壓力性損傷診療和護(hù)理規(guī)范及處理流程EZ-QW-HL-2024-3-1/41.1本制度規(guī)定了壓力性損傷預(yù)防管理制度的內(nèi)容和要求。1.2本制度適用于中心下屬各醫(yī)院護(hù)理單元。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本規(guī)則的引用而成為本規(guī)則的條款?！墩憬∽o(hù)理管理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》《壓瘡護(hù)理學(xué)》3.1醫(yī)院獲得性壓力性損傷：又稱院內(nèi)壓力性損傷，是指入院評(píng)估時(shí)沒有壓力性損傷而在住院期間發(fā)生壓力性損傷，以及入院前已存在壓力性損傷住院期間又發(fā)生新的壓力性損傷。3.2帶入壓力性損傷：是指患者入院前已有壓力性損傷發(fā)生，多見于慢性病或危重病患者。3.3可免壓力性損傷：是指患者發(fā)生了壓力性損傷，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未做到以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上措施：評(píng)估患者的健康問題和壓力性損傷危險(xiǎn)因素；制定和實(shí)施與患者需求、目標(biāo)和已被確認(rèn)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)相一致的措施；監(jiān)測和評(píng)價(jià)措施的效果和影響；必要時(shí)修正了恰當(dāng)?shù)拇胧?.4難免壓力性損傷：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使采取了以下所有措施，但患者還是發(fā)生了壓力性損傷：評(píng)估了患者的健康問題和壓力性損傷危險(xiǎn)因素；制定和實(shí)施了與患者需求、目標(biāo)和已被確認(rèn)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)相一致的措施；監(jiān)測和評(píng)價(jià)措施的效果和影響；必要時(shí)修正了恰當(dāng)?shù)拇胧?壓力性損傷好發(fā)部位（1）仰臥位：枕骨處、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。（2）側(cè)臥位：耳部、肩峰、髂嵴、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。（3）俯臥位：面頰部、肩部、乳房、男性生殖器、膝部、腳趾。（4）坐位：坐骨結(jié)節(jié)。（5）醫(yī)療設(shè)備受壓部位：例如石膏固定、牽引、留置管道、面罩、袖帶、氧飽和度指套、彈力襪等。5壓力性損傷分期2016年，美國國家壓力性損傷咨詢委員會(huì)在最新的壓力性損傷分期系統(tǒng)中，將壓力性損傷分為6期：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷期。附加的壓力性損傷定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。6壓力性損傷治療原則6.1創(chuàng)面局部處理（1）改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓（2）選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）6.2全身支持治療（1）潛在性疾病的治療（2）營養(yǎng)的補(bǔ)充（3）抗感染措施6.3外科手術(shù)治療（1）手術(shù)清創(chuàng)（2）手術(shù)植皮或者皮瓣（3）負(fù)壓治療7壓力性損傷護(hù)理規(guī)范7.1根據(jù)壓力性損傷分期，實(shí)施不同的護(hù)理措施，具體見下表：壓力性損傷分期臨床特征具體描述局部傷口處理性損傷無蒼白變化的紅斑完整的皮膚，局部出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，常發(fā)生在骨隆突處。深色皮膚可能看不見皮膚發(fā)紅的情況，但局部的皮膚顏色可能和周圍的皮膚不同。該部位可能有疼痛、變硬、柔軟、潮濕或與周圍的組織相比較熱或冷。1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：（1）此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，局部可以不用任何敷料，加強(qiáng)翻身、局部減壓，即可阻止壓力性損傷的發(fā)展。（2）減小局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或水膠體敷料或賽膚潤，觀察局部皮膚顏色的變化。性損傷部分真皮層的缺失表皮及部分真皮組織的缺失，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，也表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。具體表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，無腐肉或瘀傷。這個(gè)階段應(yīng)該與皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別。青腫表示懷疑深層組織損傷。1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：（1）小水皰(直徑小于5mm)處理方法：未破的小水皰應(yīng)減少和避免摩擦，防止破裂感染，粘貼透明薄膜敷料或水膠體敷料，約5～7天水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰(直徑大于5mm)處理方法使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷料的外層，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液，最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。（3）淺層潰瘍2期壓力性損傷創(chuàng)面通常是表皮破潰，出現(xiàn)紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用水膠體敷料或高吸收的敷料如泡沫敷料，換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。性損傷全皮層缺損失去全層皮膚組織，傷口可見皮下脂肪組織，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露?？赡艽嬖诟?，但不影響組織損傷深度的判斷，可能存在潛行和瘺道。第3期壓力性損傷的深度隨解剖位置的不同而變化，鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此第3期潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第3期壓力性損傷可能非常深。1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：3期、4期壓力性損傷的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，可能首先要進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評(píng)估患者的全身和局部情況后，采取合適的清創(chuàng)方法。清創(chuàng)后3期和4期壓力性損傷傷口可表現(xiàn)為有黃色腐肉或壞死組織覆蓋的黃色傷口，也可能是紅色傷口或感染的傷口，需根據(jù)不同的情況給予不同的處理，對(duì)于面積大、深的壓力性損傷必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。（1）黃色傷口的處理：傷口有黃色腐肉，滲液多，可使用高吸收的敷料如藻酸鹽、美鹽等敷料，根據(jù)滲液情況1～2天換藥。性損傷所有組織缺損全皮層缺失，并包括暴露骨、肌腱和肌肉?？赡軙?huì)呈現(xiàn)腐肉或焦痂。通常有潛行和竇道出現(xiàn)。第4期壓力性損傷的深度因解枕部和踝部沒有（脂肪）皮下組織，這些潰瘍可以是淺表的。第4期壓力性損傷可以延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或結(jié)締組織可能形成骨髓炎。往往可見或觸及骨骼和肌腱。維持合適的濕潤傷口床，促進(jìn)肉芽的生長。當(dāng)傷口面積大，滲液較多時(shí)可使用藻酸鹽敷、AQUCEL敷料、膠原蛋白敷料等填充傷口，用紗布或封閉敷料覆蓋，妥善固定，根據(jù)滲液每天或2～3天換藥；也可根據(jù)情況使用負(fù)壓傷口治療。（3）傷口合并感染的處理：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，此期傷口處理的重點(diǎn)是清創(chuàng)、控制感染。全身或局部使用抗生素前先行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，使用抗菌敷料如銀離子敷料填塞或覆蓋傷口，根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況決定換藥次數(shù)。不可分期壓力性損傷全層皮膚或組織缺失-深度未知失去全層皮膚組織，但潰瘍的底部被傷口床的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有去除足夠的腐痂或痂皮，暴露傷口床的基底，才能確定真正的深度和分期，可能是一個(gè)3期或4期的壓力性損傷。1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：傷口表面被壞死組織、腐肉、硬痂覆蓋，壞死組織的存在影響傷口評(píng)估、促進(jìn)細(xì)菌的生長、產(chǎn)生臭味、影響傷口的愈合，因此通常需徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染。臨床上需根據(jù)患者與家屬的意愿、患者的全身情況、傷口的狀況來決定是否需要進(jìn)一步的治療，然后選擇合適的清創(chuàng)方法。清創(chuàng)后根據(jù)傷口的狀況選擇合適的敷料，可借鑒3期和4期壓力性損傷的傷口處理方法。深層組織損傷深層組織損傷-深度未知潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色，或呈現(xiàn)充血的水皰。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、柔軟、潮濕或與鄰1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：懷疑深層組織受損的壓力性損傷病變發(fā)展快速，及時(shí)給予合適的護(hù)理，傷口也通常很快惡化。因此對(duì)此期的傷口反對(duì)劇烈和快速的清創(chuàng)，建議使用無粘性的、無創(chuàng)傷的敷料如硅膠泡沫敷料、無黏邊泡沫類的敷料，提供一個(gè)安全、溫和的環(huán)境，需仔細(xì)觀察傷口，近組織相比較熱或較冷。深膚色患者，深部組織損傷可能難以發(fā)現(xiàn)。損傷的演變可能由一個(gè)暗黑色創(chuàng)傷上的小水泡開始，這個(gè)創(chuàng)傷部位可能進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時(shí)即使輔以最適合的治療，損傷處也可能迅速發(fā)展，暴露皮下組織。觀察有無傷口的惡化如：紅腫、氣味、疼痛、發(fā)熱等，必要時(shí)給予清創(chuàng)等處理。7.2在處理傷口之前必須進(jìn)行傷口局部評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括傷口所在的位置、壓力性損傷分期、組織類型、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口床、傷口邊緣及周圍皮膚狀況，傷口有無感染、疼痛，傷口滲液及滲液的顏色、性質(zhì)、量等情況并記錄。7.3評(píng)估周期對(duì)壓力性損傷進(jìn)行全面的初始評(píng)估后，至少每周一次重新評(píng)估并記錄傷口的狀況，每次更換敷料時(shí)注意觀察壓力性損傷的情況，如有無好轉(zhuǎn)、惡化、感染等。8壓力性損傷報(bào)告和整改（可根據(jù)各院區(qū)具體情況調(diào)整職責(zé)和各類表單）8.1帶入壓力性損傷：管床護(hù)士需在班內(nèi)完成患者帶入壓力性損傷（包括部位、面積、分期等）評(píng)估，記錄完成后患者信息和壓力性損傷情況自動(dòng)從護(hù)理書寫系統(tǒng)的入院評(píng)估中提取并匯總到護(hù)理專業(yè)小組平臺(tái)。8.2院內(nèi)壓力性損傷報(bào)告：患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷，發(fā)現(xiàn)者應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長/首席護(hù)士，4小時(shí)內(nèi)通過護(hù)士站--護(hù)理專業(yè)小組管理平臺(tái)填寫《院內(nèi)壓力性損傷申報(bào)表》，壓力性損傷管理小組接到申報(bào)后，由2名成員進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估審核（24小時(shí)內(nèi)，雙休日、節(jié)假日順延并將認(rèn)定結(jié)果記錄在申報(bào)單上。壓力性損傷管理小組對(duì)院內(nèi)壓力性損傷護(hù)理措施落實(shí)情況和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行跟蹤。認(rèn)定為可免壓力性損傷的事件，科室需通過AERS系統(tǒng)上報(bào)強(qiáng)制不良事件。8.3院內(nèi)壓力性損傷整改：發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷（包括可免和難免壓力性損傷護(hù)士長需及時(shí)組織科內(nèi)討論，對(duì)壓力性損傷案例有記錄、原因分析和持續(xù)改進(jìn)措施。9壓力性損傷認(rèn)定和監(jiān)控（可根據(jù)各院區(qū)具體情況調(diào)整職責(zé)和各類表單）9.1帶入壓力性損傷：患者信息和壓力性損傷情況（包括部位、面積、分期）自動(dòng)從護(hù)理書寫系統(tǒng)的入院評(píng)估中提取并匯總到護(hù)理專業(yè)小組平臺(tái)。壓力性損傷管理小組負(fù)責(zé)收集資料并現(xiàn)場確認(rèn)是否屬于帶入壓力性損傷。9.2院內(nèi)壓力性損傷：由2名壓力性損傷管理小組成員24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估審核，并將認(rèn)定結(jié)果（可免壓力性損傷、難免壓力性損傷）記錄在申報(bào)單上。難免壓力性損傷認(rèn)定要求符合以下條件:患者BradenScale評(píng)分≤12分，所有預(yù)防措施（包括評(píng)估、根據(jù)病情