成人甲狀腺功能減退癥診治南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科崔世維流行病學(xué)甲狀腺功能減退癥(甲減)：由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減亞臨床甲減不一樣地區(qū)亞甲減/臨床甲減患病率病因原發(fā)性甲減自身免疫甲狀腺手術(shù)甲亢131I治療繼發(fā)性甲減（中樞性甲減）垂體外照射垂體大腺瘤顱咽管瘤垂體缺血性壞死消耗性甲減3碘脫碘酶體現(xiàn)亢進致甲狀腺激素滅活過度甲狀腺激素不敏感綜合征癥狀和體征癥狀：代謝率減低、交感神經(jīng)興奮性下降畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增長、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月通過多、不孕體征：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白、顏面水腫、唇厚舌大、皮膚干燥、粗糙、皮溫低、毛發(fā)稀疏干燥,跟腱反射時間延長,脈率緩慢。重癥：黏液性水腫昏迷輔助檢查血清甲狀腺激素測定結(jié)合型：貯存和運送形式游離型：功能狀態(tài)，不受TBG濃度影響FT4TBG↑→TT3、TT4假性↑：妊娠、病毒性肝炎TBG↓→TT3、TT4假性↓：低蛋白血癥、雄激素甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征：T3↓，T4↓，rT3↑，TSH－血清促甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定輔助檢查血清甲狀腺激素測定血清促甲狀腺激素測定篩查甲功異常、原發(fā)性甲減重要措施均值的50%左右波動,傍晚最低，睡眠時最高非甲狀腺疾病、急性、重危：TSH受抑且FT4低于正常非甲狀腺疾病恢復(fù)期：TSH↑妊娠初期：TSH↓甲狀腺自身抗體測定輔助檢查血清甲狀腺激素測定血清促甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）:淋巴細胞浸潤TPOAb（+）伴TSH↑：甲狀腺細胞發(fā)生損傷甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）自身免疫性甲狀腺炎診斷血清TSH和FT4、TT4是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標。高危人群篩查:有自身免疫病者;有惡性貧血者;一級親屬有自身免疫性甲狀腺病者;有頸部及甲狀腺的放射史包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者;既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者;甲狀腺檢查異常者;患有精神性疾病者;服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶克制劑等者;高催乳素血癥者;有心包積液者;血脂異常者。診斷治療治療目的：甲減的癥狀和體征消失,TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍。治療檢測指標：補充L-T4治療初期,每間隔4~6周測定血清TSH及FT4,調(diào)整L-T4劑量,直至到達治療目的。治療達標后,至少需每6~12個月復(fù)查1次上述指標。ATA指南推薦：

L-T4單藥治療仍為甲減的原則治療11L-T4治療仍是甲減的原則治療方案尚無一致證據(jù)證明其他替代治療方案優(yōu)于L-T4單藥治療強烈推薦甲減治療時選擇L-T4，鑒于其：緩和甲減癥狀的有效性長期治療的獲益良好的安全性服用以便胃腸吸取良好、半衰期長價格較低JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.,24(12):1670-751.EUT//SL14V108-09治療L-T4是治療甲狀腺功能減退的重要替代藥物。L-T4的治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重,要個體化。成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50~200μg,平均每日125μg。甲減替代治療藥物的起始劑量和到達完全替代劑量所需的時間要根據(jù)病情、年齡、體重及心臟功能狀態(tài)確定，要個體化。L-T4治療劑量：L-T4服藥措施：首選早飯前1小時,與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4小時以上。ATA指南推薦：

L-T4替代治療應(yīng)將TSH水平控制在0.4-4.0mIU/L131丹麥觀測性隊列研究：對1995-239,768名丹麥人隨訪7.4年，評估甲狀腺功能異常與死亡風(fēng)險的有關(guān)性。*校正原因：年齡、性別、Charlson合并癥指數(shù)（包括心血管、肝腎疾病，腫瘤等19種疾?。┖蚑SH檢測地點。觀測性隊列研究：TSH<0.3mIU/L或>4.0mIU/L時，死亡風(fēng)險均明顯升高2TSH是評價甲減替代治療精確性的最可靠指標?？蓪SH參照值(0.4-4.0mIU/L)作為L-T4替代治療目的。ATA甲減治療指南：TSH0.4-4.0mIU/L作為替代治療目的1.LaulundAS,etal.PLoSOne.Oct23;9(10):e110437.2.JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.,24(12):1670-751.EUT//SL14V108-09一般成人甲減L-T4替代治療方案14JonklaasJ.Thyroid，,24(12):1670-1751.EUT//SL14V108-09治療L-T3的應(yīng)用：不推薦單獨應(yīng)用L-T3作為甲減的替代治療藥物。缺乏底物T4,循環(huán)和組織中T3的水平完全依賴于外源激素的替代治療若用藥過量或藥量局限性,會增長心臟和骨骼副反應(yīng)風(fēng)險劑量較難掌握,需更頻繁的監(jiān)測黏液性水腫昏迷時，L-T3作為甲減的替代治療藥物黏液性水腫昏迷時T4轉(zhuǎn)換為T3也許會減少,因此除了予以L-T4之外,有條件時還要靜脈注射L-T3（5~20ugst→2.5~10ug/8h)。治療干甲狀腺片的應(yīng)用：動物甲狀腺的干制劑甲狀腺激素含量不穩(wěn)定并含T3量較大不推薦作為甲減的首選替代治療藥物L(fēng)-T4和L-T3的聯(lián)合應(yīng)用：不推薦常規(guī)使用L-T4/L-T3聯(lián)合用藥治療甲減亞臨床甲減我國成人亞臨床甲減患病率為16.7%。國際報道亞臨床甲減患病率為5%~10%；TSH水平升高,TT4和FT4水平正常；危害：發(fā)展為臨床甲減血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化妊娠期亞臨床甲減也許影響后裔的神經(jīng)智力亞臨床甲減診斷：常缺乏明顯臨床癥狀和體征，診斷依賴試驗室檢查需2~3個月反復(fù)測定血清TSH及FT4或TT4水平,TSH升高且FT4、TT4正常亞臨床甲減可分為兩類:輕度亞臨床甲減(TSH<10mIU/L)如伴甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病,應(yīng)予L-T4治療重度亞臨床甲減(TSH≥10mIU/L)L-T4替代治療治療的目的和措施與臨床甲減一致。妊娠期甲減妊娠期臨床甲減損害后裔神經(jīng)智力發(fā)育,增長早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、妊娠高血壓等風(fēng)險必須予以治療：立即L-T4足量治療,TSH盡快達標。根據(jù)妊娠特異性TSH和FT4參照范圍診斷妊娠期甲減和亞臨床甲減L-T4首選替代藥物TSH在正常范圍、最佳TSH<2.5mIU/L再妊娠妊娠期甲狀腺功能指標生理變化20妊娠期甲狀腺功能評估各指標的變化（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）+100+500-50與未妊娠時相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHMandelSJ,etal.Thyroid,,15:44-53.TBG:甲狀腺素結(jié)合球蛋白;TT4:總甲狀腺素；TSH:促甲狀腺素；FT4:游離甲狀腺素EUT//SL14V108-09亞甲減組(n=41)：TSH>妊娠期特異性參照值95th，F(xiàn)T4處在妊娠期特異性參照值5th至95th。臨床甲減組(n=9)：TSH>妊娠期特異性參照值95th且FT4<妊娠期特異性參照值5th。對照組：TSH和FT4均在妊娠期特異性參照范圍內(nèi)中國前瞻性研究()：-間納入1017名單胎妊娠婦女，孕20周時檢測TSH和FT4，根據(jù)甲功狀況分組，隨訪各組妊娠結(jié)局。中國前瞻性研究表明：

妊娠期甲減明顯增長圍產(chǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險21TaoFB,etal.JCEM,,96：3234-3241.EUT//SL14V108-09妊娠期TSH水平控制目的22ATA及中國妊娠甲狀腺疾病指南推薦妊娠期特異性TSH參照范圍孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L上述TSH參照范圍合用于當(dāng)?shù)貐^(qū)或本單位未建立妊娠期特異性血清甲狀腺功能指標的狀況1.Stagnaro-GreenA,etal.Thyroid.Oct;21(10):1081-125.2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.,28(5);354-371ATA:美國甲狀腺學(xué)會TSH:促甲狀腺激素EUT//SL14V108-09妊娠期的甲減治療時機231.Stagnaro-GreenA,etal.Thyroid.Oct;21(10):1081-125.2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.,28(5);354-371.3.LazarusJ,etal.EurThyroidJ.Jun;3(2):76-94.4.JonklaasJ.Thyroid，,24(12):1670-1751.ATA:美國甲狀腺學(xué)會ETA:歐洲甲狀腺學(xué)會L-T4:左甲狀腺素TPOAb:甲狀腺過氧化酶抗體EUT//SL14V108-09薈萃分析：L-T4治療可改善妊娠期甲減患者的臨床結(jié)局24L-T4治療使妊娠甲減患者流產(chǎn)風(fēng)險明顯減少82%L-T4治療使妊娠甲減患者早產(chǎn)風(fēng)險明顯減少59%VissenbergR,etal.HumReprodUpdate.Jul;18(4):360-73.薈萃分析()：回憶前有關(guān)文獻，共納入11項研究進行薈萃分析(6項RCT)，評估妊娠甲狀腺疾病干預(yù)措施的有效性。其中妊娠甲減流產(chǎn)和早產(chǎn)結(jié)局干預(yù)分析則分別納入回憶性隊列研究和RCT研究，共257例妊娠甲減患者。0.010.11101000.010.212100.55RCT:隨機對照試驗EUT//SL14V108-09妊娠期甲減治療血清TSH目的T1期0.1~2.5mIU/L,T2期0.2~3.0mIU/L,T3期0.3~3.0mIU/L。血清TSH和FT4/TT4應(yīng)在妊娠前半期每4周監(jiān)測一次,TSH平穩(wěn)可以延長至每6周一次亞臨床甲減：TSH>正常參照范圍上限,不考慮TPOAb與否陽性,應(yīng)開始使用L-T4治療臨床甲減產(chǎn)后L-T4劑量恢復(fù)到妊娠前水平，妊娠期診斷的亞臨床甲減產(chǎn)后可以停用L-T4,均需在產(chǎn)后6周復(fù)查甲功及抗體。黏液性水腫昏迷治療:清除或治療誘因補充甲狀腺激素：治療上除了予以L-T4之外,有條件時還需靜脈注射L-T3保溫補充糖皮質(zhì)激素對癥治療:伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采用對應(yīng)的急救治療措施;其他支持療法甲減的危重急癥，病死率高，應(yīng)積極救治多見于老年患者，常由并發(fā)疾病所誘發(fā)。臨床體現(xiàn)：嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷，皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等。中樞性甲減由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌局限性導(dǎo)致TSH減低、TT4減低，20%的患者TSH濃度也可正?；蜉p度升高TRH刺激試驗鑒別指標目的：血清FT4、TT4到達正常范圍，不以TSH作為監(jiān)測指標甲狀腺激素抵御綜合征（RTH）全身型甲狀腺激素抵御綜合征（GRTH）甲狀腺腫、生長緩慢、發(fā)育延遲、注意力不集中、好動以及靜息時心動過速,缺乏甲減體現(xiàn)TT4、TT3、FT4增高，TSH增高或者正常垂體選擇型甲狀腺激素抵御綜合征（PRTH）T3濃度升高不能克制垂體TSH分泌，垂體不合適地分泌TSH,引起甲亢和甲狀腺腫血清T3、T4增高,TSH增高或者正常。外周選擇型甲狀腺激素抵御綜合征（perRTH）試驗室檢查成果取決于垂體和外周組織對甲狀腺激素不敏感的程度和代償程度。甲狀腺激素抵御綜合征（RTH）血清T4、T3水平升高,不過TSH不被克制；伴有甲減癥狀的RTH可選擇L-T3治療，監(jiān)測血漿藥物濃度；伴有甲亢癥狀的RTH防止使用抗甲狀腺藥、手術(shù)及放射治療，以免加重TSH分泌，誘發(fā)腦垂體增生?？蓪ΠY和選擇三碘甲腺乙酸治療；三碘甲腺乙酸：一種T4的代謝產(chǎn)物，與TRβ的親和力明顯高于T3，但生物學(xué)活性低下，可有效地克制TSH水平、減輕甲狀腺腫大，進而減少T3、T4的分泌，緩和甲亢的癥狀。甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征定義與診斷30中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥.中華內(nèi)科雜志..TT3:總?cè)饧谞钕侔彼醨T3:逆三碘甲狀腺氨酸