診所退錢協(xié)議書(shū)范本?甲方（診所方）：名稱：[診所全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[診所地址]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方診所接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退錢原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就診所退錢事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說(shuō)明乙方在甲方診所接受的服務(wù)具體為[詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診斷、治療手段、用藥情況等]。乙方為此向甲方支付的費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元，支付方式為[現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/刷卡等具體支付方式]，支付時(shí)間為[支付日期]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定，在符合退款條件的情況下，有權(quán)要求乙方提供必要的證明材料以核實(shí)退款事宜。在乙方存在違約行為或違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)拒絕退款或要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。在乙方提出退款申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)審核乙方提供的相關(guān)材料，并根據(jù)本協(xié)議約定進(jìn)行處理。如經(jīng)審核符合退款條件，應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)將款項(xiàng)退還給乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在符合本協(xié)議約定的退款條件下，有權(quán)要求甲方退還已支付的費(fèi)用。對(duì)甲方的退款審核過(guò)程及結(jié)果有知情權(quán)，如對(duì)審核結(jié)果有異議，有權(quán)提出申訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與醫(yī)療服務(wù)及退款相關(guān)的真實(shí)信息和證明材料，不得隱瞞或提供虛假信息。遵守國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，積極配合甲方辦理退款手續(xù)。在未完成退款手續(xù)前，不得干擾甲方正常的醫(yī)療經(jīng)營(yíng)秩序。三、退款條件及方式（一）退款條件1.若乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，因甲方存在以下情形之一導(dǎo)致乙方要求退款的：甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)乙方造成損害的。（依據(jù)《民法典》第一千二百二十一條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。）甲方使用的藥品、醫(yī)療器械等不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乙方造成損害的。（依據(jù)《民法典》第一千二百二十三條規(guī)定：因藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向藥品上市許可持有人、生產(chǎn)者、血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的藥品上市許可持有人、生產(chǎn)者、血液提供機(jī)構(gòu)追償。）甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容，導(dǎo)致乙方合同目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。2.若乙方因自身特殊原因，在接受甲方醫(yī)療服務(wù)后[具體時(shí)長(zhǎng)，如一周內(nèi)/一個(gè)月內(nèi)等]，且未對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性消費(fèi)（如未進(jìn)行主要治療項(xiàng)目、未使用主要藥品等），經(jīng)甲方審核屬實(shí)的。（二）退款方式1.如符合上述退款條件，甲方應(yīng)在審核通過(guò)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將乙方已支付的費(fèi)用以原支付方式退還給乙方。2.若乙方原支付方式無(wú)法使用或存在問(wèn)題，甲方應(yīng)與乙方協(xié)商確定其他合理的退款方式，如乙方同意，甲方應(yīng)按照協(xié)商確定的方式及時(shí)退款。四、退款流程1.乙方應(yīng)向甲方提交書(shū)面退款申請(qǐng)，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)包含乙方姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、退款原因、支付憑證等信息，并簽字確認(rèn)。2.甲方收到乙方退款申請(qǐng)后，應(yīng)在[x]個(gè)工作日內(nèi)對(duì)乙方提供的材料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括乙方提供信息的真實(shí)性、是否符合退款條件等。3.若審核通過(guò)，甲方應(yīng)制作退款審批表，經(jīng)甲方負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，按照本協(xié)議約定的退款方式進(jìn)行退款操作。4.若審核不通過(guò)，甲方應(yīng)在審核結(jié)果出具后的[x]個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面通知乙方，并說(shuō)明不通過(guò)的理由。乙方如有異議，可在收到通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提供補(bǔ)充材料或進(jìn)行申訴，甲方應(yīng)再次進(jìn)行審核。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式退款，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部已支付費(fèi)用及按照未退款金額的[x%]支付違約金。2.若乙方提供虛假信息或證明材料，騙取退款的，甲方有權(quán)要求乙方全額退還已獲得的退款，并按照退款金額的[x%]向甲方支付違約金。構(gòu)成犯罪的，甲方將依法移送司法機(jī)關(guān)追究乙方刑事責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)用、訴訟費(fèi)用等。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____