株洲市中心醫(yī)院

中

西

結(jié)

合

科

工

作

手

冊

目錄

第一章質(zhì)量及平安管理....................................5

一、科室質(zhì)量及平安管理小組組成......................................5

二、科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理小組及各級人員職責(zé)........................7

（一）科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理小組工作職責(zé)........................7

（二）組長職責(zé)..................................................9

（三）副組長職責(zé)...............................................10

（四）組員職責(zé).................................................10

（五）質(zhì)控員職責(zé)...............................................10

三、科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理工作制度.................................11

四、科室質(zhì)量及平安管理小組工作支配.................................12

六、科主任崗位資質(zhì)要求及崗位職責(zé)...................................14

六、臨床醫(yī)生分級管理措施及各級醫(yī)生職責(zé).............................16

（一）臨床醫(yī)生分級管理措施.....................................16

（二）各級醫(yī)生職責(zé).............................................17

（三）相應(yīng)職稱醫(yī)生職責(zé).........................................23

其次章科室工作制度....................................28

一、急、危、重病人組織搶救及報告制度...............................28

二、醫(yī)囑制度.......................................................31

三、醫(yī)師查房制度...................................................32

四、總住院醫(yī)師查房制度.............................................32

五、科室大查房（教學(xué)查房）制度.....................................33

六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科管理制度.............................................34

（一）轉(zhuǎn)院制度.................................................34

（二）轉(zhuǎn)科制度.................................................35

七、住院時間超過30天患者管理及評價制度............................36

八、出院指導(dǎo)及隨訪管理制度.........................................38

九、病例探討制度...................................................39

（一）疑難病例探討制度.........................................39

（二）死亡病例探討制度.........................................40

（三）出院病例探討制度.........................................40

十、值班醫(yī)師崗位要求...............................................41

H^一、會診制度.....................................................42

（一）急診會診................................................42

（二）科內(nèi)會診................................................42

（三）科間會診................................................43

（四）院內(nèi)（外）多學(xué)科聯(lián)合會診................................44

十二、外出會診管理制度.............................................48

十三、搶救及搶救室管理工作制度.....................................51

第三章應(yīng)急預(yù)案.................................54

一、消防緊急疏散患者的應(yīng)急預(yù)案及程序...............................54

二、“突發(fā)猝死”的應(yīng)急預(yù)案及程序...................................55

三、住院患者發(fā)生“過敏性休克”的應(yīng)急預(yù)案及程序.....................57

四、毒蛇咬傷救治應(yīng)急預(yù)案及程序圖...................................59

五、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序.................................61

六、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案及程序.................................61

七、泛水的應(yīng)急預(yù)案及程序...........................................62

八、停中心吸引的應(yīng)急預(yù)案及程序.....................................63

九、吸氧時停中心供氧及中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的.......................64

應(yīng)急預(yù)案及程序.....................................................64

十、吸痰時中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序.....................64

十一、住院患者墜床、跌倒的應(yīng)急預(yù)案及程序...........................65

十二、失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序.........................................67

十三、醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序.........................68

十四、出血、暈針的應(yīng)急預(yù)案及程序...................................68

十五、泡腳/汽療/火罐/燙傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序........................70

十六、暈厥的應(yīng)急預(yù)案及流程.........................................71

第四章操作規(guī)程.........................................72

一、穴位注射操作規(guī)程...............................................72

二、針刺操作規(guī)程...................................................73

三、灸法操作規(guī)程...................................................78

（-）艾條灸技術(shù)操作規(guī)程.......................................78

（二）艾炷灸技術(shù)操作規(guī)程.......................................79

（三）隔姜灸技術(shù)操作規(guī)范.......................................81

（四）藥餅灸技術(shù)操作規(guī)程.......................................82

四、拔火罐操作規(guī)程.................................................83

五、中藥涂擦操作規(guī)程...............................................85

六、中藥泡腳操作規(guī)程...............................................86

七、刮痛療法操作規(guī)程...............................................90

八、消炎止痛機操作規(guī)程.............................................91

第五章中西醫(yī)結(jié)合科疾病診療規(guī)范.........................92

一、眩暈...........................................................92

二、胸痹胸痛.......................................................97

三、咳嗽..........................................................104

四、肺脹..........................................................111

五、毒蛇咬傷......................................................116

六、中風(fēng)病........................................................121

七、肺癌..........................................................136

八、消渴..........................................................145

九、痹證..........................................................152

十、淋證..........................................................158

第一章質(zhì)量及平安管理

一、科室質(zhì)量及平安管理小組組成

為健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及平安體系管理，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及平安

管理委員會下設(shè)二級管理組織，即中西醫(yī)結(jié)合科科室質(zhì)量及平安

管理小組，其組織結(jié)構(gòu)如下：

組長：科室主任李洲平

副組長：科室護士長文靜

組員：副主任醫(yī)師薛芳芳、副主任醫(yī)師王玲、副主任醫(yī)師

劉明、主管護師郭錦波、三級護士倪艷輝、二級護士康玲、二級

護士龍桑

科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理小組下屬：

（一）醫(yī)療技術(shù)管理小組

組長：科室主任李洲平

副組長：科室護士長文靜

組員：副主任醫(yī)師薛芳芳、副主任醫(yī)師王玲、副主任醫(yī)

師劉明、主管護師郭錦波、三級護士倪艷輝

（二）藥事管理小組

組長：科室主任李洲平

副組長：副主任醫(yī)師薛芳芳

組員：副主任醫(yī)師王玲、副主任醫(yī)師劉明、主管護士郭錦

波

（三）抗菌藥物管理小組

組長：科室主任李洲平

副組長：主治醫(yī)師彭來

組員：全科醫(yī)師

（四）醫(yī)院感染管理小組

組長：科室主任李洲平

副組長：科室護士長文靜

組員：副主任醫(yī)師劉明、主治醫(yī)師劉靚、一級護士鄧靖

（五）病案質(zhì)量限制管理小組

組長：副主任醫(yī)師薛芳芳

副組長：主治醫(yī)師謝力、二級護士康玲

組員：全科醫(yī)師、全科護士

（六）臨床輸血管理小組

組長：副主任醫(yī)師薛芳芳

副組長：護士長文靜

組員：全科醫(yī)師、全科護士

（七）醫(yī)師定期考核及培訓(xùn)（三基）管理小組

組長：副主任醫(yī)師王玲

副組長：副主任醫(yī)師薛芳芳

組員：全科醫(yī)師

（A）護理質(zhì)量及平安管理小組

組長：護士長文靜

副組長：三級護士倪艷輝

組員：三級護士倪艷輝、主管護師郭錦波、二級護士康玲、

二級護士龍桑

二、科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理小組及各級人員職責(zé)

（一）科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理小組工作職責(zé)

1、科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理小組負責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量及

平安的全面管理。健全科室質(zhì)量及平安管理組織，明確兼職質(zhì)控

人員，在質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定詳細質(zhì)量限制工作支配，

落實“醫(yī)療質(zhì)量及平安管理”內(nèi)容要求。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理小組的工作任務(wù)是監(jiān)控本科室

對各項核心制度的執(zhí)行、落實狀況。

3、工作目標(biāo)是科室全面質(zhì)量及平安管理及持續(xù)質(zhì)量改進。

4、科室每年依據(jù)實際狀況制定質(zhì)量限制方案，依據(jù)科室學(xué)

科特點對本科室的各項工作進行質(zhì)量檢查、評價，并將結(jié)果剛好

上報給質(zhì)控科。

5、科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理小組至少每月召開會議一次，

遇特別狀況隨時召開，探討總結(jié)本科室的醫(yī)療運行狀況，對醫(yī)療

差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進看法書》、重

點患者進行分析和探討，發(fā)覺缺陷。針對所發(fā)覺的制度和流程上

存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效

果進行評價，做到醫(yī)療質(zhì)量及平安的持續(xù)改進，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、

全過程質(zhì)量管理，有記錄。

6、制定全員培訓(xùn)支配，做到學(xué)問不斷更新，主動引進新技

術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、探討記錄和操作規(guī)程，有代表科室

水平的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，全員參及醫(yī)療質(zhì)量及平安管

理的過程。

7、有合理運用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。

8、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容，落實“科室

防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及

事故登記本”，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立刻報告醫(yī)務(wù)科，并

登記、探討。

9、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異樣醫(yī)療信息要剛好請示報告，增

加工作的危機感和機敏性。

10、建立“危重患者管理制度”，對科室難以處置的危重患

者應(yīng)剛好上報醫(yī)務(wù)科。

11、履行各項告知程序，充分敬重患者權(quán)益。

12、處理危、急、重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)實力，制定“科室處

理緊急重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求

嫻熟駕馭、反應(yīng)快速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊

工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事務(wù)時相關(guān)人員能確保按時到位。

13、重要制度健全：十四項核心工作制度，要求科內(nèi)員工了

解并得到落實。

14、嚴(yán)格做好臨床、護理質(zhì)控工作。聽取患者對醫(yī)療、護理

方面的看法及建議。對臨床醫(yī)療、護理服務(wù)過程中不足的地方剛

好改進。

15、對職能部門在對本科室質(zhì)控檢查中發(fā)覺的問題和提出的

看法剛好進行整改落實，有落實記錄。

16、科室病歷質(zhì)量限制應(yīng)做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病

案率290%。運行病歷隨時檢查，每月必需對出科病歷逐份把關(guān),

嚴(yán)格依據(jù)《湖南省住院病歷書寫規(guī)范》和《湖南省住院病歷書寫

質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進行評分，將其中的20份病歷的分?jǐn)?shù)上報醫(yī)院

質(zhì)控科。

17、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度二

(-)組長職責(zé)

1.全面負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療平安管理工作，依據(jù)部署，督

促各成員細致履行職責(zé)。

2.組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項醫(yī)療工作，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工

作的開展。

3.每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資

醫(yī)師的帶教。

4.負責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分

析總結(jié)。

5.剛好召開科內(nèi)質(zhì)量工作會議，傳達醫(yī)院各項會議精神，

收集醫(yī)務(wù)人員的看法，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進措施，嚴(yán)格獎

懲。

（三）副組長職責(zé)

1.在組長領(lǐng)導(dǎo)下，幫助組長負責(zé)科室質(zhì)量及平安管理工作。

2.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，建立和完善本部門護理質(zhì)量管

理細則，優(yōu)化部門護理工作、服務(wù)流程。

3.負責(zé)對本科護理組長的考核和護理組護理過程的檢查督

促反饋，落實整改措施，每月召開一次護士工作會議。在日常工

作中加強自查自糾，剛好進行檢查督促。

4.組織科內(nèi)危重病人的搶救；組織科內(nèi)護理人員每月一次

的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)查房。

（四）組員職責(zé)

1.組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范。

2.組織醫(yī)護人員進行三基培訓(xùn)考核。

3.制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行狀況。

4.負責(zé)所轄范圍的醫(yī)療平安管理工作，剛好進行病歷質(zhì)控。

5.抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫狀況。

（五）質(zhì)控員職責(zé)

1.在組長領(lǐng)導(dǎo)下，質(zhì)控員負責(zé)本科室全部住院病歷歸檔前

的質(zhì)量監(jiān)控工作，對本科室的病歷質(zhì)量負責(zé)。

2.依據(jù)病歷完整性、剛好性、精確性、科學(xué)性的要求，對

本科室病歷進行全面的質(zhì)控，抓好病歷的基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量。

3.病人出院后，質(zhì)控員應(yīng)再次對病歷進行檢查，確認達標(biāo)

后在病案首頁質(zhì)控醫(yī)師欄簽名。

三、科室醫(yī)療質(zhì)量及平安管理工作制度

1、科室主任為本科室質(zhì)量及平安管理第一責(zé)任人，護士長

為本科室護理單元質(zhì)量及平安管理第一責(zé)任人，科室主任、護士

長分別擔(dān)當(dāng)本科室質(zhì)量及平安管理小組組長、副組長，科室主任

指定醫(yī)療專業(yè)組組長擔(dān)當(dāng)副組長或本科室二級專項質(zhì)量及平安

管理小組組長，及質(zhì)量限制人員（非單純病案質(zhì)控員，含院感、

綜合平安等）及其他具備質(zhì)量管理實力且責(zé)任心強的科室成員組

成本科室二級質(zhì)量及平安專項管理小組，成員人數(shù)視科室詳細狀

況自行確定。

2、在醫(yī)院質(zhì)量及平安管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下,

全面負責(zé)本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量及平安管理工作，對本科室醫(yī)

療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控和全過程追蹤評價。

3、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量及平安管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理

特點，制定本科室質(zhì)量及平安管理小組年度活動支配，制定并完

善科室質(zhì)量及平安管理相關(guān)制度并督促落實，對支配的實施進行

全面分析、評價，實現(xiàn)科室質(zhì)量及平安工作的持續(xù)改進。

4、每月至少組織一次科室質(zhì)量及平安管理小組活動（含工

作會議），全面排查和梳理科室質(zhì)量及平安隱患，查找質(zhì)量及安

全管理薄弱環(huán)節(jié)、漏洞，檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院

規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實狀況，對存在的問題提出整

改看法。依據(jù)檢查狀況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量

的持續(xù)改進，下屬各管理小組不定期活動，科室質(zhì)量及平安管理

檢查評價活動次數(shù)不小于1次/周。

5、依據(jù)醫(yī)院下達的質(zhì)量及平安管理目標(biāo)，收集、整理和分

析科室質(zhì)量及平安管理相關(guān)指標(biāo)及數(shù)據(jù)，并能夠嫻熟駕馭和靈敏

運用相關(guān)質(zhì)量管理方法及工具進行科室的質(zhì)量管理。

6、對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量及平安教化，開展各種形

式的培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風(fēng)險、平安責(zé)隨意識以及質(zhì)量管

理理論和實際操作實力。

7、每月由科室主任主持召開科室質(zhì)量及平安管理活動反饋

會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做

好會議記錄。科室質(zhì)量及平安管理小組活動狀況每月上報相關(guān)職

能部門。

四、科室質(zhì)量及平安管理小組工作支配

1、加強學(xué)習(xí)，提高相識，細致履行職責(zé)，提高治療及平安

意識。全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)悟《醫(yī)療事故處理條例》

精神，熟悉及醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增加法律意識、平安

意識和自我愛惜意識。自覺細致履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行

質(zhì)量管理教化，提高全員質(zhì)量管理意識，堅實樹立“質(zhì)量及平安

第一”的觀念。

2、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識。要逐步強化科室的風(fēng)險

管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人

員的醫(yī)療平安意識，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的主動性和責(zé)任心，促進

科室實行有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。

要經(jīng)常組織典型案例進行探討，做到警鐘長鳴，在保障病人平安

的同時加強自我愛惜。

3、完善科室醫(yī)療治療及平安體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作

用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體

系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。

定期組織檢查，剛好將檢查狀況反饋，同時檢查結(jié)果及崗位工資、

績效發(fā)放掛鉤，保障平安措施及醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要

定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理睬議，將平安生產(chǎn)納入會議主要議程。

4、堅持以病人為中心，細致落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不

還手，為病人供應(yīng)溫馨、細致、耐性的服務(wù)。同時要細致落實執(zhí)

行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責(zé)制、三級查房制

度、疑難病例探討制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病

例探討制度，并按書寫基本規(guī)范及管理制度、技術(shù)落實制度、查

對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度

等執(zhí)行，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安放在醫(yī)院管

理核心。

5、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。加強

醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本學(xué)問、

基本理論、基本技能；肅穆的看法、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；

加強臨床實力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

6、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量及平安。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員

臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；

在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)

任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的變更，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了

新的要求，加強醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量管理，避開醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

7、正確對待家屬同意治療看法的簽字?！吨橥鈺返暮?/p>

訂事實上是雙向性的，一方面是患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一

方面是醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意

外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的緊急，但

決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必需保持頭

腦醒悟，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益

求精，盡可能避開發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、

藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求看法，敬

重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

8、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入制度，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護辦要

加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴(yán)格的可行性探討、

審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時要加強對各臨床科

室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)覺事故苗頭剛好進行堵截，以

確?；颊咴卺t(yī)院能得到平安有效的醫(yī)療服務(wù)。

五、科主任崗位資質(zhì)要求及崗位職責(zé)

（一）在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的詳細管理下

負責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅?/p>

是本科室醫(yī)療質(zhì)量及病人平安管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人。

（二）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科室工作支配并組織實

施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

（三）領(lǐng)導(dǎo)本科室人員，完成門診、急診、住院患者的診治

工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診

療活動，負責(zé)督導(dǎo)本科室“臨床路徑”的制定和實施。

（四）定時查房，共同探討解決危重疑難病例診斷治療上的

問題。參加門診、會診、出診，確定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科和組織臨床

病例探討。

（五）組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進閱歷，開展

新技術(shù)、新療法，進行科研工作，剛好總結(jié)閱歷。

（六）保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科的貫

徹、執(zhí)行。可制定具有本科特點、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制

度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并剛好處理醫(yī)療差錯。

（七）確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織有關(guān)本科對

對口支援醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)療人員提高醫(yī)療

技術(shù)水平。

（八）組織本科人員“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)實力

評價，提出升、調(diào)、獎、懲看法。妥當(dāng)支配進修、實習(xí)人員的培

訓(xùn)工作。組織并擔(dān)當(dāng)臨床教學(xué)。

（九）參加或組織院內(nèi)外各種突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急救治工作，并

接受和完成上級或院級指令性任務(wù)。

（十）應(yīng)具備的基本條件和任職資格:

1、工作資格：必需是本專業(yè)的主任（副主任）醫(yī)師（二級

甲等及以上醫(yī)院），具有自己的專業(yè)探討方向和技術(shù)專長。

2、工作實力：對本專業(yè)臨床及行政管理工作，具有全面的

組織管理實力。

3、副主任幫助主任負責(zé)相應(yīng)的工作。

七、臨床醫(yī)生分級管理措施及各級醫(yī)生職責(zé)

（一）臨床醫(yī)生分級管理措施

1、科主任依據(jù)本科室詳細狀況，可設(shè)定自己為三級醫(yī)生或

下設(shè)一名三級醫(yī)生。下設(shè)三級醫(yī)生應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，幫助科主

任做好科內(nèi)各項業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作，帶領(lǐng)和指導(dǎo)下級

醫(yī)生工作。

2、科主任依據(jù)本科室詳細狀況，設(shè)立合理數(shù)量的二級醫(yī)生,

可擔(dān)當(dāng)一線或二線值班工作。二級醫(yī)生要對本組的全面醫(yī)療質(zhì)量

管理工作負責(zé)。二級醫(yī)生相互之間要加強日常溝通，保障整個科

的醫(yī)療質(zhì)量平安和持續(xù)提高。

3、科主任依據(jù)本科室詳細狀況，除留取確定的機動床位后,

實行床位相對固定的方法，保證每位一級醫(yī)生都管理確定數(shù)量的

病床數(shù)，為提高一級醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平及科室的團隊建設(shè)搭建平

臺。

4、值班醫(yī)生接班后必需熟悉全科病人的狀況，對外組病員

診療困難時，應(yīng)剛好及病人的主管醫(yī)生或上級醫(yī)生聯(lián)系，做出正

確處理。

5、科主任加強對各級醫(yī)生的管理和考核，加大對二級醫(yī)生

的管理和支持力度，定期（原則上半年）對同級別的醫(yī)生對應(yīng)互

換，以保證下屬醫(yī)生博采眾長，技術(shù)力氣均衡發(fā)展。

6、醫(yī)生分級實行動態(tài)管理，引入競爭機制，一年為一個考

核周期，期滿后依據(jù)院、科兩級的考核結(jié)果，醫(yī)務(wù)科將醫(yī)生分級

狀況作出適當(dāng)調(diào)整，形成“能上能下，擇優(yōu)而取”的競爭機制，

調(diào)動全體醫(yī)生的主動性，保障醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進及提

高。

（二）各級醫(yī)生職責(zé)

1、臨床科主任職責(zé)

（1）在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的詳細管理下

負責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅?/p>

是本科室醫(yī)療質(zhì)量及病人平安管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人。

（2）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科室工作支配并組織實

施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

（3）領(lǐng)導(dǎo)本科室人員，完成門診、急診、住院患者的診治

工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診

療活動，負責(zé)督導(dǎo)本科室“臨床路徑”的制定和實施。

（4）定時查房，共同探討解決危重疑難病例診斷治療上的

問題。參加門診、會診、出診，確定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科和組織臨床

病例探討。

(5)組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進閱歷，開展

新技術(shù)、新療法，進行科研工作，剛好總結(jié)閱歷。

(6)保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科的貫

徹、執(zhí)行。可制定具有本科特點、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制

度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并剛好處理醫(yī)療差錯。

(7)確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織有關(guān)本科對

對口支援醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)療人員提高醫(yī)療

技術(shù)水平。

(8)組織本科人員“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)實力

評價，提出升、調(diào)、獎、懲看法。妥當(dāng)支配進修、實習(xí)人員的培

訓(xùn)工作。組織并擔(dān)當(dāng)臨床教學(xué)。

(9)參加或組織院內(nèi)外各種突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急救治工作，并

接受和完成上級或院級指令性任務(wù)。

2、三級醫(yī)生職責(zé)

(1)科主任擔(dān)當(dāng)三級醫(yī)生，應(yīng)在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下,

負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。科主任下

設(shè)的三級醫(yī)生，應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、

技術(shù)培育及理論提高工作。

(2)定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救

處理及特別疑難的死亡病例的探討會診，參加院外會診和病例探

討會O

(3)指導(dǎo)本科室主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，

有支配開展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

(4)擔(dān)當(dāng)教學(xué)和進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

(5)依據(jù)制度要求定期參加一般門診和專家門診工作。

(6)運用國內(nèi)、外先進閱歷指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技

術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

(7)督促下級醫(yī)生細致貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作

規(guī)程。嚴(yán)防醫(yī)療差錯事故和糾紛的發(fā)生。

(8)指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)探討工作。

3、二級醫(yī)生職責(zé)

(1)在科主任和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，幫助科主任做好科內(nèi)

各項業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作，如醫(yī)療統(tǒng)計、排班、病歷質(zhì)

控及其他工作。

(2)帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)

程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

(3)隨時駕馭病人的病情變更，主動幫助一級醫(yī)師參加和

組織危重病人的會診和搶救，帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、晚間查房

和巡察工作。一級醫(yī)師不在病區(qū)時代理一級醫(yī)師行使職權(quán)。

(4)以本科醫(yī)療工作為主，幫助上級醫(yī)師制定醫(yī)療支配，

檢查修改住院醫(yī)師、進修、實習(xí)醫(yī)師的診斷、治療方案及各項記

錄，指導(dǎo)各種特別醫(yī)療操作，了解一級醫(yī)師(包括進修醫(yī)師)的

技術(shù)狀況，定期向科主任及有關(guān)上級醫(yī)師匯報。

(5)負責(zé)院內(nèi)會診和科主任查房及科內(nèi)大會診的準(zhǔn)備工作,

參加出院病歷及疑難、死亡病例探討會并做好記錄。

(6)二級醫(yī)生需實行12小時負責(zé)制，幫助科主任管理本專

科之急診工作。

(7)幫助三級醫(yī)師帶教住院醫(yī)師及進修實習(xí)醫(yī)師的臨床教

學(xué)工作。

(8)負責(zé)及醫(yī)務(wù)科聯(lián)系日常醫(yī)療工作，保管和填寫醫(yī)務(wù)科

發(fā)放的有關(guān)文件和記錄本。

(9)完成科主任和醫(yī)務(wù)科托付的其他工作。

(10)幫助護士長做好病房管理工作。

4、一級醫(yī)生職責(zé)

(1)在科主任和上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，擔(dān)當(dāng)確定數(shù)量病員的

醫(yī)療工作，擔(dān)當(dāng)住院、門診、急診的值班工作。

(2)對病員檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行狀

況。

(3)按病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷。檢查和修改實習(xí)醫(yī)生

的病歷記錄。負責(zé)病員住院期間的病程記錄，剛好完成出院病歷

的整理及上交工作。

(4)向上級醫(yī)生剛好報告診斷治療上的困難以及病員病情

轉(zhuǎn)歸狀況，提出須要會診、轉(zhuǎn)科及出院的看法。

(5)對所管病人應(yīng)全面負責(zé)，在下班以前，作好交班工作,

對須要特別視察的重危病員，需床頭向值班醫(yī)生交待。

(6)參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診

一次，發(fā)覺異樣剛好處置并記錄?？浦魅渭吧霞夅t(yī)生查房時，應(yīng)

詳細匯報病員的病情和診療看法。請他科會診時，應(yīng)陪伴診視。

(7)細致執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作，親自操作或指導(dǎo)

護士進行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

(8)細致學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，主動開

展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，剛好總結(jié)閱歷。

(9)隨時了解病員的思想、生活狀況，征求病員對醫(yī)療護

理工作的看法，做好病員的思想工作。

(10)在門診或急診室工作期間，應(yīng)按門診、急診室工作制

度進行工作。

5、總住院醫(yī)師崗位職責(zé)

(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療組長指導(dǎo)下，幫助科主任做好科

內(nèi)各項醫(yī)療業(yè)務(wù)和日常的醫(yī)療、行政管理工作。

(2)總住院醫(yī)師實行24小時在崗制?？傋≡横t(yī)師每周可

休息1天，支配在每周日休息時，由科主任支配能勝任總住院醫(yī)

師的人員臨時替換值班。除補休日外，總住院醫(yī)師值班時必需

24小時在崗，不得離崗脫崗，要隨時保持通訊暢通。

(3)全面剛好駕馭留觀、住院病人的狀況尤其是危重癥病

人和術(shù)后患者的病情變更狀況，負責(zé)組織并參加本病房疑難、危

重病人的會診、搶救和治療工作。做好夜查房巡察，醫(yī)療組長或

主治醫(yī)師不在時，代理醫(yī)療組長或主治醫(yī)師負責(zé)處理病員臨時發(fā)

生的問題。

(4)帶頭執(zhí)行并督促檢查各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常

規(guī)的貫徹執(zhí)行狀況，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

(5)幫助科主任和醫(yī)療組長加強對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師、

實習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)、教學(xué)和日常管理工作。隨時檢查醫(yī)師對病員的

處理是否剛好正確，記錄是否精確完整，服務(wù)看法和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是

否端正，發(fā)覺問題要剛好訂正。

(6)幫助組織病房進行疑難及死亡病歷探討并做好登記，

做好病房各項醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計和醫(yī)療差錯、事故的登記。

(7)總住院醫(yī)師依據(jù)相關(guān)文件規(guī)定負責(zé)科內(nèi)醫(yī)師的排班；

負責(zé)督查各醫(yī)療組手術(shù)醫(yī)師進手術(shù)室時間，確保手術(shù)按時開臺。

(8)總住院醫(yī)師負責(zé)本科室的院內(nèi)科間會診任務(wù)，保證急

會診醫(yī)師在收到會診邀請后10分鐘內(nèi)到達會診現(xiàn)場，一般會診

24小時內(nèi)完成，嚴(yán)禁電話會診(特別狀況除外)，做好會診記錄,

如在會診過程中遇有疑難問題時，應(yīng)剛好向上級醫(yī)師或科主任請

ZjKo

(9)擔(dān)當(dāng)科室信息反饋工作，按時參加每月病歷及職能部

門組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療缺陷管理工作。督促科內(nèi)各項醫(yī)療

規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，發(fā)覺問題責(zé)成相關(guān)醫(yī)師整

改，相關(guān)醫(yī)師必需聽從，各科主任必需支持。

(10)督促科室細致、剛好地完成每日傳染病報卡和院內(nèi)

感染病例等的上報工作，杜絕漏報、延報的發(fā)生。

(11)幫助病案室做好病歷的歸檔工作，督促各醫(yī)療組在

患者出院后2天內(nèi)剛好將病歷歸檔。

(12)幫助科主任剛好做好本科室各類投訴、糾紛的接待、

處理工作。

(三)相應(yīng)職稱醫(yī)生職責(zé)

1、臨床主任醫(yī)師崗位職責(zé)

(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)

培育及理論提高工作。

(2)定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救

處理及特別疑難和死亡病例的探討會診，參加院外會診和病例探

討會。

(3)指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有

支配地開展基本功訓(xùn)練。

(4)擔(dān)當(dāng)教學(xué)和進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

(5)定期參加門診工作。

(6)運用國內(nèi)、外先進閱歷指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技

術(shù)，提(Wj醫(yī)療質(zhì)量。

(7)督促下級醫(yī)師細致貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作

規(guī)程。

(8)指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)探討工作。

(9)副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

2、臨床主治醫(yī)師崗位職責(zé)

(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負責(zé)本科確定范圍

的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

(2)按時查房，詳細參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進行診斷、治療

及特別診療操作。

(3)駕馭病員的病情變更，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事

故或其他重要問題時，應(yīng)剛好處理，并向科主任匯報。

(4)參加值班、門診、會診、出診工作。

(5)主持病房的臨床病例探討及會診，檢查、修改下級醫(yī)

師書寫的醫(yī)療文件，確定病員出院，審簽出(轉(zhuǎn))院病歷。

(6)細致執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本

病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。幫助護士長搞好病房管理。

(7)組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)及運用國內(nèi)外先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，

開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，做好資料積累，剛好總結(jié)

閱歷。

(8)擔(dān)當(dāng)臨床教學(xué)，指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師工作。

3、臨床住院醫(yī)師(士)崗位職責(zé)

(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，依據(jù)工作實力、年

限，負責(zé)確定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實行三年二十

四小時住院醫(yī)師負責(zé)制。擔(dān)當(dāng)住院、門診、急診的值班工作。

(2)對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)

行狀況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。

(3)書寫病歷。新入院病員的病歷，應(yīng)在病員入院后24小

時內(nèi)完成。檢查和改正實習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負責(zé)病員住院期

間的病程記錄，剛好完成出院病員病案小結(jié)。

(4)向主治醫(yī)師剛好報告診斷、治療上的困難以及病員病

情的變更，提出須要轉(zhuǎn)科或出院的看法。

(5)住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負責(zé)，在下班以前，作好

交班工作。對須要特別視察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師

交班。

(6)參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診

一次。科主任，主治醫(yī)師查房(巡診)時，應(yīng)詳細匯報病員的病

情和診療看法。請他科會診時，應(yīng)陪伴診視。

(7)細致執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或

指導(dǎo)護士進行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。

(8)細致學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，主動開

展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，剛好總結(jié)閱歷。

(9)隨時了解病員的思想、生活狀況，征求病員對醫(yī)療護

理工作的看法，做好病員的思想工作。

(10)在門診或急診室工作時，應(yīng)按門診、急診室工作制度

進行工作。

(11)依據(jù)衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，完成到相關(guān)

臨床及醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)工作。

4、進修醫(yī)師職責(zé)

(1)聽從上級醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，遵守各項規(guī)章制度，在上級醫(yī)師

的指導(dǎo)下負責(zé)管理確定數(shù)量病人的醫(yī)療服務(wù)工作。

(2)接到病人入院通知后，剛好及上級醫(yī)師一起檢查和處

理病人，交待有關(guān)事項，依據(jù)醫(yī)院和上級規(guī)定的時限完成醫(yī)療文

書的書寫。

(3)除每日伴同帶教的老師、上級醫(yī)師早晚查房外，要經(jīng)

常巡察病人，在查房時向上級醫(yī)師報告病情，對急重病人應(yīng)密切

視察，剛好向帶教老師、上級醫(yī)師報告病情及各種檢查結(jié)果，做

好病情記錄，并依據(jù)上級醫(yī)師指示填寫各種醫(yī)療申請單、開處方。

(4)經(jīng)上級醫(yī)師允許并在其指導(dǎo)和幫助下，完成可能勝任

的有關(guān)檢查、治療、臨床手術(shù)，未經(jīng)請示和允許，不得自行其事。

(5)聽從學(xué)習(xí)支配，嚴(yán)格要求自己，刻苦鉆研，努力完成

實習(xí)、進修任務(wù)。

(6)進修醫(yī)師書寫的各項醫(yī)療文件，只有在上級醫(yī)師簽名

后才能有效并由上級醫(yī)師負責(zé)。

5、實習(xí)醫(yī)師職責(zé)

(1)實習(xí)醫(yī)師必需依據(jù)實習(xí)大綱的要求，完成規(guī)定的臨床

實習(xí)任務(wù)，鞏固和提高醫(yī)學(xué)理論學(xué)問，駕馭臨床基本操作技能，

為今后的醫(yī)學(xué)工作打下堅實基礎(chǔ)。

(2)在臨床老師的指導(dǎo)下，完成規(guī)定的臨床工作：在每個

病區(qū)負責(zé)管理2-4張病床；參加確定的門診和急診工作。

(3)接到新病人入院時，應(yīng)立刻到病房接診，在老師的指

導(dǎo)下詳細詢問病史，細致檢查病人，寫好病歷，提出初步診斷看

法、治療方案和進一步的檢查支配，填寫檢查單，交老師批閱修

改簽名。病歷在24小時內(nèi)完成，急診病歷剛好完成。

(4)實習(xí)醫(yī)師實行12小時負責(zé)制，對自己所管的病人應(yīng)經(jīng)

常進入病房巡察，如遇病人的病情有變更，剛好報告老師并學(xué)會

處理。對危重癥病人要隨時視察巡察，必要時床旁守候。實習(xí)醫(yī)

師應(yīng)伴同帶教老師值夜班、急診班、節(jié)假日班。

(5)按規(guī)定整理好病歷資料，追查檢查化驗結(jié)果，粘貼各

種檢查報告和化驗單，剛好真實地記錄老師的診斷、分析、處理

和會診看法。

(6)每天早上要提前半小時進入病房，對所管病人進行巡

察檢查，做好老師查房前的準(zhǔn)備工作，隨后參加病房交接班會。

老師查房時,實習(xí)醫(yī)師必需接受背誦的方式報告病情和各項檢查

結(jié)果，提出自己的看法和建議，并做好查房記錄。

(7)在臨床老師的指導(dǎo)下，學(xué)會書寫醫(yī)囑、病歷、處方、

檢查單，以及入院記錄、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、

轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等醫(yī)療文件。實

習(xí)醫(yī)師無處方權(quán)，各種醫(yī)療文件，特別是檢查單、治療處方等,

均須經(jīng)老師審核簽字后方為有效。

(8)實習(xí)醫(yī)師必需依據(jù)《實習(xí)大綱》保質(zhì)保量完成各科完

整病歷。

(9)實習(xí)醫(yī)師要按規(guī)定參加科室或病區(qū)組織的典型病例探

討、疑難病例探討、死亡病例探討，以及教學(xué)查房、臨床講座、

臨床示教、學(xué)術(shù)報告等會議或活動。

(10)在畢業(yè)實習(xí)期間應(yīng)按實習(xí)大綱要求完成臨床技能操作

項目。

其次章科室工作制度

一、急、危、重病人組織搶救及報告制度

1、凡遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作必需依

據(jù)本制度執(zhí)行。對于一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負責(zé)處

理。

2、醫(yī)院成立由主管院長、醫(yī)監(jiān)辦主任、急診科主任、麻醉

科主任和有關(guān)科室負責(zé)人共同組成的急救委員會，負責(zé)重大搶救

或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。各科室和參加醫(yī)療搶救的人員

必需聽從指揮，聽從支配，不允許以客觀狀況為理由而延誤搶救

時機。否則，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人

的責(zé)任，并視情節(jié)輕重賜予紀(jì)律處分。

3、當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷病員時，急診科或有關(guān)

接診科室的值班人員一方面立刻實行搶救措施，另一方面應(yīng)剛好

報告：正常工作時間向醫(yī)監(jiān)辦，非正常工作時間或節(jié)假日向醫(yī)院

總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救；醫(yī)監(jiān)辦或總值班人

員應(yīng)剛好向主管院長或院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)報告，并剛好趕到現(xiàn)場

組織有關(guān)科室投入搶救。院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻。院

內(nèi)其他相關(guān)科室應(yīng)全力幫助。

4、醫(yī)監(jiān)辦須按期支配急救“二線班”。選派責(zé)任心強、業(yè)務(wù)

技術(shù)嫻熟的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師輪番擔(dān)當(dāng)。在擔(dān)當(dāng)二線

值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負責(zé)醫(yī)師請假，指定

替代人員，并向醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班室報告，剛好賜予調(diào)整。

5、急診科值班人員必需堅守崗位，履行職責(zé)。急診二線值

班人員和救援車司機當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號后，限10分鐘

內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。凡擅離職守，無特別緣由

末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，

視情節(jié)輕重賜予肅穆處理。

6、危重患者搶救工作的主持者為：

(1)科室(副)主任。

(2)醫(yī)療專業(yè)組組長。

(3)科室(副)主任或醫(yī)療專業(yè)組組長不在現(xiàn)場時，由職

稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必需剛好通知科室主任；負責(zé)搶

救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科室主任須剛好協(xié)調(diào)高級職

稱醫(yī)師參加搶救。

7、對危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到細致、細

致、精確，剛好、全面完成各種記錄。對可能涉及到法律糾紛者,

應(yīng)剛好報告醫(yī)監(jiān)辦和醫(yī)療平安辦。

8、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必需明確分工，緊密合作,

各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主，但對搶

救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救。

9、參加搶救工作的護理人員應(yīng)執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑,

并嚴(yán)密視察病情變更，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變更報告主持

搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并及醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,

防止發(fā)生差錯事故。

10、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫病危通知單，由搶救工作主持

者向患者法定代理人做好知情告知。

11、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，

對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二

人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)剛好清理、消毒、

補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

12、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但相關(guān)

人員須做好搶救的后勤工作。

13、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他幫助科室，應(yīng)

滿意臨床搶救工作的須要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后

勤保障、醫(yī)學(xué)裝備科室應(yīng)保證水、電、氣、醫(yī)療器材、設(shè)備等供

應(yīng)。

二、醫(yī)囑制度

1、下達及執(zhí)行醫(yī)囑的人員，須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師及

注冊護士資格的人員，其它人員不得開具及執(zhí)行醫(yī)囑。

2、醫(yī)囑一般在上午10:00時前開具，要求層次分明，內(nèi)容

清楚，轉(zhuǎn)抄和整理精確，并按時執(zhí)行。執(zhí)行和取消醫(yī)囑必需簽名

并注明時間。

3、開具醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必需澄清后

方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或

手術(shù)中，原則上不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦

一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行；醫(yī)師在搶救或手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)剛

好補記醫(yī)囑。嚴(yán)禁未診查患者開具醫(yī)囑。

4、護士每班查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長

組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人細致查對后，

方可執(zhí)行。

5、手術(shù)后應(yīng)立刻停止術(shù)前醫(yī)囑，重新開具手術(shù)后醫(yī)囑。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚，并在護士值

班記錄上注明。

7、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得對患者進行對癥處理。但

遇搶救危重病人等緊急狀況，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可針對病情臨

時賜予必要處置，但應(yīng)做好記錄并剛好向醫(yī)師報告。

8、通過HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格遵循授權(quán)體制及詳細執(zhí)

行時間記錄。

三、醫(yī)師查房制度

1、全部參加查房人員必需衣帽整齊、佩戴胸卡，看法肅穆

細致。

2、查房時，查房人員按行政、專業(yè)技術(shù)職務(wù)序列進入病房,

在病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右側(cè)依次為科室

主任、上級醫(yī)師，病人左側(cè)為住院醫(yī)師，其他人按序排列（也可

依據(jù)本專業(yè)狀況酌情支配）。

3、查房人員在查房過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守愛惜性醫(yī)療制度，嚴(yán)

禁在病床旁探討病人的診斷、治療、預(yù)后，發(fā)表分歧看法和有關(guān)

探討應(yīng)在醫(yī)生辦公室進行。

4、查房內(nèi)容包括了解病人的主訴及相隨癥狀、精神狀態(tài)、

飲食、睡眠狀況，詢問病人自覺癥狀，視察病情變更、治療效果;

檢查疾病陽性體征變更，如手術(shù)切口愈合狀況、引流管是否通暢、

引流量等；檢查之前的診療措施完成狀況，分析各項檢驗、特檢

結(jié)果；明確診斷，提示進一步診治方案；剛好向病人告知新的診

療措施、可能的藥物反應(yīng)、留意事項及健康教化等。

四、總住院醫(yī)師查房制度

1、每日巡查病房1-2次，對危重、新入院、圍手術(shù)期病人

應(yīng)作為重點進行巡查，查房時應(yīng)有病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實

習(xí)醫(yī)師參加。如發(fā)覺病人病情變更，應(yīng)剛好處理并向主管上級醫(yī)

師請示匯報病情。

2、查房時對常見病、多發(fā)病和其他典型病例，有義務(wù)向住

院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師進行進行帶教講解。

3、幫助主治醫(yī)師檢查病歷及各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)

囑執(zhí)行狀況，治療效果，發(fā)覺問題應(yīng)剛好訂正。

4、幫助主治醫(yī)師檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師執(zhí)行診療措施的

狀況、病歷書寫是否存在缺陷并剛好訂正，避開和杜絕醫(yī)療差錯

事故的發(fā)生。

5、幫助護士長、主治醫(yī)師做好病房管理工作。

五、科室大查房(教學(xué)查房)制度

1、主持人：科室主任或科室主任指定負責(zé)人。

2、時間及頻次：各科室大查房時間應(yīng)相對固定，保證每周

一次。

3、參加人員：應(yīng)為全科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士。

4、大查房內(nèi)容：

⑴對全科室病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；

⑵抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；

⑶利用典型、特別病歷、進行教學(xué)查房；

⑷聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的看法提

出解決問題的方法或建議；

⑸結(jié)合臨床病例對下級醫(yī)師“三基”學(xué)問及技能操作等進行

考核。

5、相關(guān)問題說明：

(1)實習(xí)、進修醫(yī)師必需參加科室大查房。

(2)主管醫(yī)師負責(zé)匯報病歷，準(zhǔn)備幫助檢查結(jié)果、影像學(xué)資

料等。

八、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科管理制度

（一）轉(zhuǎn)院制度

1、適用情形：

（1）因地區(qū)衛(wèi)生行政規(guī)劃和（或）診療科目限制，無權(quán)對

患者實施診療服務(wù)；

（2）因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，不能對患者供

應(yīng)有效診療服務(wù)；

（3）因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，為患者供應(yīng)診

療服務(wù)，不能對患者生命平安供應(yīng)有效保障，極有可能對患者造

成嚴(yán)峻不良后果甚至死亡；

（4）因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，為患者供應(yīng)診

療服務(wù)，極有可能造成治療延誤或其進一步導(dǎo)致嚴(yán)峻不良后果。

2、轉(zhuǎn)院流程：

（1）報告流程：

1）由科內(nèi)探討交科室主任或由科室主任干脆提出，報告臨

床辦（節(jié)假日及晚夜班報醫(yī)院總值班）；

2）臨床辦或醫(yī)院總值班接到報告后，報主管院長或值班院

領(lǐng)導(dǎo)；

3）主管院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)指示看法；

4）臨床辦或醫(yī)院總值班接到主管院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)指示

后:

①若未準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，應(yīng)立刻向提出科室反饋信息，并對科室

做出進一步處置建議或指令；

②若準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，則盡快及需轉(zhuǎn)入醫(yī)院取得聯(lián)系，說明緣由

爭取對方支持、同意后，即刻通知科室做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備，危重患者

需同時通知急診科做好護送醫(yī)務(wù)人員、車輛和轉(zhuǎn)院急救器材設(shè)備

支配；

（2）臨床科室處置流程：

科室接到臨床辦或醫(yī)院總值班信息反饋：

1）若未準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，科室應(yīng)立刻依據(jù)正常診療管理規(guī)定進行

處置；

2）若準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，則立刻予以下處置：

①非危重患者，科室應(yīng)向患者或其法定代理人（監(jiān)護人）、

授權(quán)托付人做充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜，征得其理解并

簽字確認，為其辦理相關(guān)手續(xù)。

②危重患者，在病情允許轉(zhuǎn)移運輸?shù)臓顩r下，對患者或其

法定代理人（監(jiān)護人）、授權(quán)托付人進行充分知情告知、交代轉(zhuǎn)

院相關(guān)事宜，征得其理解并簽字確認，為其辦理相關(guān)手續(xù)；同時

做好病房及急診科的交接工作，必要時病房應(yīng)派醫(yī)務(wù)人員隨行。

③危重患者，如病情不穩(wěn)定，需就地搶救，待病情基本穩(wěn)

定，再履行相關(guān)程序。

（二）轉(zhuǎn)科制度

1、適用情形

（1）患者經(jīng)科間會診，其主要病情、診斷以被邀會診科室

為主;

（2）患者經(jīng)院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會診，其進一步診療須要轉(zhuǎn)

入其他臨床科室；

（3）首診收住科室診治范圍，非對患者主要病情為最佳選

擇的臨床科室。

2、轉(zhuǎn)科程序

（1）請科間會診、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診，確定轉(zhuǎn)科治療，

及轉(zhuǎn)入科室確定轉(zhuǎn)科詳細時間；

（2）主管醫(yī)師向患者或其法定代理人（監(jiān)護人）、授權(quán)托

付人履行充分、有效知情告知，并征得其同意，告知狀況記入病

歷；

（3）轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)科記錄，進

行轉(zhuǎn)科登記，通知轉(zhuǎn)入科室做好相關(guān)接收準(zhǔn)備；

（4）轉(zhuǎn)出科室醫(yī)務(wù)人員攜帶病案資料，陪伴患者至轉(zhuǎn)入科

室，危重患者轉(zhuǎn)科需主管醫(yī)師、護士全程護送至轉(zhuǎn)入科室，及轉(zhuǎn)

入科室醫(yī)務(wù)人員做好交接班；

（5）轉(zhuǎn)入科室接收患者后，醫(yī)務(wù)人員剛好診查，做好轉(zhuǎn)入

后病情再評估,制定適宜診療方案，并對患者或其法定代理人（監(jiān)

護人）、授權(quán)托付人履行相關(guān)事項知情告知，醫(yī)師開具醫(yī)囑、書

寫接收記錄，余按患者入院流程辦理。

九、住院時間超過30天患者管理及評價制度

為進一步加強我院住院患者管理，促進醫(yī)療質(zhì)量及平安的持

續(xù)改進，維護患者合法權(quán)益，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，依據(jù)《衛(wèi)生

部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（20H版）》的要求，特制定

本制度。

1、目的：監(jiān)控是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，

減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

2、各科室必需嚴(yán)格執(zhí)行患者住院診療管理方面的相關(guān)制度

及規(guī)定。

3、患者因某種緣由需長時間（30天以上）住院，科室應(yīng)進

行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立特地的《住院時間超過30天患者管

理及評價登記本》（詳細內(nèi)容填寫《住院時間超過30天患者管理

及評價登記表》），要求對患者長時間住院的緣由進行探討和分

析，由主管醫(yī)師負責(zé)記錄，醫(yī)療專業(yè)組長審簽，科室主任確認簽

字。

4、《住院時間超過30天患者管理及評價登記表》（附件）內(nèi)

容主要包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分

析、長時間住院緣由分析、過度診療現(xiàn)象存在及否、服務(wù)流程合

理及否。

5、剛好做好患者及家屬的溝通工作，避開出現(xiàn)因溝通不剛

好或不清楚而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事務(wù)。

6、科室對住院時間超過30天患者的分析監(jiān)測應(yīng)剛好登記

外，必需附送一份交醫(yī)監(jiān)辦存檔，醫(yī)監(jiān)辦每年年終對該年度出現(xiàn)

的住院時間超過30天患者的狀況進行分析、匯總、提出改進建

議，臨床科室依據(jù)醫(yī)監(jiān)辦建議，制定有效措施并予落實。

十、出院指導(dǎo)及隨訪管理制度

為維護患者合法權(quán)益，規(guī)范患者出院指導(dǎo)及隨訪工作，保障

患者得到連續(xù)性診療服務(wù)，特制定本制度。

1、全院臨床住院科室均嚴(yán)格執(zhí)行《患者出院指導(dǎo)及隨訪管

理制度》，為患者供應(yīng)連貫、有效的連續(xù)性診療服務(wù)。

2、科室需建立及完善住院患者出院后的指導(dǎo)及隨訪流程并

落實，同時有義務(wù)為患者所在區(qū)域社區(qū)或基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師供應(yīng)

診療建議。

3、患者出院前，其主管醫(yī)師及責(zé)任護士有責(zé)任依據(jù)病情，

為患者供應(yīng)出院用藥、養(yǎng)分、康復(fù)訓(xùn)練、心理健康、工作生活留

意事項等指導(dǎo)性服務(wù)。

4、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪狀況予以動態(tài)追蹤，將

定期隨訪及不定期隨訪結(jié)合起來，留意落實和過程、結(jié)果評價，

實現(xiàn)隨訪工作的持續(xù)改進，并有記錄體現(xiàn)。

5、對依據(jù)臨床或科研須要的特定患者，實行定期隨訪制度,

隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回（預(yù)約）隨訪、登門

家訪等。

6、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及

以上醫(yī)師負責(zé)，首次隨訪時限由患者診療小組醫(yī)師依據(jù)患者病情

進行設(shè)置，但原則上不允許超過患者出院后28天，特別特定患

者可縮短隨訪時限。

7、科室需建立“患者出院指導(dǎo)及隨訪追蹤管理”（電子）文

本檔案，科室質(zhì)量及平安管理小組負責(zé)對科室出院指導(dǎo)及隨訪工

作狀況進行定期評價，剛好總結(jié)閱歷，進行持續(xù)改進。

8、主管職能部門（臨床辦/護理部）對臨床住院科室患者出

院指導(dǎo)及隨訪工作進行定期或不定期抽查，評價其管理、流程、

落實和改進狀況。臨床醫(yī)技科室負責(zé)本科室出院（治療）病人的

電話回訪?？浦魅魏妥o士長為第一責(zé)任人。各科室要針對回訪反

映的狀況，剛好改進和完善工作，每月的回訪狀況要在本科室賜

予通報。

十一、病例探討制度

（一）疑難病例探討制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、

病情嚴(yán)峻等均應(yīng)組織科內(nèi)會診探討。

2、探討會由科室主任或醫(yī)療組長主持，召集有關(guān)人員參加,

細致進行探討，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出

病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，將探討結(jié)果整理后以專頁存

入病歷中并同時在疑難病例探討記錄本中剛好記錄。記錄內(nèi)容包

括：探討日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及

探討目的、參加人員發(fā)言、探討看法等，確定性或結(jié)論性看法記

錄于病程記錄中。

5、科室每月至少要實行二次以上疑難病例探討。

（二）死亡病例探討制度

1、死亡病例，一般狀況下應(yīng)在1周內(nèi)組織探討；特別病例

（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行探討；尸檢病例，

待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行探討。

2、死亡病例探討，由科室主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)

人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部組織派人參加。

3、死亡病例探討由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、

死亡緣由初步分析及死亡初步診斷等。死亡探討內(nèi)容包括診斷、

治療經(jīng)過、死亡緣由、死亡診斷以及閱歷教訓(xùn)。

4、探討記錄應(yīng)詳細記錄在死亡探討專用記錄本中，包括探

討日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、探討看法等，

并將形成一樣的結(jié)論性看法摘要記入病歷中。

5、醫(yī)院有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)

性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和探討，原則一年實行22次，

由醫(yī)監(jiān)辦主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量限制及管理委員會成員

和相關(guān)科室人員。

（三）出院病例探討制度

1、科室每月實行一次出院病例探討會，選擇2?3份典型病

例進行重點探討及點評，作為終末病歷質(zhì)控的重要手段。

2、出院病例探討會，單科由科室主任主持進行，較大科室

可按醫(yī)療專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參

加。

3、出院病例探討會對探討前1月內(nèi)出院病歷缺陷進行探討

及點評，內(nèi)容包括：

（1）記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；

（2）是否按規(guī)定依次排列；

（3）是否符合病歷書寫規(guī)范要求；

（4）入出院診斷是否符合；

（5）診療過程是否存在缺陷；

（6）治療結(jié)果是否精確；

（7）出院醫(yī)囑及指導(dǎo)是否恰當(dāng)、適宜；

（8）應(yīng)當(dāng)吸取哪些閱歷教訓(xùn)；

（9）進一步如何改進工作。

4、死亡病例可作為出院病例探討的重點，但應(yīng)按規(guī)范要求

另行書寫死亡探討記錄。

十二、值班醫(yī)師崗位要求

1、科室一線值班