學(xué)生成長檔案啟智（5）班-11-1鄂爾多斯市特殊教育學(xué)校-11-1鄂爾多斯市特殊教育學(xué)校一、基礎(chǔ)資料兒童姓名性別民族出生日期身份證號學(xué)號血型殘疾證號□有□無障礙類別障礙等級家庭住址郵政編碼二、健康資料生產(chǎn)史＊出生時父親年紀(jì),母親年紀(jì)歲。＊母親懷孕時是否患病:□否□是（病名:）＊母親懷孕時是否服藥:□否□是（藥名:）＊出生時:□順產(chǎn)□難產(chǎn)□早產(chǎn)天□遲產(chǎn)天。＊出生方法:□自然□產(chǎn)鉗□吸引器□剖腹□其它。＊出生時健康情況:□良好□不良（情況:）。＊其它?？赡苷系K原因※可多選:□遺傳□黃疸□母親懷孕患病□母親懷孕服藥□缺氧□發(fā)高燒□意外傷害□不明原因□其它伴隨癥狀□無※可多選:□智障□視障□聽障□語障□多動癥□唐氏癥□精神異?！踝蚤]癥□肢障□情障□氣喘□癲癇□腦性麻痹□先天性心臟病□過敏（□食物□藥品□其它）□其它生理狀況視覺情況□正常（以下免填）□視覺障礙（□輕度□中度□重度）＊障礙程度（矯正后視力）:左眼右眼輕度:□□中度:□□重度:□□極重度:□□全盲:□□＊障礙原因:□角膜疾病□網(wǎng)膜疾?。ㄇ獠徽?、高血壓等）□結(jié)膜炎□白內(nèi)障（先天性、外傷性）□視神經(jīng)疾病□外傷性眼疾□白化癥□眼球震蕩□斜視□青光眼□其它聽覺情況□正常（以下免填）□聽覺障礙（□輕度□中度□重度）＊障礙程度（矯正后聽力）

左耳右耳輕度:□□中度:□□重度:□□全聾:□□＊障礙類型:□傳音性障礙□感音性障礙□混合性障礙□家族性聾□其它＊障礙原因:□外傷□中耳炎□遺傳□缺氧□早產(chǎn)□藥品□病毒感染（腮腺炎等）□細(xì)菌感染（腦膜炎）□溶血癥□其它＊助聽器配用情況:□未配用□配用合適□需重配用□無法配用□其它肢體情況□正常（以下免填）□肢體障礙（□輕度□中度□重度）＊障礙程度:□能自行走動□靠輔助器具□需坐輪椅□無法完全行動＊障礙類型:□右上肢□有下肢□左上肢□左下肢□軀干□其它＊障礙原因:□截肢□肌無力□小兒麻痹□腦性麻痹□脊椎損傷□腦部損傷□骨關(guān)節(jié)疾病□其它□先天性畸形神經(jīng)精神情況＊腦傷:□無□有＊活動過多:□無□有＊情緒障礙:□無□有

＊瘨癇:□無□有＊服用藥品:□無□有（藥品名稱:）通常病史三、生態(tài)環(huán)境調(diào)查（一）家庭生活環(huán)境調(diào)查表家庭關(guān)鍵組員稱謂姓名出生日期教育程度職業(yè)是殘疾人備注父母家庭生態(tài)父母關(guān)系□同住□分居□離婚□父離家□母離家□其它家人關(guān)系□親密□友好□通?！醪挥押谩趵淠?jīng)濟(jì)狀況□富?！跣】怠跻话恪踟毨А踟?fù)債關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)起源□祖父□祖母□父親□母親□其它關(guān)鍵照料者□祖父□祖母□父親□母親□其它關(guān)鍵照料者管教方法□民主□權(quán)威□放任□溺愛□其它與家人溝通方法□一般話□家鄉(xiāng)話□其它居住環(huán)境□住宅區(qū)□商業(yè)區(qū)□工業(yè)區(qū)□農(nóng)村□其它最喜愛家人□祖父□祖母□父親□母親□哥哥□弟弟□姐姐□妹妹□其它會做家事□澆花□掃地□疊被子□擦桌子□倒垃圾□收拾玩具□洗碗□拖地□整理自己房間□其它喜愛增強(qiáng)物□貼紙□打球□聽音樂□看電視□自由活動□食物□其它關(guān)鍵休閑活動□看書□下棋□畫畫□聽音樂□看電視□養(yǎng)寵物□歌唱□種植□運(yùn)動□其它家人與個案互動情形家人對孩子期望對學(xué)校教育期望最困擾家人問題及處理方法其它事項(xiàng)（二）學(xué)校生活環(huán)境調(diào)查表最喜愛同學(xué)最不喜愛同學(xué)最聽誰話和師長關(guān)系□親密□友好□依靠□一般□冷漠□擔(dān)心和同學(xué)關(guān)系□親密□友好□依靠□一般□冷漠□擔(dān)心最喜愛活動□唱歌□跳舞□打球□溜冰□畫畫□剪貼□看書□玩拼圖□看電視□聽音樂□玩游戲□寫作業(yè)□玩電腦□玩撲克□戶外教學(xué)□其它最不喜愛活動□唱歌□跳舞□打球□溜冰□畫畫□剪貼□看書□玩拼圖□看電視□聽音樂□玩游戲□寫作業(yè)□玩電腦□玩撲克□戶外教學(xué)□其它學(xué)習(xí)動機(jī)□主動□被動□低落□有選擇性增強(qiáng)物運(yùn)動□打球□跑步□騎自行車□其它玩玩具□積木□拼圖□撲克□玩偶□跳棋□球□其它食物□糖果□餅干□飲料□巧克力□其她社會性增強(qiáng)□擁抱□握手□拍肩□其它□畫畫□看電視□聽音樂□唱歌□看書□自由活動最喜愛去場所□操場□圖書館□廁所□體育館□食堂□功效教室（家政室、多感官教室等）□其它上下學(xué)方法□坐公交車□家長接送□自行走路上學(xué)□騎自行車□住校其它事項(xiàng)（三）小區(qū)生活環(huán)境調(diào)查表小區(qū)環(huán)境□住宅區(qū)□商業(yè)區(qū)□工業(yè)區(qū)□農(nóng)村□其它常往來鄰居常往來親友和鄰居相處□友好□一般□通?！趵淠醪荒馈跗渌陀H友相處□友好□一般□通常□冷漠□不睦□其它放學(xué)后常做活動□住校集體活動□直接回家□同伴家玩(回家時間:_______)□四處游玩（常去場所:回家時間:）常去商家□書店□小吃店□快餐店□水果店□商店和超市□面包店□服裝店□其它常去休閑活動場所□公園□動物園□博物館□圖書館□百貨商場□親友家□電影院□綜合市場□游樂中心□其它常做休閑活動□看電視□打球□玩游戲□看電影□散步□騎腳踏車□看書□逛街□造訪親友□溜冰□其它最喜歡去場所□公園□動物園□博物館□圖書館□百貨商場□快餐店□電影院□親友家□游樂中心□綜合市場□商店和超市□其它不喜歡去場所□公園□動物園□博物館□圖書館□百貨企業(yè)□快餐店□電影院□親友家□游樂中心□超級市場□商店或超市□其它其它事項(xiàng)四、現(xiàn)況能力描述感官功效/健康情況＊感官功效:肢體情況:□正?！醍惓Ｒ曈X情況:□正?！醍惓Ｂ犛X情況:□正?！醍惓＃】登闆r:□不常生病□常生病□能保持潔凈□能自我保護(hù)□能表示身體不適□能保持正當(dāng)兩性互動＊其它特殊病史:知覺動作能力＊使用交通工具:□能騎腳踏車□能搭公交車□能搭出租車□能搭火車□完全無法使用＊獨(dú)立行動方面:□完全獨(dú)立行走□需用拐杖□需用輪椅□需借助其它輔具□完全無法獨(dú)立行走＊精細(xì)動作方面:□能用手指撿起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪貼□能穿插拔□能擊準(zhǔn)□手眼協(xié)調(diào)不佳,需幫助＊其它觀察紀(jì)錄:無法自行串珠、書寫等生活自理能力＊整體表現(xiàn):□獨(dú)立完成□部分幫助□完全幫助盥洗方面:□獨(dú)立完成□需幫助:□洗手□洗臉□刷牙□洗澡如廁方面:□獨(dú)立完成□需幫助:□小便□大便□擦拭□換洗進(jìn)食方面:□獨(dú)立完成□需幫助:□清潔□盛飯□喂食□收拾餐具衣著方面:□獨(dú)立完成□需幫助:□穿衣□脫衣□穿褲□脫褲□穿襪□脫襪□穿鞋□脫鞋＊其它觀察紀(jì)錄:溝通能力＊常見溝通方法:□口語（□一般話□方言□民族語言□其她）□非口語（□手語□讀唇□手勢□溝通板□書寫□畫畫□其她）□無任何溝通能力＊接收:□能了解大多數(shù)指令□能了解簡單指令□能了解最基礎(chǔ)指令□無法了解任何指令＊表示:□能正確表示需求□無法清楚表示需求＊具體描述:□表情豐富□肢體豐富□能進(jìn)行對答□說話流暢,能清楚述事□口齒不清□聲調(diào)混淆□詞匯貧乏□畏懼與人溝通□以不妥動作表示需求□以哭鬧表示需求□聽覺接收有困難＊其它觀察紀(jì)錄:會拉著其它人手表示需求,無法溝通或需求不能得到滿足,則以哭鬧表示。社會適應(yīng)情緒、人際、行為□情緒穩(wěn)定□專注□平靜□活潑熱情□挫折容忍度高□□情緒較不穩(wěn)定□緘默□固執(zhí)□沖動□易怒□內(nèi)向□畏縮□哭鬧□尖叫□□人際關(guān)系良好□熱心助人□具領(lǐng)導(dǎo)能力□合群□□人際關(guān)系不佳□常被排斥□依靠心重□缺乏互動能力□出口成臟□不合群□常與人爭吵□□不良行為□無不良行為:□攻擊行為□自傷行為□過動行為□怪異行為□刻板行為□口語反常行為□心理困擾行為＊其它觀察紀(jì)錄:常沉醉在一個世界里,對熟人會有拉手、摸臉等行為。認(rèn)知/學(xué)業(yè)能力＊整體學(xué)習(xí)表現(xiàn):□良好□一般□不佳閱讀能力:□無法閱讀□閱讀遲緩□注音認(rèn)讀困難□漢字認(rèn)讀困難□跳行跳字□閱讀流暢□其它認(rèn)知/學(xué)業(yè)能力了解能力:□閱讀了解困難□語言了解困難□思索應(yīng)用困難□類化困難□推理困難□其它書寫表示:□字形顛倒□謄錄困難□筆劃缺漏□造詞困難□造句困難□其它算術(shù)能力:□運(yùn)算困難□推理力差□文字了解能力差□基礎(chǔ)四則運(yùn)算差＊其它觀察紀(jì)錄:學(xué)習(xí)行為特征□活潑□專注□馬虎□被動□