哺乳期用藥協(xié)議書模板?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者，哺乳期婦女）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方處于哺乳期，在接受醫(yī)療服務(wù)過程中可能需要使用藥物，為確保用藥安全，保護(hù)乙方及嬰兒的健康權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、用藥服務(wù)內(nèi)容及藥品情況說明1.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供必要的醫(yī)療診斷及治療服務(wù)，并根據(jù)乙方的病情，為乙方制定合理的用藥方案。2.藥品情況甲方所使用的藥品應(yīng)符合國家藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定，具有質(zhì)量合格證明。甲方將向乙方詳細(xì)說明所使用藥品的名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等信息。具體涉及的藥品如下：[藥品名稱1]，劑型為[劑型1]，規(guī)格為[規(guī)格1]，用于治療[適應(yīng)證1]，用法用量為[具體用法用量1]，禁忌證包括[列舉禁忌證1]，不良反應(yīng)可能有[列舉不良反應(yīng)1]，注意事項(xiàng)為[詳細(xì)注意事項(xiàng)1]。[藥品名稱2]，劑型為[劑型2]，規(guī)格為[規(guī)格2]，用于治療[適應(yīng)證2]，用法用量為[具體用法用量2]，禁忌證包括[列舉禁忌證2]，不良反應(yīng)可能有[列舉不良反應(yīng)2]，注意事項(xiàng)為[詳細(xì)注意事項(xiàng)2]。（如有多種藥品，依次詳細(xì)列舉）二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、用藥史、過敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和合理用藥。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，有權(quán)決定是否使用某種藥物以及調(diào)整用藥方案，但應(yīng)充分考慮乙方處于哺乳期的特殊情況。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定科學(xué)合理的用藥方案，確保用藥安全、有效、合理。向乙方詳細(xì)說明所使用藥品的相關(guān)信息，包括但不限于藥品名稱、用途、用法、用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，確保乙方充分知情。在用藥過程中，密切觀察乙方的用藥反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施進(jìn)行處理，并告知乙方。對乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解所使用藥品的詳細(xì)信息，包括藥品名稱、用途、用法、用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。有權(quán)對甲方制定的用藥方案提出疑問或建議，并要求甲方給予解釋和說明。在用藥過程中，如出現(xiàn)不適或疑問，有權(quán)隨時(shí)向甲方咨詢。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供自己的病情、用藥史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格按照甲方制定的用藥方案用藥，不得自行增減藥量或停藥。如因特殊情況需要調(diào)整用藥，應(yīng)事先告知甲方并取得同意。按照甲方的要求定期復(fù)診，以便甲方及時(shí)了解用藥效果及身體狀況，并根據(jù)情況調(diào)整用藥方案。注意觀察自己及嬰兒的身體狀況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)告知甲方。三、用藥風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方明確告知乙方，由于乙方處于哺乳期，使用藥物可能會通過乳汁傳遞給嬰兒，對嬰兒的健康產(chǎn)生潛在影響。盡管甲方會謹(jǐn)慎選擇藥物并告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但仍不能完全排除風(fēng)險(xiǎn)的存在。2.甲方詳細(xì)向乙方說明所使用藥品可能對嬰兒產(chǎn)生的具體影響，包括但不限于影響嬰兒的生長發(fā)育、導(dǎo)致不良反應(yīng)等。例如，[具體藥品名稱]可能會引起嬰兒出現(xiàn)[列舉可能的不良反應(yīng)]，在用藥期間需要密切關(guān)注嬰兒的反應(yīng)。3.乙方在充分了解用藥風(fēng)險(xiǎn)后，有權(quán)自主決定是否接受用藥治療。如乙方?jīng)Q定接受治療，視為其自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的用藥風(fēng)險(xiǎn)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)制定用藥方案，導(dǎo)致乙方或嬰兒出現(xiàn)損害后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金等間接損失。若甲方未向乙方詳細(xì)說明所使用藥品的相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方因不知情而遭受損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并消除不良影響。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方提供病情、用藥史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或用藥不當(dāng)，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的損害后果。若乙方未按照甲方制定的用藥方案用藥，自行增減藥量或停藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。若乙方未按照甲方要求定期復(fù)診，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理用藥過程中的問題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方哺乳期結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________