神經(jīng)外科共識：概述與發(fā)展神經(jīng)外科學(xué)科發(fā)展迅速重癥管理成為提高治療效果關(guān)鍵環(huán)節(jié)專家共識指導(dǎo)臨床決策神經(jīng)外科重癥管理的重要性降低死亡率規(guī)范化治療使病死率降低15-30%改善預(yù)后有效管理減少神經(jīng)功能損傷縮短住院時間專業(yè)化管理減少并發(fā)癥發(fā)生中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2020版）簡介制定主體中國神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)協(xié)作組發(fā)布時間2020年9月覆蓋范圍診斷、評估、治療、預(yù)后判斷專家共識的制定過程文獻檢索系統(tǒng)性回顧國內(nèi)外相關(guān)研究專家討論全國36位神經(jīng)外科專家參與意見征集三輪德爾菲法達成共識終稿發(fā)布分級推薦意見形成神經(jīng)外科重癥單元的定義專業(yè)化治療單元針對神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者人員配置神經(jīng)外科醫(yī)師與重癥醫(yī)學(xué)專家協(xié)作裝備標準特殊監(jiān)測設(shè)備與救治工具配備管理模式閉環(huán)式多學(xué)科協(xié)作管理神經(jīng)外科重癥單元的收治對象顱腦損傷嚴重創(chuàng)傷，GCS≤8分術(shù)后監(jiān)護復(fù)雜顱內(nèi)手術(shù)后需密切觀察血管事件蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血感染性疾病腦膜炎，腦膿腫神經(jīng)外科重癥患者的評估初始評估入科24小時內(nèi)完成全面檢查動態(tài)監(jiān)測關(guān)鍵生理指標持續(xù)記錄功能評估神經(jīng)系統(tǒng)功能定期評定風(fēng)險預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險及預(yù)后評估格拉斯哥昏迷評分（GCS）的應(yīng)用項目評分內(nèi)容分值范圍睜眼反應(yīng)自主睜眼至無反應(yīng)4-1分語言反應(yīng)定向至無反應(yīng)5-1分運動反應(yīng)遵囑至無反應(yīng)6-1分總分輕、中、重度昏迷15-3分重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)評估主觀整體評估SGA量表評分人體測量體重變化、BMI計算生化指標白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002量表應(yīng)用肌肉質(zhì)量評估方法皮褶厚度測量三頭肌、肱二頭肌皮褶厚度影像學(xué)方法CT測定第三腰椎水平肌肉橫截面積生物電阻抗分析BIA測定肌肉總量握力測定反映整體肌肉功能狀態(tài)間接測熱法在能量消耗評估中的應(yīng)用測定原理通過氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量計算適用人群危重癥患者，尤其是營養(yǎng)不良高風(fēng)險者測定頻率每周至少一次，病情變化時復(fù)測結(jié)果應(yīng)用指導(dǎo)制定個體化能量供給方案神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療目標5-7天數(shù)起始營養(yǎng)支持后達目標量25-30kcal/kg/d急性期能量供給目標1.2-2.0g/kg/d蛋白質(zhì)供給目標≥60%比例非蛋白質(zhì)能量中碳水化合物占比能量目標的設(shè)定原則評估基礎(chǔ)能量需求通過公式或測熱法計算REE考慮應(yīng)激因素根據(jù)創(chuàng)傷嚴重程度調(diào)整調(diào)整疾病影響特定疾病狀態(tài)下能量需求變化動態(tài)調(diào)整根據(jù)康復(fù)進程持續(xù)優(yōu)化蛋白質(zhì)需求量的確定輕度應(yīng)激1.0-1.2g/kg/d2中度應(yīng)激1.2-1.5g/kg/d3重度應(yīng)激1.5-2.0g/kg/d4特殊情況腎功能不全時需調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)vs腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式維持腸道屏障功能降低感染風(fēng)險成本較低腸外營養(yǎng)適用于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥可迅速達到營養(yǎng)目標導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險高代謝并發(fā)癥多見聯(lián)合使用腸內(nèi)營養(yǎng)不足時補充轉(zhuǎn)換期間過渡使用特殊營養(yǎng)素補充早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施24-48小時內(nèi)開始血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動遞增方案從10-20ml/h起始，每12小時遞增耐受性評估監(jiān)測胃殘余量，腹脹，排便情況目標達成5-7天內(nèi)達到目標量免疫調(diào)節(jié)配方的應(yīng)用關(guān)鍵免疫營養(yǎng)素在特定患者中顯示預(yù)后改善膿毒癥患者可考慮使用富含ω-3脂肪酸配方顱內(nèi)壓監(jiān)測與管理警戒值持續(xù)>20mmHg需干預(yù)波形分析A波提示腦順應(yīng)性嚴重下降管理目標維持ICP<20mmHg，CPP60-70mmHg監(jiān)測持續(xù)時間至少持續(xù)72小時或腦水腫高峰期后有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應(yīng)癥重型顱腦創(chuàng)傷蛛網(wǎng)膜下腔出血大面積腦梗死高危腦腫瘤術(shù)后腦出血其他顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法選擇腦室引流系統(tǒng)金標準可同時監(jiān)測和治療并發(fā)癥風(fēng)險：出血，感染腦實質(zhì)探頭操作簡便腦室塌陷時可用不能引流腦脊液硬膜下/外探頭創(chuàng)傷最小準確性較低適用于特定人群顱內(nèi)壓升高的治療策略一線治療頭部抬高30°，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，滲透治療二線治療腦脊液引流，亞低溫，短效巴比妥類三線治療去骨瓣減壓術(shù)，昏迷療法腦灌注壓的維持目標值CPP維持在60-70mmHg1過低風(fēng)險腦缺血，繼發(fā)性損傷2過高風(fēng)險加重腦水腫，顱內(nèi)壓升高3個體化原則根據(jù)自動調(diào)節(jié)狀態(tài)調(diào)整4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略鎮(zhèn)靜深度適用情況推薦藥物輕度鎮(zhèn)靜神經(jīng)系統(tǒng)評估需要丙泊酚，右美托咪定中度鎮(zhèn)靜輔助通氣，減少應(yīng)激咪達唑侖，丙泊酚深度鎮(zhèn)靜頑固性顱高壓巴比妥類藥物鎮(zhèn)痛方案各級鎮(zhèn)靜均需芬太尼，舒芬太尼神經(jīng)外科重癥患者的呼吸管理氧合目標SpO?>92%，PaO?>60mmHg通氣目標PaCO?35-45mmHg，避免低碳酸血癥氣道保護GCS≤8分患者考慮氣管插管評估脫機每日喚醒評估，符合條件盡早脫機機械通氣的適應(yīng)癥神經(jīng)功能障礙意識水平下降（GCS≤8分）自主呼吸不足咳嗽反射減弱或消失呼吸功能不全氧合指數(shù)<200mmHg呼吸頻率>35次/分嚴重酸中毒（pH<7.25）特殊情況顱內(nèi)壓控制需要術(shù)前預(yù)防性插管運輸期間氣道保護防治呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施床頭抬高30-45°，定時翻身口腔護理使用氯己定溶液，每4-6小時一次管路管理閉式吸痰，減少誤吸風(fēng)險盡早撤機每日評估撤機可能性神經(jīng)外科重癥患者的血糖管理血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)避免血糖波動和低血糖事件血糖監(jiān)測頻率與方法1初始監(jiān)測入科后立即測定血糖基線值2常規(guī)監(jiān)測穩(wěn)定患者每4-6小時監(jiān)測一次3強化監(jiān)測使用胰島素泵時每1-2小時監(jiān)測4特殊情況營養(yǎng)支持調(diào)整后加密監(jiān)測血糖控制目標下限(mmol/L)上限(mmol/L)神經(jīng)外科重癥患者的電解質(zhì)管理鈉離子目標:135-145mmol/L常見問題:低鈉血癥，尿崩癥鉀離子目標:3.5-5.0mmol/L注意:腦組織缺血時易波動鈣離子目標:離子鈣1.1-1.3mmol/L影響:神經(jīng)元興奮性，凝血功能鎂離子目標:0.7-1.1mmol/L作用:預(yù)防和治療癲癇發(fā)作低鈉血癥的診斷與治療重度低鈉Na?<120mmol/L，需緊急糾正中度低鈉Na?120-130mmol/L，緩慢糾正輕度低鈉Na?130-135mmol/L，密切監(jiān)測糾正速度不超過8-10mmol/L/日，避免腦橋中央髓鞘溶解癥鑒別SIADH、腦性鹽耗散綜合征和醫(yī)源性因素中樞性尿崩癥的處理診斷標準尿量>5ml/kg/h，尿比重<1.005藥物治療去氨加壓素0.1-0.2mg口服或2-4μg靜脈液體補充補充等量失水，維持血鈉穩(wěn)定監(jiān)測指標每小時尿量，電解質(zhì)，血滲透壓神經(jīng)外科重癥患者的體溫管理亞低溫治療目標溫度33-35℃高熱管理積極控制體溫<38.3℃治療時間通常維持24-72小時復(fù)溫速度緩慢復(fù)溫，每小時0.1-0.25℃目標體溫管理的適應(yīng)癥重型顱腦創(chuàng)傷頑固性顱內(nèi)高壓時考慮大面積腦梗死改善腦代謝和降低腦水腫心臟驟停后提高神經(jīng)功能恢復(fù)率降溫方法的選擇表面降溫降溫毯/降溫帽冰敷酒精擦浴優(yōu)點:簡便易行缺點:溫控精度低，寒戰(zhàn)反應(yīng)多血管內(nèi)降溫中心靜脈導(dǎo)管降溫灌注系統(tǒng)優(yōu)點:精準控溫，波動小缺點:創(chuàng)傷性，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥其他方法鼻咽降溫冷鹽水灌注體外循環(huán)降溫選擇原則:個體化評估神經(jīng)外科重癥患者的抗凝管理抗凝時機顱內(nèi)病灶穩(wěn)定，通常術(shù)后24-48小時首選方案低分子肝素，每日1-2次皮下注射物理預(yù)防間歇充氣加壓裝置，彈力襪監(jiān)測指標凝血功能，血小板計數(shù)，出血征象深靜脈血栓的預(yù)防入科評估根據(jù)風(fēng)險評分系統(tǒng)評估DVT風(fēng)險早期預(yù)防物理預(yù)防:彈力襪，下肢按摩藥物預(yù)防出血風(fēng)險降低后啟動低分子肝素定期篩查高?；颊呙恐艹暀z查下肢靜脈抗凝治療的風(fēng)險評估總分≥4分為高危出血風(fēng)險，應(yīng)推遲藥物抗凝神經(jīng)外科重癥患者的感染防控手衛(wèi)生接觸患者前后嚴格洗手隔離措施根據(jù)病原體選擇適當隔離級別無菌操作侵入性操作全程無菌3監(jiān)測預(yù)警定期開展感染監(jiān)測和預(yù)警4中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷項目細菌性感染病毒性感染真菌性感染外觀渾濁清亮輕度渾濁白細胞計數(shù)多核為主，>1000/μL單核為主，<500/μL單核為主，<500/μL蛋白質(zhì)顯著升高輕度升高中度升高糖比值<0.4>0.5<0.4抗生素的選擇原則實證治療根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇靶向抗生素經(jīng)驗治療根據(jù)感染部位和可能病原體選擇廣譜抗生素血腦屏障通透性優(yōu)先選擇能通過血腦屏障的抗生素抗生素使用策略:早期足量、合理聯(lián)合、適時調(diào)整、限期停用神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顱內(nèi)出血，腦水腫，癲癇發(fā)作呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺部感染，呼吸衰竭，肺栓塞心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心律失常，血壓異常，深靜脈血栓感染性并發(fā)癥切口感染，腦膜炎，泌尿系感染顱內(nèi)出血的監(jiān)測與處理1早期發(fā)現(xiàn)密切監(jiān)測瞳孔變化和生命體征2影像學(xué)復(fù)查術(shù)后24小時內(nèi)常規(guī)復(fù)查顱腦CT3出血性休克處理積極補充血容量，糾正凝血功能4再手術(shù)指征血腫>30ml或中線移位>5mm考慮再次手術(shù)腦水腫的管理策略急性期（1-3天）全身治療與局部降顱壓并重亞急性期（4-7天）維持腦灌注，保護神經(jīng)功能3恢復(fù)期（>7天）逐步撤減脫水藥物，促進功能恢復(fù)癲癇發(fā)作的預(yù)防與治療預(yù)防適應(yīng)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血，重型顱腦損傷首選藥物丙戊酸鈉，左乙拉西坦急性發(fā)作地西泮，咪達唑侖靜脈給藥預(yù)防時限術(shù)后7天，有發(fā)作史者延長至3個月神經(jīng)外科重癥患者的康復(fù)管理床旁物理治療關(guān)節(jié)活動度維持，防止肌肉萎縮吞咽功能訓(xùn)練降低誤吸風(fēng)險，促進早期經(jīng)口進食認知功能訓(xùn)練改善注意力和記憶力早期康復(fù)介入的時機康復(fù)介入應(yīng)以"早、小、多、專"為原則康復(fù)治療的主要內(nèi)容運動功能訓(xùn)練肢體功能恢復(fù)，平衡能力提高日常生活能力訓(xùn)練進食，穿衣，如廁等自理能力言語吞咽訓(xùn)練構(gòu)音障礙和吞咽功能改善認知功能訓(xùn)練注意力，記憶力，執(zhí)行功能改善4神經(jīng)外科重癥患者的預(yù)后評估3GOS評分神經(jīng)外科常用預(yù)后評分系統(tǒng)6月恢復(fù)期需要持續(xù)評估的時間40%比例重型顱腦損傷患者良好預(yù)后率70%比例多學(xué)科協(xié)作可提高良好預(yù)后率格拉斯哥預(yù)后評分的應(yīng)用評分預(yù)后狀態(tài)臨床表現(xiàn)1分死亡死亡2分植物狀態(tài)對環(huán)境無反應(yīng)，保留睡眠-覺醒周期3分重度殘疾意識清醒，但需要他人日常護理4分中度殘疾獨立生活能力，但無法回歸工作學(xué)習(xí)5分良好恢復(fù)恢復(fù)正常生活，可能有輕微后遺癥功能獨立性評定量表（FIM）的使用評估范圍自理能力括約肌控制移動能力交流能力認知功能評分標準1分:完全依賴3分:中度幫助5分:監(jiān)督指導(dǎo)7分:完全獨立評估時機入院時治療中期出院前隨訪期神經(jīng)外科重癥患者的轉(zhuǎn)運原則1轉(zhuǎn)運前評估生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運風(fēng)險可控專業(yè)轉(zhuǎn)運團隊醫(yī)師、護士、技師配合3監(jiān)測設(shè)備保障便攜式監(jiān)護儀，呼吸機完善交接記錄病情，用藥，注意事項詳細記錄院內(nèi)轉(zhuǎn)運的注意事項轉(zhuǎn)運前準備預(yù)先通知目的地，清理轉(zhuǎn)運通道轉(zhuǎn)運中監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護，定時評估生命體征應(yīng)急預(yù)案攜帶急救藥品和設(shè)備，明確應(yīng)急流程特殊患者顱內(nèi)壓升高患者避免俯臥位和頸部扭轉(zhuǎn)院間轉(zhuǎn)運的準備工作病情評估確認患者可耐受長途轉(zhuǎn)運設(shè)備準備長效電池，備用氧氣，充足藥品溝通協(xié)調(diào)接收醫(yī)院床位確認，轉(zhuǎn)運路線規(guī)劃家屬知情告知轉(zhuǎn)運原因，風(fēng)險和預(yù)期結(jié)果神經(jīng)外科重癥單元的質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)指標人員配備，設(shè)備設(shè)施1過程指標診療規(guī)范執(zhí)行率，抗生素使用率結(jié)果指標病死率，平均住院日，并發(fā)癥發(fā)生率滿意度指標患者滿意度，醫(yī)護滿意度重癥監(jiān)護記錄的規(guī)范化基本要求客觀，準確，及時，完整記錄內(nèi)容生命體征，治療措施，護理評估記錄頻率危重患者每小時記錄一次信息化建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，實時監(jiān)測數(shù)據(jù)自動錄入醫(yī)療質(zhì)量