住院醫(yī)師標準化培訓臨床技能考核

〔鼓樓醫(yī)院考點相關(guān)考核報告〕南京鼓樓醫(yī)院周玉皆1申請人資格按培養(yǎng)方案要求完成規(guī)定的第一階段住院醫(yī)師培訓臨床實踐和臨床能力訓練通過江蘇省住院醫(yī)師標準化培訓第一階段理論統(tǒng)一考試，成績合格2考核依據(jù)和范圍依據(jù)衛(wèi)生部?專科醫(yī)師培養(yǎng)標準?中的普通?？婆嘤杻?nèi)容，以二級學科范圍為主重點考核住院醫(yī)師對“三基〞的掌握和應用能力3考核組織形式及時間衛(wèi)生廳：統(tǒng)一考核模式、統(tǒng)一考核方案、統(tǒng)一評分標準衛(wèi)生局：組織專家組集中組題、審題和定稿，統(tǒng)一分析結(jié)果時間：每年6月底、7月初考核形式：真實場景床邊考核、模擬教具、多媒體教學系統(tǒng)、動物實驗、標準化病人。4考核方式分站式：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核〔OSCE)5分站式考試的根本方法診查病人分析病例技能操作輔助檢查判讀6臨床醫(yī)師臨床技能考核工程1、接診病人：包括病房和門診接診、詢問病史、體檢、書寫病歷摘要〔或首次病程錄〕、診斷及治療方案、答復專家提問2、根本技能操作：根據(jù)各專業(yè)特點選擇相關(guān)技能操作，如心肺復蘇、腰穿、胸穿、無菌操作、聽力圖、超聲診斷、產(chǎn)程圖、氣管插管等3、輔助檢查讀片和報告分析：讀片如X線、CT、造影、MR等；檢驗檢查報告分析如心電圖等7我院承擔的考核任務內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科麻醉科病理科8內(nèi)科臨床技能考核9內(nèi)科考核項目考核內(nèi)容考核形式與方法時間（分）分值（分）備注第一部分輔助檢查判讀X線片10份，心電圖10份，其他實驗室檢查10份。筆試多媒體演示與紙質(zhì)試卷50100全部考生同一時間完成第二部分第1站病史采集內(nèi)科各?？茖嶋H病例一例利用真實病人或SP病人，床旁考核3020考生抽簽排序并決定所考病例體格檢查結(jié)合病人重點查體利用真實病人或SP病人，床旁考核20第2站回答問題結(jié)合所查病人，回答問題（4個）口試1020第3站病歷書寫根據(jù)所查病人，寫一份入院錄筆試2020第4站病例分析（診斷、鑒別診斷、治療方案）根據(jù)所給的病歷，回答問題筆試2020全部考生同一時間完成第三部分技能操作胸、腹腔穿刺或心肺復蘇模擬人上操作201001011共三部份，六站實際上為三部份，5站，即將第二局部的第4站與第一局部合并。12第二部份第1站：病史采集第1站：體格檢查131/Ⅱ病史采集〔一〕一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、地址、病史陳述者、可靠程度、入院日期、記錄日期?！捕持髟V：病癥、部位、時間141/Ⅱ病史采集151/Ⅱ體格檢查體格檢查包含：1.生命體征11.心臟觸診21.椎體束病理反射2.皮淺薄表淋巴結(jié)12.心臟叩診22.脊柱檢查3.頭面部13.心臟聽診23.四肢關(guān)節(jié)檢查4.口14.外周血管檢查24.肛門檢查5.頸部15.腹部視診25.乳房觸診6.胸部視診16.腹部觸診7.胸部觸診17.腹部叩診8.胸部叩診18.腹部聽診9.胸部聽診19.淺反射、深反射10.心臟視診20.腦膜刺激征16病人情況17體格檢查生命體征T39°ＣR22次/分P120次/分BP120/82mmHg一般狀況：神志清，急性病容，兩頰潮紅，皮膚無皮疹、出血，無黃染及紫紺。頭頸部：咽部充血明顯，扁桃體不大，頸部淋巴結(jié)可疑，其余無異常。胸部：心率120次/分，規(guī)那么，未聞病理性雜音。肺部胸廓兩側(cè)對稱觸、叩診無異常，聽診兩肺部，呼吸音粗糙并可聞散在性細小濕啰音。腹部：柔軟，肝脾未及。四肢及神經(jīng)反射：無異常。18實驗室及其他檢查血象：Hb110g/LRBC14.0×1012/L，WBC21.4×109/L，N0.89L0.11大小便：無異常。痰細菌、真菌培養(yǎng)陰性。血沉45mm/h；胸片：兩肺可見散在性片狀陰影，右下肋隔角變淺似有少量滲出。血清支原體IgM抗體陽性。191/Ⅱ病史采集〔20分〕201/Ⅱ體格檢查〔20分〕重點突出、手法標準正確、檢查部位準確、順序正確〔1分〕與患者有交流、注意患者反響，有愛傷觀念〔1分〕生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓〔1分〕一般情況：神志、體位、呼吸情況、急性病容、皮膚顏色、淺表淋巴結(jié)〔2分〕頭頸部：鞏膜黃染、口唇紫紺，咽部充血，扁桃體腫大，頸靜脈充盈或怒張，〔1分〕胸部：胸廓外形、胸式呼吸〔2分〕肺部視診：呼吸運動〔1分〕肺部觸診：呼吸動度、觸覺語顫、胸膜摩擦感〔3分〕肺部叩診：清音，肺下緣，移動度〔3分〕肺部聽診：呼吸音粗糙并可聞散在性細小濕啰音〔2分〕心臟：心率、心律、病理雜音〔1分〕腹部：肝脾腫大，移動性濁音〔1分〕四肢及神經(jīng)系統(tǒng)：水腫，病理征〔1分〕21 2/Ⅱ答復以下問題〔20分〕社區(qū)獲得性肺炎的定義是什么？〔5分〕社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準是？〔5分〕社區(qū)獲得性肺炎應該和哪些疾病鑒別？至少說出四個疾病〔5分〕社區(qū)獲得性肺炎患者治療72小時后，療效不佳的原因有哪些？至少四種原因〔5分〕223/Ⅱ病歷書寫〔20分〕主訴病癥、持續(xù)時間，簡明〔1分〕現(xiàn)病史起病情況：時間、緩急、誘因〔1分〕主要病癥：咽痛、咳嗽、發(fā)熱〔2分〕伴隨病癥：包括有鑒別診斷意義的陰性病癥〔2分〕病情演變〔1分〕診療經(jīng)過〔1分〕一般情況〔1分〕233/Ⅱ病歷書寫〔20分〕三史：與疾病有關(guān)的過去史、個人史、家族史〔1分〕體檢簡明扼要，不遺漏陽性體征和重要的陰性體征〔2分〕診斷：診斷標準、主次清楚、排序合理〔1分〕診斷依據(jù):合理、不能簡寫或代號〔2分〕鑒別診斷〔提供3個〕：肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸潤性疾病〔2分〕診療方案一般治療：健康指導，臥床休息、清淡飲食、多飲水〔1分〕抗感染治療：支原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類〔1分〕并發(fā)癥的處理：發(fā)熱的對癥治療〔1分〕244/Ⅱ病例分析〔2題〕姓名：趙某性別：男年齡：23歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：咳嗽伴發(fā)熱多飲多尿3天，神志不清4小時現(xiàn)病史：患者于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，右側(cè)胸痛，伴發(fā)熱，體溫最高達40℃?；颊咦杂?0歲起發(fā)現(xiàn)有糖尿病史，一直用胰島素治療，血糖控制良好。因發(fā)熱，進食極少，近3天停用胰島素，出現(xiàn)明顯口干、多飲、多尿病癥，并逐漸出現(xiàn)神志改變，4小時前呼之不應。過去史：糖尿病史13年，胰島素治療。254/Ⅱ病例分析體格檢查生命體征：T39.8℃，R26次/分，P110次/分，BP80/40mmHg一般情況：淺昏迷，被動體位，消瘦，脫水貌，皮膚枯燥，彈性差，面色紅，口唇無紫紺，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。胸部：心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線0.5cm處，未捫及震顫，心濁音界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肺部：呼吸深大，兩側(cè)呼吸運動對稱，右側(cè)語顫增強，右側(cè)叩診呈濁音，右肺聞及濕性啰音。腹部：腹平坦，軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸無抵抗感，兩側(cè)巴氏征未引出。腦膜刺激征〔—〕

264/Ⅱ病例分析輔助檢查血常規(guī)：WBC15×109/L，N0.95，L0.05，M0.09，RBC4.2×1012/L，PLT158×109/L血生化：血糖28mmol/l，血鉀3.6mmol/l，血鈉140mmol/l，血尿素氮9.8mmol/l尿常規(guī)：尿糖：++++，尿酮+++。問題：簡述該病人所有的診斷及每一項診斷依據(jù)〔6分〕治療原那么是什么？〔4分〕27胸穿、腹穿、心肺復蘇第三局部：根本操作技能28胸穿一、準備1、自我介紹，請患者配合,知情同意32、體檢復查及血壓、脈搏測量53、X光片、B超檢查定位34、穿刺包、手套、消毒液、彎盤、藥品準備529胸穿二、操作步驟1、患者體位；52、穿刺點定位；53、穿刺者戴口罩、帽子；54、消毒、戴無菌手套、鋪巾（注意順序和范圍，無菌觀念）、105、逐層局麻至胸膜腔；（注：若抽到液體后再后退麻醉扣5分）56、穿刺：（穿刺前檢查穿刺針通暢）2①

用血管鉗夾住穿刺針后橡膠管；5②左手食指、中指固定穿刺部位皮膚；2③右手持針穿刺：2部位：沿麻醉處肋骨上緣進針，緩慢刺入,針尖有落空感；86、抽液：①

用血管鉗固定針頭；3②先接上50ml注射器，再放開夾住膠管的血管鉗；3③抽液；3④抽滿后，先用血管鉗夾住膠管，再取下注射器；3⑤將抽取的胸液排入容器中，如此反復進行；37、拔針：排液完畢，迅速拔針，緊壓針眼片刻，蓋無菌紗布，用膠布固定；58、囑病人健側(cè)臥床休息，觀察有無不適。530胸穿三、理論提問1、胸腔穿刺術(shù)適應證、禁忌癥有哪些?52、抽液中注意事項是什么？531考核標準滿分穿刺前自我介紹、患者知情同意、BP、P、R2.5術(shù)前器械準備：靜脈盤、消毒瓶架（碘伏、棉簽）、穿刺包、注射器、局麻藥、膠帶，如放液另準備引流管袋5患者體位：首選半臥位，平臥位、側(cè)臥位2.5穿刺點選擇：左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處，臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1cm，側(cè)臥位在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，少量積液尤其包裹分隔時須B超穿刺定位。5腹穿32腹穿穿刺操作消毒：范圍：以穿刺點為中心直徑15cm。手法：以穿刺點為中心往外呈圓形擴大，棉簽不往回反復涂拭。5戴無菌手套：手持手套折疊處內(nèi)部，戴好一只手套后，用戴手套的手指鉤住手套折疊處外部再戴另一只手。2.5檢查穿刺包內(nèi)物品是否完整、有無破損2.5局麻：先在穿刺點斜行推注少量局麻藥形成一小皮丘，再在皮丘上垂直進針逐層推注局麻藥麻醉至壁層腹膜，推注前先回抽看有無血液。5穿刺手法：左手固定皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，穿刺針進入皮膚后，先抽吸針見腹水，方可抽取腹水。15抽/放液：緩慢抽液，固定穿刺針，另夾持膠管，大量放液時，穿刺針座接一引流管，固定針頭/引流管，輸液夾調(diào)整流速，若腹水抽/流出不暢，將穿刺針稍作移動或患者稍變換體位10術(shù)中觀察詢問及處理：觀察：神志、呼吸、面色詢問：有無頭暈、心悸、惡心、氣促、疼痛，并及時處理。出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、氣促、面色蒼白，立即停止操作，相應處理5一般穿刺處理：拔針、無菌紗布壓迫、包扎、固定.患者體位：術(shù)后患者平臥，使穿刺孔位于上方以免腹水流出。5533其他觀察病情：放液前后觀察神志，測量血壓、脈搏、腹圍，檢查腹部體征。5腹水檢查一般項目：常規(guī)、生化、培養(yǎng)，疑有癌變者查脫落細胞。5回答問題適應癥：檢查腹腔積液性質(zhì)、大量腹水時放液減輕癥狀、腹腔給藥5禁忌癥：肝性腦病、腹膜炎粘連、包蟲病、卵巢囊腫5注意事項：術(shù)前排尿以防穿刺損傷膀胱。預定放液量：一次一般不超過3000ml，在大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上可大量放液。過量放液后果：肝性腦病、電解質(zhì)紊亂。10腹穿34心肺復蘇體位擺放復蘇體位（平臥位）、將傷患者仰臥在堅硬的平面上，兩手貼緊身體。（不能放在彈性大的彈簧床、棕櫚床上）⑵、救護者兩腿（膝）自然分開，與肩同寬，站立（跪）貼于患者的肩、腰部。10判斷意識判斷意識在患者耳邊大聲呼喚---“安妮、安妮”，并較有力地拍擊傷患者的肩部，如果沒有反應，說明無意識。（嬰兒可拍打足跟或捏其上臂，不哭泣，說明無意識）。5確認傷患者無意識后，應立即高聲呼救--“快來人?。　?。535心肺復蘇胸外按壓準確定位：以一手掌根部置于胸骨下1/3處（胸骨上距劍突兩橫指處），另一手掌重疊或交叉重疊于該手背上。亦可將兩手手指交叉。兩手的手指均應翹起，不接觸患者胸壁。注意：只要掌根離開過患者胸部，都應重新定位。10正確擠壓和放松：擠壓時兩肘伸直，兩肩夾緊并位于胸骨上方，用腰力和上半身的重量垂直向下擠壓胸骨下陷>5厘米，然后放松，讓胸部回到正常位置（但掌根不能離開胸壁）；擠壓時要有節(jié)奏，頻率>100次/分；擠壓時要觀察傷患者的面色情況和反應。注意：要使擠壓和放松時間相等并且有節(jié)奏感，擠壓時要開口數(shù)數(shù)：01，02，03，04，05，06，07，08，09，10，11，12，13，14，15………30。20開放氣道解開傷患者的圍巾、衣領(lǐng)口、領(lǐng)帶、文胸扣、皮帶等，以便觀察其胸部和腹部起伏。15打開氣道，（心跳呼吸驟停的患者，因舌（頭）肌松馳而下墜阻塞氣道），用手掌（小手指一側(cè)）壓住傷患者的前額；另一手握空心拳，用示指和中指頂住下頜骨將其舉起。檢查和清理口腔異物，（將拇指抬起放在患者的下唇，將其下唇包住下牙齒后將下頜骨拉起，在保護自己另一手指（用衣服或餐巾包繞）的前提下，從患者的上口角伸入，將異物、假牙從下口角挖出）。36心肺復蘇人工呼吸用壓患者前額的手的拇指和示指捏緊患者鼻翼，救護者深吸氣后將自己的口盡量張大，用雙唇包嚴患者的口唇四周（口對口吹氣或者包嚴鼻子并緊閉其雙唇---口對鼻吹氣），緩慢持續(xù)將氣吹入，然后迅速抬頭，并同時松開雙手，聽有無回聲，如有則表示氣道通暢。要求：每次吹氣時間約1～1.5秒，頻率每分鐘8～10次左右，直到自動呼吸恢復。20評估及后續(xù)檢查、評估復蘇效果做三組30：2的胸外心臟擠壓和人工吹氣后，應檢查評估一次呼吸、循環(huán)體征（同搶救前的判斷方法）。如“患者雙側(cè)瞳孔較前縮小，自主呼吸恢復，頸動脈搏動恢復。”“患者心肺復蘇一級搶救成功，轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)搶救。”同時將患者衣服系好。1537神經(jīng)內(nèi)科臨床技能考核38神經(jīng)內(nèi)科考核項目考核內(nèi)容考核形式與方法時間（分）分值（分）備注第一部分輔助檢查判讀頭部CT5份，頭部或脊髓MR5份，其他實驗室檢查10。筆試，多媒體演示與紙質(zhì)試卷50100全部考生同一時間完成第二部分第1站病史采集神經(jīng)內(nèi)科實際病例一例利用真實病人或SP病人，床旁考核3020考生抽簽排序并決定所考病例體格檢查結(jié)合病人重點查體利用真實病人或SP病人，床旁考核20第2站回答問題結(jié)合所查病人，回答問題（4個）口試1020第3站病歷書寫根據(jù)所查病人，寫一份入院錄筆試2020第4站病例分析（診斷、鑒別診斷、治療方案）根據(jù)所給的病歷，回答問題筆試2020全部考生同一時間完成第三部分技能操作腰椎穿刺或心肺復蘇模擬人上操作2010039一、建議選擇的病例或病種〔*為首選〕：【腦血管病】*短暫性腦缺血發(fā)作，*腦梗死，*腦出血，*蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦靜脈竇血栓形成【運動障礙和癲癇】*帕金森病，小舞蹈病，肝豆狀核變性；癲癇的分類，癲癇的治療原那么，癲癇持續(xù)狀態(tài)【神經(jīng)系統(tǒng)感染和免疫疾病】*單純皰疹性腦炎，*結(jié)核性腦膜炎，腦囊蟲?。?多發(fā)性硬化，*視神經(jīng)脊髓炎，急性播散性腦炎【周圍神經(jīng)病】*急性吉蘭-巴雷綜合征，*慢性GBS，*面神經(jīng)麻痹，*三叉神經(jīng)痛【脊髓病】*急性脊髓炎，脊髓空洞癥，*亞急性聯(lián)合變性，*脊髓壓迫癥，脊髓血管病【神經(jīng)變性病】*血管性癡呆，*阿爾茨海默病，*運動神經(jīng)元病【肌病】多發(fā)性肌炎，*重癥肌無力，肌營養(yǎng)不良?！绢^痛】*偏頭痛，*緊張性頭痛，叢集性頭痛二、建議的技能操作和輔助檢查工程：【神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查】*標準神經(jīng)系統(tǒng)查體【神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷】*正確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷【神經(jīng)影像】*頭顱CT，*頭顱及脊髓MRI，*頭顱MRA，頭顱MRV，正常DSA【神經(jīng)電生理】*腦電圖，*肌電圖，誘發(fā)電位【輔助檢查】*血生化，免疫全套，*凝血/出血評價指標，*腦脊液檢查，*血氣分析，糖耐量試驗40神經(jīng)內(nèi)科第一部份：輔助檢查判讀：20題，每題5分。411/Ⅱ病史采集421/Ⅱ病史采集431/Ⅱ病史采集判分標準內(nèi)容評分標準滿分病史采集20分一般項目：姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、民族等1發(fā)病時間、誘因、起病形式2右側(cè)肢體無力等主征的描述2詢問伴隨癥狀：有無言語不清，復視，視物不清，耳鳴，聽力下降，吞咽困難，飲水嗆咳，肢體麻木，抽搐，大小便障礙，意識障礙2有無其他伴隨癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱等2主要癥狀的發(fā)展、演變過程2是否到醫(yī)院就診，診療的經(jīng)過（包括檢查、治療、用藥劑量及效果）2發(fā)病以來的一般情況：食欲、大小便、精神、睡眠，體重1詢問與疾病相關(guān)的服藥史1過去史：既往主要疾病及治療情況；手術(shù)、外傷史；食物、藥物過敏史；腫瘤史；輸血史；卒中史2個人史及家族史：有無不良嗜好,女性病人須有月經(jīng)婚育史2問診技巧：和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患溝通良好1合計20442/Ⅱ體格檢查生命體征：T37.1℃R28次/分P90次/分BP190/100mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，體型中等，體重臥床，查體合作皮膚：顏色正常，雙下肢無水腫，無皮疹、斑痣，毛發(fā)分布正常，無褥瘡淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未及腫大，無周圍血管征頭部：無畸形，結(jié)膜無充血水腫，外耳廓無畸形，無異常分泌物，無鼻粘膜水腫充血，口腔粘膜無潰瘍頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大胸部：心心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音肺雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肋下未及肝脾，Murphy征〔-〕，移動性濁音〔-〕腸鳴音4次/分肛門及外陰：無明顯異常脊柱：生理彎曲，各棘突無壓痛四肢：無畸形，骶髂關(guān)節(jié)無叩擊痛，雙下肢無水腫，無局部紅腫452/Ⅱ體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識清醒腦神經(jīng)Ⅰ.嗅覺正常Ⅱ.視力、視野粗測正常。眼底檢查視乳頭無水腫，A：V=1：2。Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ.眼球運動正常，無突眼；瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，直接、間接對光反響正常，調(diào)節(jié)反射正常。無復視。Ⅴ.角膜反射正常。顳咬肌無萎縮，咀嚼肌力正常。面部感覺正常。下頜居中，下頜反射陰性。Ⅶ.眼裂等大，閉眼正常。雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺。口角左歪，味覺正常。右側(cè)鼓氣、露齒差。Ⅷ.雙側(cè)骨傳＜氣傳。骨傳居中。聽力正常。Ⅸ.Ⅹ.雙側(cè)軟腭運動相等正常。口齒欠清。吞咽正常。咽反射正常。懸壅垂居中。Ⅺ.雙側(cè)聳肩相等正常。轉(zhuǎn)頸相等正常。Ⅻ.伸舌右偏，舌肌無萎縮。462/Ⅱ體格檢查運動與共濟肌營養(yǎng)正常。四肢肌張力正常。無肌萎縮、肌顫。四肢肌力：右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級。肋間?。赫！ｋ跫≌?。共濟檢查：右側(cè)肢體指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，左側(cè)肢體指鼻試驗、跟膝脛試驗正常，閉目難立征不配合。無不自主運動。姿勢正常。步態(tài)檢查不配合。深淺反射雙側(cè)深淺反射對稱正常。病理反射右側(cè)Babinski、chaddock〔+〕，余病理征〔－〕。感覺右側(cè)肢體溫痛覺減退，深感覺檢查正常。植物神經(jīng)機能：無霍納氏征。皮膚營養(yǎng)正常。泌汗正常。皮膚劃紋反響正常。括約肌〔大小便〕正常。腦膜神經(jīng)根刺激征：無頸項強直，克尼格征、布魯金斯基征〔－〕。失語：無失語。其他：反響力、定向力、計算力、記憶力：正常。無失用、失認、緘默、木僵、體象障礙。無去皮質(zhì)狀態(tài)。無精神病癥。472/Ⅱ體格檢查查體本卷須知：一般檢查：注意包括體溫、血壓、呼吸、脈搏、神志；實踐中首先生命體征、神志一定要先把握，假設發(fā)現(xiàn)異?；虿∪饲闆r危重，應先搶救病人，所以生命體征的檢查很重要。內(nèi)科檢查：要求判斷皮膚鞏膜有無黃染，有無出現(xiàn)皮疹、瘀斑、瘀點；有無眼結(jié)膜水腫，有無頸抵抗，頭部有無外傷征象心臟聽診主要判斷心律、心率、心音等；肺部聽診判定呼吸音是否對稱，干濕性羅音等；腹部不要求完整檢查，要注意檢查腹部有無壓痛，有無包塊，肝臟有無叩痛，有無腫大，有無移動性濁音四肢脊柱有無畸形，有無水腫等。神經(jīng)系統(tǒng)：顱神經(jīng)檢查：顱神經(jīng)查體要全面、次序需準確；運動系統(tǒng)查體：肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、共濟檢查、閉目難立征、步態(tài)、姿勢等；其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：深淺反射、病理反射、淺深感覺；其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：植物神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征、失語、認知功能檢查等。其他要求：重點突出、手法標準正確、檢查部位準確、順序正確；與患者有交流、注意患者反響，有愛傷觀念；482/Ⅱ體格檢查判分標準體格檢查20分重點突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準確、順序正確1與患者有交流、注意患者反應，有愛傷觀念1生命體征：包括體溫、血壓、呼吸、脈搏、神志1內(nèi)科查體:包括一般檢查、心肺腹、四肢脊柱等3顱神經(jīng)檢查：顱神經(jīng)查體要全面、次序需準確3運動系統(tǒng)查體：肌張力、肌力、步態(tài)、姿勢、共濟檢查等4其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：深淺反射、病理反射、淺深感覺4其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：植物神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征、失語、認知功能檢查等3合計20493/Ⅱ答復以下問題口試20分針對該患者情況，你準備做哪些檢查支持你的診斷？5此病人診斷的簡要依據(jù)？5就該患者你得出診斷是什么？5根據(jù)頭顱CT如何評估腦出血的容積？5503/Ⅱ答復以下問題判分標準病史采集及體格檢查答復以下問題：1〕針對該患者情況，你打算作哪些檢查支持你的診斷？〔5分〕血常規(guī)〔1分〕，凝血四項〔1分〕，大便常規(guī)+隱血，生化全套，胸片，心電圖〔3分〕。2〕此病人診斷的簡要依據(jù)？〔5分〕診斷依據(jù)：1、中年男性，既往高血壓病未正規(guī)治療〔1分〕；2、情緒沖動時急性起病，表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力伴麻木，言語欠清、頭痛、惡心、嘔吐〔1分〕；3、查體：言語欠清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)Babinski、chaddock〔+〕，右側(cè)肢體溫痛覺減退〔2分〕。4、頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血〔1分〕。3〕就該患者，你得出什么診斷？〔5分〕1、腦出血〔左側(cè)基底節(jié)區(qū)〕〔3分〕；2、高血壓病〔2分〕。4〕根據(jù)頭顱CT如何評估腦出血的容積？〔5分〕血腫容積計算公式：X×Y×Z/2〔X：測量血腫最大長度；Y：測量血腫最大寬度；Z：厚度〕。514/Ⅱ病史書寫打分點主訴癥狀及主要伴隨癥狀的持續(xù)時間，簡明準確2現(xiàn)病史起病情況：時間、緩急、誘因2主要癥狀：右側(cè)肢體無力等主征的描述2伴隨癥狀：有無言語不清，復視，視物不清，耳鳴，聽力下降，吞咽困難，飲水嗆咳，肢體麻木，抽搐，大小便障礙，意識障礙2病情演變、診療過程2一般情況：食欲、睡眠、情緒、大小便情況1三史過去史、個人史、家族史2體檢簡明扼要，不遺漏陽性體征和重要的陰性體征3輔助檢查描述格式準確1病歷摘要簡明扼要、重點突出1診斷符合診斷的書寫格式2525/Ⅱ病例分析筆試題共4題1、針對該患者主要應該和那些疾病鑒別？〔5分〕1〕腦梗死：腦梗死患者多為60歲以上，安靜或睡眠中起病，十余小時或1-2天病癥到達頂峰，多無高血壓病史，無或僅有較輕的全腦病癥如頭痛、嘔吐、意識障礙，頭顱CT多在發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死灶〔2分〕。2〕外傷性腦出血：系閉合性頭部外傷所致，發(fā)生于受沖擊顱骨下或?qū)_部位，外傷史可提供診斷線索，常見于額極和顳極，頭顱CT可顯示血腫〔1分〕。3〕腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤引起的腦出血：腦卒中多表現(xiàn)為在慢性病程根底上突然加重，頭部CTA或DSA檢查可確診〔1分〕。4〕血液病以及抗凝、溶栓相關(guān)腦出血：有相應病史或治療史，血常規(guī)或凝血四項檢查可證實〔1分〕。535/Ⅱ病例分析2、簡要說明該患者的治療原那么？〔7分〕1、內(nèi)科治療臥床，保持安靜，監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔，保持呼吸道通暢，保持大便通暢，防止咳嗽；加強護理，保持肢體功能位〔1分〕?！?〕血壓緊急處理〔1分〕；〔2〕控制血管源性腦水腫〔1分〕；〔3〕保證營養(yǎng)和維持電解質(zhì)紊亂〔1分〕；〔4〕并發(fā)癥預防：①感染；②應激性潰瘍；③稀釋性低鈉血癥；④腦耗鹽綜合征；⑤癇性發(fā)作；⑥中樞性高熱；⑦下肢深靜脈血栓〔2分〕。2、康復治療〔1分〕。545/Ⅱ病例分析55第三部份技能操作：腰穿、心肺復蘇56腰穿項目評定標準滿分一、準備(15分)1、

確定適應癥，排除禁忌癥，知情同意52、

測定血壓、脈搏53、

準備穿刺包、測壓管、消毒液、手套、帽子、麻醉劑5二、部位（15分）1、

體位選擇：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前屈曲，兩手抱膝貼緊腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙腘窩處并用力抱緊。92、穿刺點的選擇：以髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點，此處相對于第3-4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎棘突間隙進行。657腰穿三、消毒及麻醉（15分）1、消毒的范圍和順序42、鋪巾33、消毒及鋪巾過程中的無菌觀念44、麻醉方法4四、進針（15分）1、檢測穿刺針是否通暢22、穿刺進針方向：以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部。33、

穿刺深度：成人進針4-6cm，當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。44、

將穿刺針慢慢抽出35、

觀察病人的反應及處理358腰穿五、放液及術(shù)后處理（15分）1、

放液前接上測壓管測量壓力52、

放液量：收集腦脊液2-5ml送檢33、

術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定34、去枕平臥4-6小時，多飲鹽開水4六、提問（25分）1、腰椎穿刺術(shù)的適應癥52、腰椎穿刺術(shù)的禁忌癥53、腦脊液的正常壓力范圍54、

腦脊液常做的檢查項目有哪些55、

為什么術(shù)后要去枕平臥，多飲鹽開水。559病理科臨床技能考核60項目考核內(nèi)容考核形式和方法時間(分鐘)分值(分)第一部分輔助檢查病理技術(shù)、免疫組化，電鏡等內(nèi)容選擇題與問答題，筆試50100第二部分病例部分普通病例2份，疑難病例1份隨機抽取病理切片三組（讀片）60100考官提問相關(guān)問題病理科臨床技能考試61病理科臨床技能考試62第一部份輔助檢查只有一個開口的病理性盲管是 〔〕A．竇道B．瘺管C．潰瘍D．空洞E．裂口63第一部份輔助檢查試述鱗形細胞癌的超微結(jié)構(gòu)診斷要點。每個要點2.5分：①細胞含張力原纖維，形成橋粒-張力原纖維復合體；②胞漿內(nèi)可含有角化透明蛋白顆粒、糖原；③細胞間隙加寬；④其他上皮性腫瘤的特點。64第一部份輔助檢查病例1：202106939〔30分〕病史：男，66歲，上腹不適半年余，黑便2周。巨檢：1.近端胃切除標本：食管長1.5cm，切緣直徑1.5cm，胃大彎長13cm，小彎長8cm，胃切緣直徑8cm。賁門部小彎側(cè)見一潰瘍型腫塊，大小5cm*5cm*1.5cm，切面灰白色，實性，質(zhì)硬，侵及胃壁全層，邊界不清，距齒狀線0.3cm。腫塊中心距GEJ線2.8cm；腫塊距食管切緣1.8cm，距胃切緣1.5cm。腫塊周圍食管粘膜呈瓷白色，遠端局灶區(qū)未見橘紅色改變或潰瘍；腫塊周圍胃粘膜無明顯腫瘤衛(wèi)星灶或潰瘍。網(wǎng)膜組織大小14cm*12cm*5cm。小彎側(cè)查見淋巴結(jié)15枚，最大徑0.3cm-2cm。大彎側(cè)未查見明確淋巴結(jié)。2.吻合圈：2枚，最大徑分別為1cm和1.5cm。診斷：〔近端胃切除標本〕：胃賁門小彎側(cè)潰瘍型中分化腺癌，Lauren分型：腸型，腫塊大小5cm*5cm*1.5cm，癌組織侵及胃壁全層，脈管內(nèi)見癌栓，標本上、下切緣及送檢“吻合圈〞均未見癌組織殘留。查見胃小彎淋巴結(jié)8/15枚見癌組織轉(zhuǎn)移。免疫組化：癌細胞表達EGFR(-)，CerbB2(++)，VEGF(++)，P53(+++),COX2(+++)，Ki67約80％(+)，SSTR2(++)。65第一部份輔助檢查診斷要點：每個要點5分1.腺癌〔鱗癌不給分〕2.中分化〔高分化或低分化給2分，未分化不給分〕3.浸潤深度〔不提及或答粘膜下層不給分，答肌層給2分，答胃周脂肪或全層給5分〕4.切緣〔一個切緣判斷有殘留給2分，2個判斷有不給分〕5.淋巴結(jié)〔一個沒看出來不給分，1～2個給1分，3～6給2分，7～9個給5分〕6.免疫組化EGFR，VEGF，CerbB2，P53，COX2每項1分〔CerbB2答+或++均算正確，答—或+++不給分〕。66第一部份輔助檢查病例2：202108970〔30分〕病史：女，62歲，發(fā)現(xiàn)頸部包塊一周巨檢：甲狀腺右葉：灰紅色不整形組織一枚，大小7cm*4cm*3cm，組織切面可見一灰紅色腫物，大小5cm*4.5cm*3cm，外表包膜完整，切面灰紅色灰黃色，實性，質(zhì)軟。甲狀腺左葉次全：灰紅色不整形組織一枚，大小2cm*2cm*1cm，切面灰紅灰黃色，實性質(zhì)中，可見灰黃色結(jié)節(jié)，最大徑1cm。診斷：〔甲狀腺右葉〕：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤形成。〔甲狀腺左葉次全〕：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷要點：1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫〔10分〕2.腺瘤〔10分，如果不診斷腺瘤，給出合理理由，也可給8分〕。3.提問腺瘤和腺腫的區(qū)別〔10分〕：①結(jié)節(jié)數(shù)量；②包膜；③濾泡結(jié)構(gòu)；④濾泡大?。虎莅?nèi)外組織結(jié)構(gòu)；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)纖維。答出5個即給10分，差一個扣2分。67第二部份病例局部68麻醉科臨床技能考核69項目考核內(nèi)容考核方法時間(分鐘)分值(分)備注第一部分輔助檢查心電圖臨床檢驗題臨床麻醉多選題筆試試卷40100第二部分第1站臨床技能1心肺復蘇：呼吸道管理；心外按壓；人工呼吸；除顫；模型人1020每組2個考官第2站臨床技能2氣管插管：插管前氣道評估；各型氣管導管選擇；麻醉誘導方案；插管技術(shù)；模型人1020每組2個考官第3站臨床技能3椎管內(nèi)麻醉穿刺：EA技術(shù)；SA技術(shù)；CSEA技術(shù)；各技術(shù)的適應癥模型人1020每組2個考官第4站口試問答麻醉技能和管理問題（第一階段應掌握內(nèi)容）專家提問回答問題2040抽簽選題，每人：中等難度題1道疑難題2道麻醉科70考核涉及內(nèi)容麻醉后恢復、重癥監(jiān)護、麻醉誘導、麻醉插管、麻醉維持、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、深靜脈穿刺、動脈血壓監(jiān)測71第二部份第1站：臨床技能1：心肺復蘇第2站：臨床技能2：氣管插管第3站：臨床技能3：椎管內(nèi)麻醉穿刺第4站：口試問答：麻醉技能和管理721/Ⅱ心肺復蘇內(nèi)容評分標準要求在打分點□劃√或直接給分滿分體位擺放復蘇體位（平臥位）⑴、將傷患者仰臥在堅硬的平面上，兩手貼緊身體。（不能放在彈性大的彈簧床、棕櫚床上）（1分）⑵、救護者兩腿（膝）自然分開，與肩同寬，站立（跪）貼于患者的肩、腰部。（1分）2判斷意識判斷意識在患者耳邊大聲呼喚---“安妮、安妮”，并較有力地拍擊傷患者的肩部，如果沒有反應，說明無意識。（嬰兒可拍打足跟或捏其上臂，不哭泣，說明無意識）。（2分）2觸摸頸動脈—用兩指并攏平放在頸部正中喉結(jié)（甲狀軟骨）上，然后向一側(cè)滑行約2橫指，可在甲狀軟骨和胸鎖乳突肌之間的凹陷處稍加力度即可觸到有無頸動脈的搏動。（2分）注意：檢查頸動脈時不能用力壓迫和同時檢查兩側(cè)。在現(xiàn)場由于情況緊急不能判斷有無動脈搏動時，不要反復檢查或叫別人再來檢查，應爭分奪秒進行心肺復蘇?！邦i動脈搏動消失”。確認傷患者無意識后，應立即高聲呼救--“快來人啊！”。（1分）3731/Ⅱ心肺復蘇胸外按壓準確定位：以一手掌根部置于胸骨下1/3處（胸骨上距劍突兩橫指處），另一手掌重疊或交叉重疊于該手背上。亦可將兩手手指交叉。兩手的手指均應翹起，不接觸患者胸壁。（1分）□注意：只要掌根離開過患者胸部，都應重新定位。（1分）2正確擠壓和放松：擠壓時兩肘伸直，兩肩夾緊并位于胸骨上方，用腰力和上半身的重量垂直向下擠壓胸骨下陷>5厘米，然后放松，讓胸部回到正常位置（但掌根不能離開胸壁）；（1分）□擠壓時要有節(jié)奏，頻率>100次/分；（1分）□擠壓時要觀察傷患者的面色情況和反應。注意：要使擠壓和放松時間相等并且有節(jié)奏感，擠壓時要開口數(shù)數(shù)：01，02，03，04，05，06，07，08，09，10，11，12，13，14，15………30。（1分）3741/Ⅱ心肺復蘇開放氣道解開傷患者的圍巾、衣領(lǐng)口、領(lǐng)帶、文胸扣、皮帶等，以便觀察其胸部和腹部起伏。（1分）

打開氣道，（心跳呼吸驟停的患者，因舌（頭）肌松馳而下墜阻塞氣道），用手掌（小手指一側(cè)）壓住傷患者的前額；（1分）另一手握空心拳，用示指和中指頂住下頜骨將其舉起。（1分）

檢查和清理口腔異物，（將拇指抬起放在患者的下唇，將其下唇包住下牙齒后將下頜骨拉起，在保護自己另一手指（用衣服或餐巾包繞）的前提下，從患者的上口角伸入，將異物、假牙從下口角挖出）。（1分）4751/Ⅱ心肺復蘇人工呼吸用壓患者前額的手的拇指和示指捏緊患者鼻翼，救護者深吸氣后將自己的口盡量張大，用雙唇包嚴患者的口唇四周（口對口吹氣或者包嚴鼻子并緊閉其雙唇---口對鼻吹氣），緩慢持續(xù)將氣吹入，然后迅速抬頭，并同時松開雙手，聽有無回聲，如有則表示氣道通暢。要求：每次吹氣時間約1～1.5秒，頻率每分鐘8～10次左右，直到自動呼吸恢復。（3分）

簡易呼吸器使用：一手固定面罩于口鼻處，一手擠壓簡易呼吸器，吹氣2次，每次持續(xù)1秒，吹氣量以見到胸廓起伏為準。（1分）4761/Ⅱ心肺復蘇評估及后續(xù)擠壓和吹氣交替進行心肺復蘇時，胸外心臟擠壓30次應配合2次人工吹氣。（1分）

檢查、評估復蘇效果做三組30：2的胸外心臟擠壓和人工吹氣后，應檢查評估一次呼吸、循環(huán)體征（同搶救前的判斷方法）（1分）。如“患者雙側(cè)瞳孔較前縮小，自主呼吸恢復，頸動脈搏動恢復?！薄盎颊咝姆螐吞K一級搶救成功，轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)搶救?！蓖瑫r將患者衣服系好。（1分）2771/Ⅱ心肺復蘇注意事項1、觀察意識時，手不要壓在患者身體上。

2、聽呼吸和觸摸頸動脈要有停頓的時間。

3、人工呼吸時眼睛要看著胸廓。

4、

心臟按壓時要看頭部，觀察患者反應和意識。

5、

按壓和放松時間相同，>100次每分鐘。

78內(nèi)容評分標準滿分操作（20分）核對病人基本信息，手術(shù)、麻醉方式、有無氣管插管禁忌癥2麻醉機檢查、氣源檢查、急救藥品、吸引器、吸痰管備好2氣道評估、氣管插管物品準備1麻醉方式選擇，氣管導管選擇1插管前的體位、面罩通氣手法、打開口腔，置入喉鏡，暴露聲門3插入氣管導管深度，氣囊充氣1全麻經(jīng)鼻插管的準備，收縮鼻粘膜、潤滑鼻腔、氣管導管選擇3氣管導管位置的判斷，固定導管2氣管拔管前物品準備，緊急插管的設備1拔管條件判斷1氣管內(nèi)吸引，口腔、咽、鼻部位分泌物吸引，吸引時間<10s1拔管后繼續(xù)吸氧，并將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，必要時吸引咽腔內(nèi)的分泌物1拔管后必須觀察10分鐘179提問簡述懷疑困難氣道的病人氣管插管的操作流程52.氣管插管的主要并發(fā)癥53.簡述飽胃病人全麻插管的流程5803/Ⅱ椎管內(nèi)阻滯內(nèi)容評分標準滿分操作（20分）核對病人基本信息，手術(shù)、麻醉方式、有無椎管內(nèi)阻滯禁忌癥，2麻醉機檢查、氣源檢查、急救藥品、氣管插管準備2體位，穿刺點的選擇

1消毒范圍，穿刺針、硬膜外導管通暢檢查、局部麻醉藥準備1穿刺經(jīng)過的解剖層次：直入法、側(cè)入法1到達硬膜外間隙的判斷1硬膜外阻滯置管1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的調(diào)節(jié)3硬膜外阻滯試驗劑量1硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)3操作完畢，無菌敷料覆蓋穿刺部位，恢復平臥體位2硬膜外阻滯平面的判斷2813/Ⅱ椎管內(nèi)阻滯提問椎管內(nèi)阻滯的禁忌癥52.局麻藥全身毒性反應的表現(xiàn)53.硬膜外阻滯發(fā)生全脊麻的表現(xiàn)和處理582麻醉科第4站：口試：中等難度1道，疑難題2道83例題84例題16.椎管內(nèi)麻醉對呼吸的影響？17.對于合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人，椎管內(nèi)麻醉應該注意什么？18.請述腰麻時局麻藥阻滯的順序？19.氣管插管時出現(xiàn)喉痙攣如何處理？20.困難氣道的定義？21.正常成人氣管的長度是多少？如何選擇氣管插管導管及確定放置的深度？22.氣管插管時的三軸線是什么？23.骶管阻滯有哪些禁忌癥？24.喉及支氣管痙攣的防治原那么？25.氣管插管有哪些禁忌證或相對禁忌證？26.請簡述支氣管插管的適應證。27.支氣管插管的定位方法有哪些？28.簡述喉罩的優(yōu)缺點。29.心跳驟停的類型有哪些？30.如何診斷心跳驟停？31.心跳驟停的原因有哪些？32.什么是仰臥位低血壓綜合癥？產(chǎn)婦行硬膜外麻醉的用藥量需注意什么？原因？33.心肺復蘇中使用腎上腺素的目的是什么？34.脊麻后頭痛的原因及處理？35.影響硬膜外阻滯起效及阻滯時間的因素？85