì)流動(dòng)的汽包），制定出該汽包及其蒸汽管道的操作、檢修作業(yè)規(guī)

程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5、繼續(xù)深入開展安全隱患排查治理，建立安全隱患排查治理的

常態(tài)機(jī)制，形成崗位、班組、車間、廠、公司安全隱患排查治理網(wǎng)絡(luò)，

徹底消除事故隱患，從而避免事故發(fā)生。

3唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠“1.30”機(jī)械傷害事故

事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

2008年1月30日7時(shí)30分，唐鋼第二鋼軋廠軋二車間，在二

高線車間平臺(tái)調(diào)度室召開車間調(diào)度會(huì)，副主任榮紹勇在生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上

講了生產(chǎn)和安全的注意事項(xiàng)。會(huì)后安排張桂君等倒運(yùn)備用輻，運(yùn)回車

輻組加工。

7點(diǎn)、45分唐鋼第二鋼軋廠軋二車間車輻組在休息室召開班前會(huì)，

班會(huì)前由副組長張桂君主持，在班前會(huì)布置了當(dāng)天的生產(chǎn)工作，調(diào)調(diào)

要注意安全。上午9時(shí)50分，軋二車間車輻組副組長張桂君帶領(lǐng)趙

之雙、衛(wèi)征到一高線跨運(yùn)送500軋機(jī)備用輻（配對為上下兩件）。張

桂君和趙之雙拴好備用輻，衛(wèi)征指揮天車把備用輻吊到過跨平車上

（整體高度約為2055mm）,張桂君和趙之雙采用人力推車方式用過跨

平車由一高線向二高線跨運(yùn)送500軋機(jī)備用輻（由北向南），當(dāng)過跨

平車行至二高線主軋跨接軌處時(shí)，引起平車振動(dòng)，由于平車上北部東

側(cè)一組備用輻碼放不正，上層備用輻滾落（單只備用輻重量約為2

噸）。砸在正在推車的趙之雙背部，并滾壓在其右臂上，經(jīng)送唐鋼醫(yī)

院搶救無效于當(dāng)日10時(shí)30分左右死亡。

事故原因

1＞直接原因

在用手推平車運(yùn)送待修的軋輻過程中，平車上東北側(cè)碼放的500

軋機(jī)備用輻上、下輻偏斜，碼放不穩(wěn)，由于平車運(yùn)行過程中產(chǎn)生振動(dòng)，

上面的備用輻發(fā)生傾倒，將正在推車的趙之雙砸傷致死，是造成該事

故的直接原因。

2、間接原因

(1)手推平車軌道有接頭且不平，使平車在運(yùn)行過程中產(chǎn)生振

動(dòng)；

(2)工作分配不合理，運(yùn)送備用輻應(yīng)為換輻組負(fù)責(zé)，車輻組對

運(yùn)送備用輻工作不熟悉；

(3)設(shè)備在使用過程中，檢查維護(hù)工作不到位，對手推平車軌

道存在的隱患沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除；

(4)規(guī)章制度、安全規(guī)程不完善；

(5)對職工安全教育不夠，職工安全意識(shí)差，安全技術(shù)素質(zhì)低。

事故責(zé)任劃分及對責(zé)任人的處理意見

1、趙之雙，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間工人，在

倒運(yùn)備用軋輻作業(yè)中，未對備用軋輻的擺放進(jìn)行安全確認(rèn)，對事故的

發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，因本人在事故中已經(jīng)死亡，責(zé)任不再追究。

2、張桂君，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間車輻組副

組長，在組織倒運(yùn)備用軋輻作業(yè)中，末對備用軋輻的擺放進(jìn)行安全確

認(rèn)，沒有進(jìn)行現(xiàn)場的安全檢查，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安

全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行

政記大過處分。

3、榮紹勇，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間副主任兼

備品工段長，對車間安全管理工作不到位，未能及時(shí)組織檢查和排查

手推平車軌道存在的隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安

全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行

政記大過處分。

4、王炳杰，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間主任，對

車間安全管理工作不到位，未能及時(shí)組織檢查和排手推平車軌道存在

的隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法

違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政記過處分。

5、劉連祥，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠高線部安全生產(chǎn)的

副廠長，負(fù)責(zé)高線部安全生產(chǎn)工作，安全管理不夠，安全教育培訓(xùn)不

到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行

為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政警告處分。

6、曹希華，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠副廠長，負(fù)責(zé)安全

生產(chǎn)工作，安全管理不善，安全教育培訓(xùn)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第

十二條規(guī)定，給予行政警告處分。

7、劉健，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠廠長，是該廠的安全

生產(chǎn)第一責(zé)任人，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，寫出書面檢查。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條的規(guī)定，

由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山鋼鐵股份有限公司15萬元的

經(jīng)濟(jì)處罰。

整改要求

1、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制定《平車安全操作規(guī)程》；

2、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制定平車及軌道定期維護(hù)檢

修安全管理制度，保證平車運(yùn)行安全；

3、建議唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制訂平車改造計(jì)劃，限

期將手推平車改為低壓電力拖動(dòng)的電平車;

4、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠加強(qiáng)職工的安全教育培訓(xùn)，

從本質(zhì)上提升職工安全意識(shí)及安全素質(zhì)水平；

5、唐山鋼鐵股份有限公司要深刻汲取事故培訓(xùn)，在全公司立即

開展全面安全生產(chǎn)大檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，杜絕各類生產(chǎn)

安全事故的發(fā)生。

4杭州鋼鐵集團(tuán)公司維檢中心電爐作業(yè)區(qū)“2.8”起重傷害事故

事故經(jīng)過

2008年2月8日，維檢中心電爐作業(yè)區(qū)行車維護(hù)組安排鉗工金X

X、電工嚴(yán)某春節(jié)值班。上午9時(shí)15分左右，金XX、嚴(yán)某準(zhǔn)備一起

到電爐公司1號(hào)雙梁橋式起重機(jī)（以下簡稱“1號(hào)行車”）進(jìn)行主鉤制動(dòng)

器清灰的巡檢作業(yè)。此后，金XX接到電爐公司調(diào)度的電話，要求處

理9號(hào)行車故障。金XX與嚴(yán)某協(xié)商，決定由嚴(yán)負(fù)責(zé)9號(hào)行車故障處理,

金XX負(fù)責(zé)1號(hào)行車巡檢清灰作業(yè)。9時(shí)23分左右，金XX到達(dá)1號(hào)行

車下面，告知正在操作1號(hào)行車的電爐公司運(yùn)轉(zhuǎn)車間行車工葉某，自

己要上行車進(jìn)行巡檢清灰。之后，葉某對行車進(jìn)行了三次操作（用時(shí)

約在5分鐘左右，行車均在2c—4立柱以南區(qū)域運(yùn)行）。9時(shí)28分左右，

行車工進(jìn)行交接班。潘某接葉某的班，葉告知潘1號(hào)行車上面有人員

正在進(jìn)行巡檢作業(yè)。潘某接班后按照作業(yè)需要，操作行車由南向北越

過廠房2c-4立柱進(jìn)行吊裝作業(yè)（在2c-4立柱北側(cè)，約5分鐘左右），

而后將行車由北向南越過廠房2c-4立柱到廠房南面處進(jìn)行作業(yè)。之

后，潘某操作行車多次在2c—4立柱南北往復(fù)運(yùn)行。11時(shí)許，嚴(yán)某回

到班組未見到金XX,在食堂就餐時(shí)碰到金XX同鄉(xiāng)賈某詢問有否見

到金XX,賈某說未見到。嚴(yán)某立即叫賈某到1號(hào)行車上尋找，當(dāng)賈

某上到行車西側(cè)通道2c-4立柱以南處，看到金XX頭朝北、腳朝南、

面朝下趴在通道上，人已經(jīng)沒有反應(yīng)，于是立即向調(diào)度室匯報(bào)，并送

其到醫(yī)院進(jìn)行搶救。金義X終因傷勢過重?fù)尵葻o效于當(dāng)日13時(shí)20分宣

布死亡。

事故原因分析

1、直接原因

(1)維檢中心電爐作業(yè)區(qū)鉗工金XX違反崗位安全操作規(guī)程和

電爐公司《關(guān)于確保進(jìn)入行車等危險(xiǎn)區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全

的通知》等有關(guān)規(guī)定，獨(dú)自一人進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，并在未確認(rèn)安全的情

況下攀爬行車端梁直梯，被由北往南運(yùn)行的240噸行車擠壓過2c—4

立柱。

(2)電爐公司行車工葉某、潘某違反公司通用工種安全操作規(guī)

程(通則)第二項(xiàng)、《行車工安全操作規(guī)程》第14條、電爐公司《關(guān)

于確保進(jìn)入行車等危險(xiǎn)區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通知》、電

爐公司運(yùn)轉(zhuǎn)車間行車工(通用)崗位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序等規(guī)定中“進(jìn)入

危險(xiǎn)區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)必須二人及以上人員結(jié)伴，確認(rèn)周邊

設(shè)備、環(huán)境無異常，確定作業(yè)時(shí)間，落實(shí)斷電、掛牌等安全防范措施，

一人進(jìn)行維護(hù)、清灰，現(xiàn)場須指定一人負(fù)責(zé)觀察、監(jiān)護(hù)作業(yè)人員、環(huán)

境、設(shè)備的安全狀況”等有關(guān)要求，違章許可金XX獨(dú)自一人上行車，

并未采取安全措施，繼續(xù)開動(dòng)行車。

2、間接原因

(1)維檢中心電爐作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)管理工作嚴(yán)重不到位，未能

認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任。員工安全教育不到位；對2007年8月15日頒

布的《關(guān)于確保進(jìn)入行車等危險(xiǎn)區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通

知》未認(rèn)真貫徹傳達(dá)和執(zhí)行；對一人獨(dú)自上行車等危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)的習(xí)

慣性不安全行為沒有加以制止和考核，導(dǎo)致規(guī)章制度和安全作業(yè)規(guī)程

流于形式。

(2)維檢中心對作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)管理未能真正落實(shí)到位。中心

成立后與電爐公司生產(chǎn)作業(yè)過程中的安全管理協(xié)調(diào)、銜接、配合上存

在漏洞；未能及時(shí)建立、健全崗位安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化；對作業(yè)區(qū)現(xiàn)場安

全檢查不夠認(rèn)真、深入、細(xì)致，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)安全管理上的缺

陷和現(xiàn)場習(xí)慣性違章行為，未有效落實(shí)危險(xiǎn)區(qū)域安全管理工作，安全

教育不到位，致使員工安全意識(shí)淡薄。

(3)電爐公司運(yùn)轉(zhuǎn)車間未能嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司《行車工通用工

種安全操作規(guī)程》、行車工崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和《關(guān)于確保進(jìn)入行車等

危險(xiǎn)區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通知》等規(guī)定，導(dǎo)致行車工默

認(rèn)作業(yè)區(qū)維修人員獨(dú)自上行車作業(yè)的習(xí)慣性違章行為長期存在。

(4)電爐公司設(shè)備部未能嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)操作規(guī)程，起重機(jī)每

班應(yīng)有15-20分鐘的清掃和檢查時(shí)間等工作流于形式；對240噸行車的

隱患排查治理不到位，導(dǎo)致行車上下聯(lián)絡(luò)缺乏有效手段，通道照明光

線暗淡，人員上下行車視線不清。

(5)電爐公司安全管理不嚴(yán)，內(nèi)部制度執(zhí)行不到位，“一崗雙

責(zé)”未能認(rèn)真落實(shí)，隱患排查不到位，對維檢中心作業(yè)區(qū)人員進(jìn)入生

產(chǎn)區(qū)域作業(yè)等情況未能及時(shí)掌握，導(dǎo)致安全管理漏洞的產(chǎn)生。

事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故責(zé)任分析及處理決定

1、維檢中心

(1)鑒于電爐作業(yè)區(qū)金X義已在事故中死亡，不予追究。

(2)電爐作業(yè)區(qū)電工嚴(yán)某明知金X義違反規(guī)定獨(dú)自一人上行車

作業(yè)，未進(jìn)行制止，對事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任。建議維檢中心給予

嚴(yán)某行政警告處分。

(3)電爐作業(yè)區(qū)行車維護(hù)組組長李某對員工習(xí)慣性違章等檢查

和管理不到位，導(dǎo)致班組有的員工經(jīng)常習(xí)慣性違章作業(yè)，對事故的發(fā)

生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議維檢中心給予行政警告處分。

(4)電爐作業(yè)區(qū)主任未能認(rèn)真履行和落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)、安全

管理規(guī)章制度及員工安全教育，導(dǎo)致有的員工經(jīng)常習(xí)慣性違章作業(yè)，

對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議維檢中心給予行政記大過處分，

免去其電爐作業(yè)區(qū)主任職務(wù)。

(5)電爐作業(yè)區(qū)副主任作為節(jié)日值班領(lǐng)導(dǎo)，未能加強(qiáng)節(jié)日安全

管理，未按規(guī)定組織開展現(xiàn)場安全檢查，對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理

責(zé)任。建議維檢中心給予行政記過處分。

(6)維檢中心分管安全生產(chǎn)副主任對作業(yè)區(qū)安全管理不嚴(yán)，未

有效督促作業(yè)區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，對現(xiàn)場安全檢查不深入，員工習(xí)

慣性違章行為得不到有效制止，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給

予行政記過處分。

(7)維檢中心主任未能有效督促作業(yè)區(qū)建立健全安全生產(chǎn)制度、

嚴(yán)格安全生產(chǎn)管理考核，未能認(rèn)真落實(shí)安全管理工作體系和崗位作業(yè)

安全標(biāo)準(zhǔn)化工作，未能認(rèn)真督促作業(yè)區(qū)加強(qiáng)員工安全教育，作業(yè)區(qū)

“2.3”事故后未采取及時(shí)有效的安全管理對策，對事故的發(fā)生負(fù)有重

要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

(8)經(jīng)事故原因分析和集團(tuán)公司“2.8”事故調(diào)查組對此次事故

的責(zé)任認(rèn)定為：維檢中心負(fù)55%責(zé)任。根據(jù)集團(tuán)公司〔2008〕6號(hào)、8

號(hào)文和安辦〔2008〕3號(hào)文的規(guī)定，對事故責(zé)任單位維檢中心和事故

責(zé)任單位領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行考核。

2、電爐公司

(1)運(yùn)轉(zhuǎn)車間行車工葉某、潘某違反安全管理規(guī)定，違章許可

作業(yè)區(qū)人員獨(dú)自一人上行車作業(yè)，并在不落實(shí)安全措施的情況下啟動(dòng)

行車，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議電爐公司給予兩人行政記過

處分。

(2)運(yùn)轉(zhuǎn)車間甲班行車組組長陸某對班組員工習(xí)慣性違章作業(yè)

行為制止不力，對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議電爐公司給予

行政警告處分。

(3)運(yùn)轉(zhuǎn)車間主任未能嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度，對行車工習(xí)慣性違

章作業(yè)制止不力，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議電爐公司給予行

政警告處分。

(4)設(shè)備部主任、生產(chǎn)部主任、主管安全副主任對隱患排查治

理工作落實(shí)不到位，對行車工習(xí)慣性違章作業(yè)檢查監(jiān)督不力，對事故

的發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議電爐公司給予通報(bào)批評。

(5)電爐公司副總經(jīng)理(主持工作)對本單位安全管理不嚴(yán)，

執(zhí)行“一崗雙責(zé)”等制度不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，

給予行政警告處分。

(6)經(jīng)事故原因分析和集團(tuán)公司“2.8”事故調(diào)查組討論，對此

次事故的責(zé)任認(rèn)定為：電爐公司負(fù)45%責(zé)任。根據(jù)集團(tuán)公司〔2008〕

6號(hào)、8號(hào)文和安辦〔2008〕3號(hào)文的規(guī)定，對事故責(zé)任單位電爐公司

和事故責(zé)任單位領(lǐng)導(dǎo)班子按集團(tuán)公司2008年經(jīng)濟(jì)責(zé)任制方案及安全

專業(yè)管理考核辦法、責(zé)任者所在單位2008年經(jīng)濟(jì)責(zé)任制方案及安全專

業(yè)管理考核辦法的規(guī)定進(jìn)行考核。

3、主管部門和領(lǐng)導(dǎo)

工亡事故教訓(xùn)十分深刻。集團(tuán)公司對下屬單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)

管理制度監(jiān)管不嚴(yán)，整改不力，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)集團(tuán)

公司〔2008〕8號(hào)文的“安全專業(yè)管理考核辦法”規(guī)定，對相關(guān)責(zé)任

單位和責(zé)任人：安全環(huán)保處、處長以及副職、集團(tuán)公司分管安全生產(chǎn)

的副總經(jīng)理、集團(tuán)公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)委員會(huì)主任以及集團(tuán)公司安

全生產(chǎn)委員會(huì)成員按集團(tuán)公司安全經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核。

整改措施

1、維檢中心和電爐公司領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)高度重視作業(yè)區(qū)安全管理工

作，認(rèn)真對現(xiàn)有體制下的安全進(jìn)行調(diào)研和總結(jié)，全面落實(shí)作業(yè)區(qū)管理

制度，進(jìn)一步強(qiáng)化作業(yè)區(qū)崗位作業(yè)安全程序和作業(yè)行為安全標(biāo)準(zhǔn)化等

工作，并結(jié)合公司職業(yè)健康安全管理體系建設(shè)，建立、健全作業(yè)區(qū)安

全管理長效機(jī)制。

2、維檢中心和電爐公司要結(jié)合國家安監(jiān)總局16號(hào)令《安全生產(chǎn)

事故隱患排查治理暫行規(guī)定》和國質(zhì)檢特[2007]377號(hào)《關(guān)于印發(fā)起

重機(jī)械專項(xiàng)治理攻堅(jiān)戰(zhàn)實(shí)施方案的通知》有關(guān)規(guī)定，精心組織實(shí)施“隱

患治理年”活動(dòng)，并圍繞重點(diǎn)設(shè)備隱患整改和設(shè)備受控，開展隱患治

理攻堅(jiān)，徹底消除設(shè)備安全隱患。不斷提高有關(guān)人員素質(zhì)，消除部分

管理人員法制意識(shí)淡薄、疏于安全管理以及操作人員違章作業(yè)等現(xiàn)象

的發(fā)生。

3、維檢中心和電爐公司要結(jié)合職業(yè)健康安全管理體系創(chuàng)建工作，

及時(shí)收集、整理、修訂安全管理制度，并對制度的執(zhí)行情況和崗位作

業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對各類違章行為給予從嚴(yán)處理。同

時(shí)，組織班組對崗位作業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，全面提高員工的

安全管理執(zhí)行力。

4、維檢中心在5月份要制訂、完善相關(guān)行車維護(hù)保養(yǎng)清灰工作的

安全管理和確認(rèn)制度，嚴(yán)禁在行車運(yùn)行作業(yè)時(shí)上下行車行為的發(fā)生。

5、電爐公司在5月份要組織對上行車端梁方式的整改，增加初煉

爐作業(yè)區(qū)域照明，并對240噸行車人員上下聯(lián)系方式進(jìn)行攻關(guān)，落實(shí)

安全可靠措施。在未落實(shí)整改措施前，維檢人員如需上行車作業(yè)，行

車工必須和維檢人員同時(shí)上行車。

6、維檢中心和電爐公司應(yīng)加強(qiáng)青工安全法制教育，提高青工安

全技能和遵章守紀(jì)的意識(shí)。

7、集團(tuán)公司各相關(guān)單位要認(rèn)真吸取本起事故的教訓(xùn)，做到舉一

反三，共建“互保共管”的安全管理體制，對檢修作業(yè)的安全制度、

確認(rèn)程序、崗位安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充、修訂、完善，并在實(shí)

際操作中加以嚴(yán)格落實(shí)，防止類似事故的再次發(fā)生。

5馬鋼股份公司煤焦化公司“2.15”煤氣爆炸事故

2008年2月15日10時(shí)30分左右，上海五冶檢修分公司馬鋼項(xiàng)

目部在馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠5號(hào)焦?fàn)t地下室進(jìn)行回

路煤氣管道堵盲板作業(yè)過程中，發(fā)生一起煤氣爆炸事故，事故造成1

人死亡、1人重傷、4人輕傷。

人員傷亡情況一覽表

姓名性別年齡工種及級(jí)別傷亡情況

陶慶軍男31消防員死亡

趙澤根男44消防員重傷

蔣林男34煤氣工輕傷

王德保男56設(shè)備點(diǎn)檢員輕傷

朱韻男47測調(diào)作業(yè)長輕傷

劉貴亮男28設(shè)備車間技術(shù)員輕傷

事故發(fā)生后，上海五冶檢修分公司馬鋼項(xiàng)目部和馬鋼股份公司煤

焦化公司及時(shí)將事故情況向市安全監(jiān)管局、市總工會(huì)、市檢察院、市

監(jiān)察局、市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市公安局楚江分局等有關(guān)部門和馬鋼

公司進(jìn)行了報(bào)告。上述部門分別派員勘察了事故現(xiàn)場，并要求事故單

位做好現(xiàn)場救援及事故善后處理工作。根據(jù)市政府指示、由市安全監(jiān)

管局牽頭，成立了由市安全監(jiān)管局、市檢察院、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、

市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市公安局楚江分局和馬鋼公司安全部等有關(guān)單

位組成的事故調(diào)查組，事故調(diào)查組聘請3名專家組成技術(shù)組。經(jīng)調(diào)查

取證、分析和充分討論，完成了事故調(diào)查報(bào)告。

事故單位概況

（一）馬鋼股份公司煤焦化公司

馬鋼股份公司煤焦化公司（原馬鋼焦化廠）始建于1960年6月

6日，現(xiàn)有職工2132人（含2007年竣工投產(chǎn)的新區(qū)，下同），現(xiàn)有

焦?fàn)t8座。2007年生產(chǎn)焦炭374萬噸，外發(fā)焦?fàn)t煤所量約13.7億立

方米，具有30多種煤化工產(chǎn)品，年生產(chǎn)能力20萬噸，系國家大型煤

化工企業(yè)。2005年取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，現(xiàn)已通過國家

質(zhì)量體系、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)體系、職業(yè)健康安全管理體系三項(xiàng)認(rèn)證。公司經(jīng)

理張大力。

（二）上海五冶檢修分公司馬鋼項(xiàng)目部

上海五冶檢修分公司華東分公司是上海五冶冶金建設(shè)有限公司

的下屬企業(yè)，專門從事冶金、煤化工等工業(yè)設(shè)備維修及技術(shù)改造，以

鋼鐵、煤化工工廠為主要服務(wù)對象，以設(shè)備故障預(yù)防、診斷、點(diǎn)檢、

維修及生產(chǎn)協(xié)力，備件修復(fù)、運(yùn)行管理為核心主業(yè)，具有上海市設(shè)備

維修、安全I(xiàn)類A級(jí)資質(zhì)的大型冶金設(shè)備專業(yè)維修企業(yè)。

上海五冶檢修分公司馬鋼項(xiàng)目部是上海五冶檢修分公司華東分

公司下屬項(xiàng)目部，主要承擔(dān)馬鋼股份公司煤焦化公司化工，焦?fàn)t設(shè)備

的協(xié)力保產(chǎn)，現(xiàn)有職工248人，其中管理人員18人。經(jīng)理曹強(qiáng)是上

海五冶檢修分公司馬鋼項(xiàng)目部的主要負(fù)責(zé)人。

事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

為提高焦炭產(chǎn)品質(zhì)量，馬鋼股份公司煤焦化公司計(jì)劃將5#焦?fàn)t

改燒高爐煤氣，摻燒焦?fàn)t煤氣，為此，需要對5#焦?fàn)t煤氣混合器進(jìn)

行清掃作業(yè)。2月14日，馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠將作

業(yè)方案上報(bào)馬鋼股份公司煤焦化公司，方案中第一階段作業(yè)，包括對

5#焦?fàn)t地下室中400mm回爐煤氣到混合器的管道進(jìn)行堵盲板作業(yè)。2

月14日上午，馬鋼股份公司煤焦化公司設(shè)備保障部、設(shè)備分廠、二

煉焦分廠有關(guān)人員在現(xiàn)場對作業(yè)方案進(jìn)行了初步討論；2月14日下

午，由馬鋼股份公司煤焦化公司彭宗勝副經(jīng)理主持專題會(huì)議，馬鋼股

份公司煤焦化公司生產(chǎn)計(jì)劃部、設(shè)備保障部、技術(shù)質(zhì)量部、安全環(huán)保

部、設(shè)備分廠以及二煉焦分廠相關(guān)負(fù)責(zé)人參加，對作業(yè)方案進(jìn)行了審

核確認(rèn)，對安全措施和工藝處理提出了具體要求。當(dāng)日，馬鋼股份公

司煤焦化公司設(shè)備分廠將5#焦?fàn)t地下室中400mm回爐煤氣管道堵盲

板作業(yè)的任務(wù)單下到協(xié)力保產(chǎn)單位上海五冶檢修分公司馬鋼項(xiàng)目部

作業(yè)班組，并告知施工方案和安全措施。

2月15日8時(shí)30分左右，馬鋼股份公司煤焦化公司設(shè)備車間點(diǎn)

檢作業(yè)長蘇平、點(diǎn)檢員王德保和安全員、技術(shù)員帶領(lǐng)上海五冶檢修分

公司馬鋼項(xiàng)目部施工經(jīng)理張捷、安全員趙玉忠、工程部長黃開健、張

榮、作業(yè)班長楊秋林、作業(yè)人員吳道訊、陳東、張根華、唐明全來到

5#焦?fàn)t現(xiàn)場，負(fù)責(zé)作業(yè)指揮的馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠副

廠長吳義嵩向作業(yè)人中交待安全注意事項(xiàng)后，指揮操作人員進(jìn)行了停

止生產(chǎn)、煤氣降壓等操作，并安排了監(jiān)護(hù)人員。操作完畢，確認(rèn)煤氣

壓力降到規(guī)定范圍后，點(diǎn)檢方、操作方、檢修方進(jìn)行了作業(yè)前的三方

確認(rèn)簽字：隨后，吳義嵩帶領(lǐng)上海五冶檢修分公司馬鋼項(xiàng)目部有關(guān)人

員進(jìn)入5#焦?fàn)t她下室，作業(yè)人員佩戴呼吸器開始進(jìn)行巾400mm回爐煤

氣管道堵盲板作業(yè)。唐明全、張根華二人卸下法蘭螺栓，陳東、吳道

訊用千斤頂頂開法蘭，當(dāng)法蘭被頂開一道間隙后，發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)煤氣壓

力過大，吳義嵩叫作業(yè)人員松開千斤頂，閉合法蘭間隙，人員撤離現(xiàn)

場；約20分鐘后，10時(shí)30分左右，吳義嵩同馬鋼股份公司煤焦化

公司設(shè)備車間安全員王振樂、上海五冶檢修分公司馬鋼項(xiàng)目部安全員

趙玉忠及4名作業(yè)人員再次進(jìn)入現(xiàn)場繼續(xù)進(jìn)行作業(yè)，點(diǎn)檢員王德保和

馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠測調(diào)作業(yè)長朱韻在作業(yè)點(diǎn)上方

走廊上配合監(jiān)護(hù)，陳東、吳道