醫(yī)療保險(xiǎn)支付問題研究的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述目錄TOC\o"1-3"\h\u11829醫(yī)療保險(xiǎn)支付問題研究的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述 1167911.1醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)相關(guān)理論 1218051.2醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度理論探究 2238521.3預(yù)付制的種類及相應(yīng)研究進(jìn)展 3146201.3.1按人頭付費(fèi) 3217501.3.2總額預(yù)付制 441181.3.3按診斷相關(guān)組付費(fèi)方式（DRGs） 665571.4按診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響 7223971.5文獻(xiàn)評(píng)述 811503參考文獻(xiàn) 91.1醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)相關(guān)理論醫(yī)療商品和服務(wù)和其他商品不一樣，需求方有患病的不確定性，而供給方面臨著治療效果的不確定性，在醫(yī)療服務(wù)中，由于醫(yī)學(xué)的門檻較高，因此在實(shí)際診療過程中，有著強(qiáng)烈的信息不對(duì)稱的問題，醫(yī)院和醫(yī)生有著較大的信息優(yōu)勢(shì)，治療成本通常由醫(yī)生來決定，而非患者自身。在這種情況下，可能面臨著道德風(fēng)險(xiǎn)，造成過度治療等問題（Arrow，1963）[4]。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，通常還存在著逆向選擇的問題，即那些自身患病風(fēng)險(xiǎn)本來就相對(duì)較高的人更加傾向于購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，且往往購(gòu)買補(bǔ)償水平高的保險(xiǎn)。相反，那些健康狀況較好的個(gè)體中購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的比例反而更少（Cutler&Zeckhauser，1998）[5]。Hemenway（1990）[6]提出了“正向選擇”的概念，即相對(duì)于逆向選擇，購(gòu)買保險(xiǎn)的往往是比較注重身體健康的個(gè)體，他們一邊購(gòu)買保險(xiǎn)，同時(shí)還一邊積極鍛煉增強(qiáng)身體素質(zhì)。而在愛爾蘭的一場(chǎng)私人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，有學(xué)者試圖驗(yàn)證逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，結(jié)果表明健康狀況對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)狀況無影響，而且購(gòu)買私人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人并非有著更高的患病可能性，即未驗(yàn)證到道德風(fēng)險(xiǎn)的存在性，然而研究卻發(fā)現(xiàn)，受教育程度越高的人呈現(xiàn)出“正向選擇”，即買保險(xiǎn)的往往是身體比較健康或者買完保險(xiǎn)后更加注重身體健康的人（Bolhaaretal.，2012）[7]。Einavetal.（2013）[8]分析了在道德風(fēng)險(xiǎn)條件下，個(gè)體預(yù)期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的反應(yīng)是如何影響參保者最后的選擇的，并利用美國(guó)某大型企業(yè)的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明道德風(fēng)險(xiǎn)水平更高的個(gè)體對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求更高的結(jié)論。因此在醫(yī)療保險(xiǎn)支付的需方和供方中，從需方角度來看，可能面臨著道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇等問題，從供方角度來看，可能面臨著誘導(dǎo)需求、過度治療以及由信息不對(duì)稱導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)等問題。1.2醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度理論探究醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式指的是患者或醫(yī)保機(jī)構(gòu)將資金以何種方式支付給供給醫(yī)療服務(wù)的一方（Jegersetal.，2002）[9]，目前主要的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有兩大類：預(yù)付制和后付制。有關(guān)預(yù)付制是美國(guó)最早在上世紀(jì)六十年代，為應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)提出的。其含義是醫(yī)療保險(xiǎn)支付給醫(yī)院的支付額事前是確定的，與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用無關(guān)（Dowling，1974；Schweiker，1982）[10][11]。與此相對(duì)的，按醫(yī)院提供的項(xiàng)目付費(fèi)的方式則為后付制。在傳統(tǒng)的后付制支付方式下，通常是患者去醫(yī)院就診，醫(yī)院和醫(yī)生給患者提供治療服務(wù)，醫(yī)院和醫(yī)生給患者提供了多少醫(yī)療服務(wù)便可以收取多少費(fèi)用，即按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)。然而由于醫(yī)療的專業(yè)性，患者很難辨別自身所需醫(yī)療服務(wù)的數(shù)目，在就診過程中，作為代理人的醫(yī)生可能會(huì)犧牲患者的利益為代價(jià)去謀求個(gè)人利益的最大化，也即委托代理問題，醫(yī)生往往會(huì)通過向需方提供更多、更貴的醫(yī)療服務(wù)，誘導(dǎo)患者過度使用醫(yī)療服務(wù)，以便能夠獲得更多的收益。由于醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中占主導(dǎo)地位，因此，為解決信息不對(duì)稱條件下的供方誘導(dǎo)需求問題，需要從供方入手控制醫(yī)療費(fèi)用，特別是當(dāng)患者需求較多時(shí)，對(duì)供方實(shí)行預(yù)付制是很有必要的（Ma&McGuire,1997）[12]。如果采用預(yù)付制，即試圖為一系列服務(wù)的集合支付一個(gè)價(jià)格，這個(gè)價(jià)格是基于病種及所有醫(yī)院平均治療該疾病或類似疾病所花費(fèi)用（Stuart，2012）[13]，在這種情況下，治療疾病的費(fèi)用與治療過程中所提供的服務(wù)量沒有關(guān)系，能夠有效的降低患者就診的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療效率。另外，針對(duì)醫(yī)療診斷過程中的委托代理問題，有學(xué)者提出了一個(gè)醫(yī)患委托代理設(shè)計(jì)，在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和療效保證的前提下降低費(fèi)用的努力將隨機(jī)生成醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用兩項(xiàng)產(chǎn)出，最優(yōu)解顯示醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。即患者在診療前繳納規(guī)定費(fèi)用，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)生承擔(dān)，治療完成時(shí)若治愈則服務(wù)結(jié)束，若未治愈則醫(yī)生賠償患者損失（馬本江，2007）[14]。另外，還有混合支付方式，即在支付中既使用預(yù)付制也使用后付制的支付方式，比如對(duì)不同病種不同收費(fèi)項(xiàng)目采用不同的收費(fèi)模式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用較大的項(xiàng)目采用按服務(wù)項(xiàng)目也就是后付制付費(fèi)，而對(duì)較小的采用預(yù)付制等，混合式的支付方式能夠在一定程度上避免后付制的過度治療，也能夠解決預(yù)付制服務(wù)量可能不足的問題（Bardeyetal.，2012）[15]。關(guān)于后付制和預(yù)付制，不斷有學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度進(jìn)行探討和研究，Chalkley&Khalil（2005）[16]提出在參與治療決策水平提升的情況下，可以對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行付費(fèi)。1.3預(yù)付制的種類及相應(yīng)研究進(jìn)展預(yù)付制的具體形式有很多種，其中誕生于上世紀(jì)六十年代的按診斷相關(guān)病組付費(fèi)（DRGs）是最負(fù)盛名且較早的預(yù)付制形式之一。除此之外，還有按人頭付費(fèi)制、總額預(yù)付制、按床日付費(fèi)制等。1.3.1按人頭付費(fèi)按人頭付費(fèi)則是根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)患者的數(shù)量來規(guī)定個(gè)體的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，并按照服務(wù)的保險(xiǎn)人數(shù)來進(jìn)行定額支付的一種支付方式。按人頭付費(fèi)最早來自于英國(guó)、荷蘭及丹麥等國(guó)家（Danzon&Ketcham，2004）[17]，1990年，英國(guó)開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行改革，將醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的支付方式改為按人頭付費(fèi)制。與此同時(shí)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也開始改革醫(yī)保支付方式，由之前的后付制逐步轉(zhuǎn)為按人頭付費(fèi)方式，這一舉措在一定程度上避免了醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)，提高了醫(yī)院提供診療的實(shí)際成本，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。而后，美國(guó)健康維護(hù)組織也開始引入按人頭付費(fèi)這一支付制度（Revere&Sear，2004）[18]。有了美國(guó)實(shí)施按人頭付費(fèi)制度的經(jīng)驗(yàn)，加拿大政府也開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行改革，參照美國(guó)一攬子服務(wù)的模式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐步引入工薪制、按人頭付費(fèi)等付費(fèi)制度（周宇，2005）[19]。此外，1980年后，意大利也開始引入按人頭付費(fèi)制度，并在各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用這一支付手段。由于按人頭付費(fèi)這一支付方式使得醫(yī)療服務(wù)的供給方有了醫(yī)療成本的考量，因此在對(duì)患者進(jìn)行診療時(shí)能有效避免過度治療等問題，能在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用，于是很多中低收入國(guó)家也開始引入，例如泰國(guó)社會(huì)健康保險(xiǎn)計(jì)劃便在曼谷的保健市場(chǎng)實(shí)施按人頭付費(fèi)（Millsetal，2000）[20]。不過，按人頭付費(fèi)制雖然能夠較好的降低住院病人的自付費(fèi)用及其比例，同時(shí)也能降低住院的時(shí)間，但是在住院總費(fèi)用、藥費(fèi)比率、治療效果、病人滿意度等方面與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式的差異不大，對(duì)緩解醫(yī)?；鸬膲毫ψ饔糜邢蓿–henetal.，2014）[21]?；颊咴诎捶?wù)項(xiàng)目收費(fèi)的情況下被過度服務(wù)，而在按人頭付費(fèi)的情況下則出現(xiàn)服務(wù)不足的情況。不過對(duì)于需要低水平醫(yī)療服務(wù)的患者而言，他們?cè)诎慈祟^付費(fèi)模式下往往獲得了更大的健康福利（Hennig-Schmidtetal.，2011）[22]。此外，中國(guó)也積極探索按人頭付費(fèi)支付方式，目前在中國(guó)使用的按人頭付費(fèi)主要由兩種類型：一種是門診患者按人頭付費(fèi)，在鎮(zhèn)江、珠海和杭州實(shí)施；另一種則是住院病人按人頭付費(fèi)，在九江和常德等地實(shí)行（李輝，2010）[23]。研究發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)計(jì)上，按人頭付費(fèi)與服務(wù)利用率較低、支出較低有關(guān)，在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償中引入了醫(yī)療服務(wù)提供方成本和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的考量，使得風(fēng)險(xiǎn)不再是僅僅由服務(wù)需求方承擔(dān)，這是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的一個(gè)關(guān)鍵之處（王明葉，2005）[24]。然而，按人頭付費(fèi)可能會(huì)導(dǎo)致治療不足以及逆向選擇的情況，因?yàn)槔夏耆撕吐圆』颊叩南M(fèi)量往往較年輕人和健康者高，供方會(huì)試圖吸引后一類人，而避免前一類人，此外，如果付款人或政府監(jiān)管不充分，按人頭付費(fèi)很容易導(dǎo)致成本轉(zhuǎn)移到未投保人或按人頭付費(fèi)未涵蓋的服務(wù)。劉小魯（2015）[25]比較了在我國(guó)醫(yī)療環(huán)境中，總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)制兩種支付模式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種付費(fèi)方式的效果都受到價(jià)格管制的影響，價(jià)格管制會(huì)削弱這兩種預(yù)付費(fèi)制度對(duì)過度治療的約束效果，但是由于總額預(yù)付制的實(shí)施效果受到目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際就診患者數(shù)量的影響，因此相比于總額預(yù)付制來說，按人頭付費(fèi)支付方式的效果更加地穩(wěn)定。1.3.2總額預(yù)付制 總額預(yù)付制是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間，按照某種既定的參考指標(biāo)，比如醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)量或患者的就診量等，確定并提供某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用預(yù)算額。在額度確定之后，醫(yī)院能夠獲得的醫(yī)保償付也就隨之確定。 相對(duì)于其他醫(yī)療費(fèi)用支付方式而言，總額預(yù)付制算是控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的有效手段之一，醫(yī)院在拿到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付的預(yù)算總額后，醫(yī)療費(fèi)用便從患者也就是需求方轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院也就是供方的成本端。 國(guó)外的確定預(yù)算總額的方法大致分為兩種，一種是按照過去幾年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及影響費(fèi)用的一些因素確定的預(yù)付總額，這類主要以英國(guó)、加拿大、德國(guó)為代表，另一種是基于醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)度的支付總額，這類主要以法國(guó)、荷蘭為代表（羅后清，2005）[26]。 在國(guó)外試點(diǎn)推行之際，很多學(xué)者開始關(guān)注中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的現(xiàn)實(shí)條件，如價(jià)格管制、混合支付等等。有學(xué)者在理論上構(gòu)建了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方在信息不對(duì)稱條件下的重復(fù)博弈模型，來探索醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)究竟以何種支付方式結(jié)算醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用是最佳的，研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)付制價(jià)格的確定較為簡(jiǎn)單，且適合患者自付比例較低的地區(qū)，只有治療成本隨疾病嚴(yán)重程度變化較大的情況下，后付制才優(yōu)于付費(fèi)制。而在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保報(bào)銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，相比之下更適合預(yù)付制（杜創(chuàng)，2017）[27]。海南省1997年的醫(yī)保支付方式改革是中國(guó)最早的預(yù)付制改革之一，其設(shè)計(jì)是類似于總額預(yù)付的總量控制型付費(fèi)方式，有學(xué)者利用中國(guó)海南省社會(huì)保障局健康保障中心的1995至1997年的14家醫(yī)院的住院患者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，相比于后付制，也就是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，預(yù)付制能夠有效地減緩住院總費(fèi)用的上升，并且能夠在不降低治療質(zhì)量的情況下盡可能地減少不必要的醫(yī)療支出（Yip&Eggleston，2001）[28]。此外，在藥品費(fèi)用方面，研究者利用雙重差分模型及兩部分模型分析比較后發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)醫(yī)院的藥物支出比政策執(zhí)行前仍有所增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)速度較非試點(diǎn)醫(yī)院低（Yip&Eggleston，2004）[29]。然而，預(yù)付制也并非沒有缺點(diǎn)，在預(yù)付制下，由于供方分擔(dān)了醫(yī)療成本，基于降低成本和利潤(rùn)最大化的策略，可能會(huì)存在醫(yī)療服務(wù)提供不足，推諉病人等現(xiàn)象（Ellis&McGuire，1986）[30]。在此之后，全國(guó)各地都有在探索總額預(yù)付制的試驗(yàn)，如上海（項(xiàng)耀軍等，2012）[31]、徐州（張洪成等，2015；王曉紅等，2013）[32][33]，總額預(yù)付制在一定程度上降低了患者醫(yī)療費(fèi)用并激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)管理，但推諉病人和較少醫(yī)療服務(wù)量的情況也時(shí)有發(fā)生（項(xiàng)耀鈞，2013；高峰，2017）[34][35]，不過，總額預(yù)付額的確定較為困難。為抑制供方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，總額預(yù)付制往往需要對(duì)接診數(shù)量，各項(xiàng)費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)控，從而引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生確定合理的治療費(fèi)用。如在總額預(yù)付制下的DRG付費(fèi)（郭燕瑩，2017）[36]。1.3.3按診斷相關(guān)組付費(fèi)方式（DRGs）按診斷相關(guān)組付費(fèi)方式，屬于按病種付費(fèi)，是根據(jù)患者患病診斷和治療方式預(yù)先確定醫(yī)療支付額的支付方式，這一支付方式的設(shè)計(jì)理念是去定義醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品特征（Mayes，2007）[37]，并在此基礎(chǔ)上將患者分組，每個(gè)分組對(duì)應(yīng)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的支付額度。按診斷相關(guān)病組付費(fèi)起源于美國(guó)，美國(guó)的按診斷相關(guān)病組付費(fèi)分組包含四個(gè)步驟，第一是確定主要診斷，第二是確定治療方式及操作方式，第三是根據(jù)前兩步劃分基本組，最后是結(jié)合個(gè)體特征、資源消耗特征等加入分組（郎婧婧等，2017）[38]。按診斷相關(guān)病組的支付方式能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，不僅在美國(guó)的公立醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)中迅速推廣使用，而且成為大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家醫(yī)保改革后的付費(fèi)基礎(chǔ)（Busseetal.，2013；Vozikisetal.，2016）[39][40]，按診斷相關(guān)病組付費(fèi)在各國(guó)的制度設(shè)計(jì)也日益精細(xì)化。此后，DRG經(jīng)歷了6次系統(tǒng)性改進(jìn)，并在逐步完善，其展現(xiàn)出來的良好的控費(fèi)效果也引起了國(guó)際上的廣泛關(guān)注。因此，許多之前未采用這一支付制度的國(guó)家和地區(qū)都開始逐漸引入到自己的衛(wèi)生支付系統(tǒng)，并結(jié)合本國(guó)實(shí)際情況和需要進(jìn)行修訂、整合。例如澳大利亞在20世紀(jì)90年代，結(jié)合本國(guó)的實(shí)際情況對(duì)DRG進(jìn)行重新整合，將AN-DRG升級(jí)為AR-DRG，通過醫(yī)院的病例分析中患者的疾病診斷編碼從醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得支付補(bǔ)償，是成功引入并結(jié)合實(shí)際改進(jìn)DRG國(guó)家之一。德國(guó)也在其基礎(chǔ)之上，開發(fā)了G-DRG系統(tǒng)，并納入至醫(yī)保支付系統(tǒng)中。此外，芬蘭等北歐國(guó)家開發(fā)了NordDRGs、英國(guó)開發(fā)了HRG，法國(guó)開發(fā)了GHM（Bellanger&Tardif，2006）[41]等等。到2013年，有12個(gè)低收入和中等收入的國(guó)家實(shí)施了基于DRG的支付系統(tǒng)，且所有這些系統(tǒng)都在廣泛實(shí)施之前進(jìn)行了試點(diǎn)，另外在這一年，還有17個(gè)國(guó)家在引入并試點(diǎn)DRG支付系統(tǒng)（Mathauer&Wittenbecher，2013）[42]。1.4按診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響各國(guó)在借鑒美國(guó)DRGs預(yù)付制度的基礎(chǔ)上，有著各自的衍生和拓展，雖然各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的DRG數(shù)量有差別，但目前來看都有一定程度的控費(fèi)效果，且采用DRG付費(fèi)制度能夠降低住院時(shí)間（Muller，1993；Rosenberg&Browne，2001）[43][44]。因此，DRG的運(yùn)用在一定程度上能夠發(fā)揮控費(fèi)的作用，同時(shí)也能夠降低患者平均的住院時(shí)間，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率（徐小炮等，2007）[45]。其中德國(guó)在720家試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行政策的試點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，平均住院時(shí)間降低了30%（周宇等，2004）[46]，而日本也在試點(diǎn)之后使得患者平均住院天數(shù)也下降4.5%。DRG支付系統(tǒng)也有可能會(huì)提高再入院率來抵消每個(gè)分組減少的支出，但是縮短住院時(shí)間可能會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量造成負(fù)面影響。因此，有部分研究人員開始關(guān)注DRG支付系統(tǒng)對(duì)再入院率的影響，瑞士從2012年開始正式引入DRG預(yù)付費(fèi)制度，其分組付費(fèi)的邏輯沿用了德國(guó)的設(shè)計(jì)思路（Fourieetal.，2014）[47]，雖然在一定程度上提高了醫(yī)院和醫(yī)生的效率，但是不少醫(yī)生擔(dān)心在有限的經(jīng)濟(jì)預(yù)算下只能給患者提供次優(yōu)醫(yī)療服務(wù)的情況（F?ssleretal.，2015）[48]。另外，瑞士的DRG支付系統(tǒng)下存在相當(dāng)多的再入院的患者，雖然這些都是本可以被避免的（Wasserfallen&Zufferey，2015）[49]。 自國(guó)外推廣DRG以來，中國(guó)的DRG也開始在如北京、上海等一些城市開展試點(diǎn)，同時(shí)有學(xué)者也對(duì)沈陽市某大型三甲醫(yī)院為樣本研究了DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)保住院患者住院費(fèi)用的影響，結(jié)果顯示DRGs付費(fèi)在一定程度上能夠促進(jìn)產(chǎn)科患者的費(fèi)用更加合理化（周偉麗等，2019）[50]。此外，吳阿元等（2004）[51]通過對(duì)比醫(yī)院改革前后收費(fèi)的變化情況，評(píng)估基于DRG的預(yù)付制改革對(duì)鎮(zhèn)江市的影響，結(jié)果表明，改革后目標(biāo)病種單位醫(yī)院收費(fèi)增長(zhǎng)率得到了明顯的降低，但大型醫(yī)院的單位醫(yī)院收費(fèi)增長(zhǎng)率則較難降低，然而，作者僅僅比較了醫(yī)院收費(fèi)的增長(zhǎng)率，并沒有提供質(zhì)量或成本轉(zhuǎn)移的證據(jù)。Zhang（2010）[52]采用雙重和三重差分法對(duì)上海市2004-2005年基于DRG預(yù)付制支付系統(tǒng)的控費(fèi)效果進(jìn)行實(shí)證分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該政策減少了目標(biāo)疾病患者在政策期間的住院時(shí)間，但卻沒有明顯減少目標(biāo)疾病患者在政策期間的治療支出。一個(gè)可能的原因是，醫(yī)院通過將參保人員費(fèi)用的減少轉(zhuǎn)移到了患有目標(biāo)病種的非參保人員中。從20世紀(jì)80年代開始，北京市就開始關(guān)注DRGs的研究與應(yīng)用，但由于信息、編碼等技術(shù)尚未成熟，還不具備推行DRG的條件，直到到了2004年，DRG正式引入北京（郭青，賴淑萍，2019）[53]，而在這之后，北京市又不斷加大對(duì)DRG研究的投入，至2006年已經(jīng)完成北京地區(qū)病案首頁相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化工作。至2008年，已經(jīng)完成DRGs的本土整合，形成BJ-DRGs。北京試點(diǎn)的DRG結(jié)合來自美國(guó)和澳大利亞的案例組合框架，并針對(duì)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行了一定的修改，在DRG支付制度下，醫(yī)院可以保留結(jié)余，但也要承擔(dān)醫(yī)院病人超支的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)促使提供者減少使用不必要的服務(wù)，以控制成本（Jianetal.，2011）[54]。Jianetal.（2015）[55]利用2010年1月至2012年9月北京14家醫(yī)院的出院結(jié)算數(shù)據(jù)對(duì)政策試點(diǎn)的效果進(jìn)行實(shí)證分析后發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用下降了6.2%，參?；颊叽尉愿夺t(yī)療費(fèi)用也減少了10.5%，但是該結(jié)果僅僅反映了政策實(shí)施一年后的效果，即只反應(yīng)了短期政策效果，而未考慮到長(zhǎng)期的政策影響。 國(guó)內(nèi)DRGs才剛剛起步，很多方面也不完善，因此，本文將國(guó)際上評(píng)估DRGs的方法引入用于評(píng)估北京診斷相關(guān)組（BJ-DRGs）付費(fèi)制度的實(shí)施效果，這也將為后面推廣至全國(guó)30余座城市進(jìn)行試點(diǎn)打下基礎(chǔ)。1.5文獻(xiàn)評(píng)述基于以上文獻(xiàn)的梳理，傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度也即后付制在醫(yī)療服務(wù)中容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)、過度治療等問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。針對(duì)這一問題，國(guó)外學(xué)者提出了預(yù)付制的醫(yī)保支付方式，并對(duì)不同的預(yù)付制度展開了研究。國(guó)外對(duì)預(yù)付制的研究和探索都較為領(lǐng)先，而國(guó)內(nèi)在預(yù)付制方面還處于初步階段。首先是按人頭付費(fèi)制度，國(guó)外的相關(guān)研究均表明按人頭付費(fèi)制度在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，并增加了醫(yī)院的服務(wù)效率。部分文獻(xiàn)認(rèn)為，按人頭付費(fèi)雖然能降低醫(yī)療費(fèi)用，但是容易出現(xiàn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)不足的情況。而關(guān)于總額預(yù)付制，文獻(xiàn)一致認(rèn)為總額預(yù)付制雖然也能在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用，但是也可能會(huì)出現(xiàn)推諉病人和服務(wù)提供不足的情況，另外，總額預(yù)付制的總額預(yù)算額度的確定較為困難。有關(guān)診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)制度的評(píng)估，國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)表明DRGs付費(fèi)制度在國(guó)外已經(jīng)得到大面積的推廣并在控制醫(yī)療費(fèi)用和降低住院時(shí)間上取得了一定的成效，而國(guó)內(nèi)則剛剛引入不久，主要在北京、上海等大城市進(jìn)行試點(diǎn)，對(duì)于該政策評(píng)估的相關(guān)文獻(xiàn)較少，已有的文獻(xiàn)也存在著以下幾點(diǎn)缺陷：第一，大都采用的是統(tǒng)計(jì)性描述的方法，或者使用對(duì)比前后的樣本來評(píng)估改革的影響，實(shí)證分析較少，即便有實(shí)證分析，也僅僅只考慮了短期的影響，缺乏較長(zhǎng)時(shí)間的考量，因此它們不能準(zhǔn)確地評(píng)估相應(yīng)改革的真正影響；第二，以往的研究樣本大都為同一家或者幾家醫(yī)院，樣本不具有代表性；第三，已有的文獻(xiàn)較少對(duì)DRGs預(yù)付制度政策的影響機(jī)制做相關(guān)的探討和研究，且未考慮到患者可能存在自選擇的問題。為此，本文基于北京市醫(yī)院的住院患者數(shù)據(jù)，使用政策評(píng)估常用的方法之一，雙重差分法來對(duì)該項(xiàng)政策的控費(fèi)效果及背后的機(jī)制做一個(gè)進(jìn)一步的探討。參考文獻(xiàn)[1]YipWC,HsiaoWC,ChenW,HuS,MaJ,MaynardA.EarlyappraisalofChina’shugeandcomplexhealthcarereforms[J].Lancet,2012,379(9818):833–842.[2]WagstaffA,LindelowM.Caninsuranceincreasefinancialrisk?ThecuriouscaseofhealthinsuranceinChina[J].JournalofHealthEconomics,2008,27(4):990–1005.[3]高春亮,毛豐付,余暉.激勵(lì)機(jī)制、財(cái)政負(fù)擔(dān)與中國(guó)醫(yī)療保障制度演變——基于建國(guó)后醫(yī)療制度相關(guān)文件的解讀[J].管理世界,2009(04):66-74.[4]ArrowKJ.Uncertaintyandthewelfareeconomicsofmedicalcare[J].TheAmericanEconomicReview,1963,53(5):941-973.[5]CutlerDM,ZeckhauserRJ.Adverseselectioninhealthinsurance[C].ForumforHealthEconomics&Policy.DeGruyter,1998,1(1).[6]HemenwayD.Propitiousselection[J].TheQuarterlyJournalofEconomics,1990,105(4):1063-1069.[7]BolhaarJ,LindeboomM,VanDerKlaauwB.Adynamicanalysisofthedemandforhealthinsuranceandhealthcare[J].EuropeanEconomicReview,2012,56(4):669-690.[8]EinavL,FinkelsteinA,RyanSP,etal.Selectiononmoralhazardinhealthinsurance[J].AmericanEconomicReview,2013,103(1):178-219.[9]JegersM,KestelootK,DeGraeveD,etal.Atypologyforproviderpaymentsystemsinhealthcare[J].Healthpolicy,2002,60(3):255-273.[10]DowlingWL.Prospectivereimbursementofhospitals[J].Inquiry,1974,11(3):163-180.[11]SchweikerRS.ReporttoCongress:HospitalprospectivepaymentforMedicare[M].USDepartmentofHealthandHumanServices,1982.[12]MaCTA,McGuireTG.Optimalhealthinsuranceandproviderpayment[J].TheAmericanEconomicReview,1997:685-704.[13]StuartH.Altman.ThelessonsofMedicare’sprospectivepaymentsystemshowthatthebundledpaymentprogramfaceschallenges[J].Medicarehospitalpayment,2012.[14]馬本江.基于委托代理理論的醫(yī)患交易契約設(shè)計(jì)[J].經(jīng)濟(jì)研究,2007(12):72-81.[15]BardeyD,CantaC,LozachmeurJM.Theregulationofhealthcareproviders’paymentswhenhorizontalandverticaldifferentiationmatter[J].JournalofHealthEconomics,2012,31(5):691-704.[16]ChalkeyM,KhalilF.Thirdpartypurchasingofhealthservices:Patientchoiceandagency[J].Journalofhealtheconomics,2005,24(6):1132-1153.[17]DanzonPM,KetchamJD.ReferencepricingofpharmaceuticalsforMedicare:evidencefromGermany,TheNetherlands,andNewZealand[J].FrontHealthPolicyRes,2004,(7):1-54.[18]RevereL,SearA.DifferencesinU.S.hospitalserviceutilizationbetweentraditionalMedicareandMedicareHMOpatients[J].HealthHumServAdm,2004,27(3):347-374.[19]周宇.加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的借鑒[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2005,8(5):236-237.[20]MillsA,BennettS,SiriwanarangsunP,etal.Theresponseofproviderstocapitationpayment:acase-studyfromThailand[J].HealthPolicy,2000,51(3):163-180.[21]ChenG，F(xiàn)eiX，GordonG.PaymentreformandchangesinhealthcareinChina[J].SocialScienceandMedicine,2014.[22]Hennig-SchmidtH,SeltenR,WiesenD.Howpaymentsystemsaffectphysicians'provisionbehaviour-Anexperimentalinvestigation[J].JournalofHealthEconomics,2011.[23]李輝，對(duì)我國(guó)現(xiàn)有七種按人頭付費(fèi)方式的分類比較[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)），2010：178-180.[24]王明葉.費(fèi)用補(bǔ)償方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求和利用的影響[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2005.[25]劉小魯.價(jià)格上限管制下的預(yù)付制比較：總額預(yù)付制與按人頭付費(fèi)制[J