第二節(jié)羊水栓塞課件內(nèi)容定義(definition)病因(etiology)病理生理(Pathophysiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理(management)預(yù)防(prevention)一、定義(definition)

就是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或猝死得嚴(yán)重分娩并發(fā)癥發(fā)生率4-6／10萬可發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn)足月妊娠時死亡率80%以上就是孕產(chǎn)婦死亡得重要原因之一二、病因(etiology)羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處得靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂:胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高:宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放得血管:宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮高危因素好發(fā)因素宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)婦死胎誘發(fā)因素胎膜早破、人工破膜前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)三、病理生理(Pathophysiology)羊水進(jìn)入母體血循環(huán),可通過阻塞肺小血管,引起機(jī)體得變態(tài)反應(yīng)并導(dǎo)致凝血機(jī)制異常而引起一系列得病理生理變化

肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)急性腎功能衰竭

羊水中有形物(胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮)進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小得肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣

加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生白三烯、釋放PGF2α、PGE2及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激過敏性休克DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì):組織凝血活酶,第X因子肺表面活性物質(zhì),胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液得外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物9大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)起病急,來勢兇險(xiǎn)多發(fā)生于分娩過程中,胎兒娩出前后典型臨床經(jīng)過可分三個階段:休克期、出血期、腎衰期不典型者可僅有大量陰道流血和休克

1、呼吸、循環(huán)衰竭和休克

產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn),嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐,呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷;血壓急劇下降;脈搏細(xì)速肺底部聽診有濕羅音、心率快弱病情嚴(yán)重者,于數(shù)分鐘內(nèi)死亡2、DIC引起得出血難以控制得全身廣泛出血以子宮大出血為主,大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血3、急性腎功衰竭少尿、無尿

尿毒癥

五、診斷

(diagnosis)臨床表現(xiàn):病史、不明原因得休克輔助檢查:

1、查羊水有形物質(zhì):下腔靜脈

2、胸部X線:雙肺沿肺門分布彌漫性點(diǎn)片狀影,輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

3、心功能檢查:心電圖、心臟彩超:右房、右室擴(kuò)大、心排出量↓、心肌勞損

4、DIC檢查:DIC得實(shí)驗(yàn)室診斷篩選試驗(yàn)血小板減少≤10萬凝血酶原時間延長≥15min纖維蛋白原下降＜1、5g∕L

DIC得實(shí)驗(yàn)室診斷

纖溶確診試驗(yàn)

血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)縮短＜120min凝血酶時間延長較對照延長＞3min乳膠絮凝抑制試驗(yàn)(Fi試驗(yàn))(≥1﹕16)尸檢肺水腫、肺泡出血心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)肺小動脈有羊水有形成分栓塞羊水栓塞血涂片查找羊水有形物質(zhì)肺小動脈有羊水有形成分栓塞胸部X線攝片六、處理(management)臨床考慮羊水栓塞,應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則:改善低氧血癥

抗過敏

抗休克

防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染(一)改善低氧血癥1、保持呼吸道通暢、氧得供應(yīng):改善缺氧就是搶救成功得關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2、解除肺動脈高壓:

(1)罌粟鹼(2)阿托品(3)氨茶鹼(4)酚妥拉明(二)抗過敏時間:改善缺氧得同時,迅速抗過敏,當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素原理:解痙,改善、穩(wěn)定溶酶體,保護(hù)細(xì)胞,對抗過敏藥物:1、氫化可得松

2、地塞米松(三)抗休克補(bǔ)充血容量:低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓(CVP)2(CVP)2指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度:

1、多巴胺2、間羥胺

糾正心衰:

1、西地蘭0、2～0、4mg緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。

2、毒K0、125～0、25mg緩慢靜注3、速尿消除肺水腫,同時減輕心臟負(fù)荷。

4、營養(yǎng)心肌藥ATP、輔酶A等糾正酸中毒:首選5%NB250ml靜脈滴注,以動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測定監(jiān)測。

(四)防治DIC抗凝藥物:肝素盡在早期高凝狀態(tài)時短期使用,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳,維持凝血時間在20分鐘左右?？估w溶藥物:在應(yīng)用肝素得基礎(chǔ)上,纖溶亢進(jìn)時氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸

補(bǔ)充凝血因子:新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原,血小板懸液,鮮凍干血漿等。

維持血纖維蛋白1、5g∕L(五)防治腎功能衰竭時間:在血容量補(bǔ)足得情況下,出現(xiàn)少尿藥物:1、20%甘露醇250ml,快速靜滴

心衰慎用2、速尿20～40mliv

(六)預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小得廣譜抗生素DROP-CHHEBS九項(xiàng)措施D—多巴胺C—西地蘭R—酚妥拉明H—激素O—氧HE—肝素P—罌粟堿B—輸血