《血液腫瘤免疫及靶向藥物治療相關性感染中國專家共識（2021年版）》解讀匯報人：xxx2025-04-25共識背景與制定意義免疫治療藥物相關感染分子靶向藥物相關感染感染預防管理體系診斷與治療規(guī)范特殊人群管理共識實施與展望目錄CATALOGUE01共識背景與制定意義免疫及靶向治療的發(fā)展現(xiàn)狀藥物種類豐富化近年來，抗CD20單抗、抗CD38單抗、免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）、雙特異性抗體（BiTE）等免疫治療藥物，以及BCR-ABL酪氨酸激酶抑制劑（如伊馬替尼）、BTK抑制劑等靶向藥物在血液腫瘤治療中廣泛應用，顯著提高了療效并降低傳統(tǒng)化療的骨髓毒性。030201適應癥擴展從淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤到白血病，免疫及靶向治療的適應癥不斷拓寬，部分藥物已成為一線治療方案的核心組成部分。聯(lián)合治療趨勢免疫治療與靶向藥物、化療的聯(lián)合應用成為研究熱點，但同時也增加了感染風險的復雜性，需更精準的感染防控策略。免疫機制干擾如BTK抑制劑可能抑制巨噬細胞功能，增加真菌（如曲霉菌）感染概率；BCL-2抑制劑（如維奈克拉）可致中性粒細胞減少，引發(fā)細菌和病毒感染。靶向藥物特異性風險診斷難度增加感染癥狀易與腫瘤進展或藥物不良反應混淆（如免疫檢查點抑制劑相關肺炎與肺部感染），需結合微生物學、影像學及免疫學檢測綜合判斷。免疫治療藥物（如CD20單抗）可導致B細胞耗竭，降低體液免疫；免疫檢查點抑制劑可能引發(fā)過度免疫激活，增加自身免疫性炎癥和繼發(fā)感染風險。治療相關感染的臨床挑戰(zhàn)國內外指南制定背景國際經驗參考美國NCCN和歐洲白血病感染會議（ECIL）已發(fā)布相關指南，但基于歐美人群數據，對中國患者（如乙肝攜帶者高發(fā)）的適用性有限。中國臨床需求多學科協(xié)作必要性國內免疫及靶向藥物應用普及率高，但感染管理缺乏統(tǒng)一標準，尤其需關注結核、乙肝再激活等地域性感染問題。共識由血液學、感染病學及腫瘤學專家聯(lián)合制定，填補了國內該領域指南空白，強調個體化防控策略。123根據藥物類型（如CD20單抗vs.CAR-T）、治療階段（誘導期vs.維持期）及患者基礎疾?。ㄈ缫腋螖y帶者）制定分層預防方案，如乙肝再激活的預防性抗病毒治療。中國專家共識的臨床價值風險分層管理涵蓋細菌（如肺炎鏈球菌）、病毒（如CMV、EBV）、真菌（如念珠菌、曲霉菌）及特殊病原體（如結核分枝桿菌）的篩查與防控建議。病原體覆蓋全面提供具體監(jiān)測頻率（如CD4+T細胞計數）、疫苗接種時機（如治療前接種滅活疫苗）及抗生素預防指征（如氟喹諾酮類用于高風險患者），助力臨床決策。實踐指導性強02免疫治療藥物相關感染主要免疫治療藥物分類通過靶向B細胞表面CD20抗原清除B細胞，顯著增加細菌（如肺炎鏈球菌）、病毒（如HBV再激活）及機會性感染（如PJP）風險，需定期監(jiān)測IgG水平和疫苗接種。抗CD20單抗（如利妥昔單抗）過度激活T細胞可能導致免疫相關不良反應（irAEs），如肺炎、結腸炎等，需與感染性肺炎鑒別，必要時聯(lián)合激素和抗生素治療。免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1抑制劑）通過同時結合CD3和腫瘤抗原激活T細胞，可能引發(fā)細胞因子釋放綜合征（CRS）伴發(fā)熱，需提前預防性使用抗感染藥物并監(jiān)測CRP水平。雙特異性抗體（如貝林妥歐單抗）免疫機制與感染風險B細胞耗竭抗CD20/CD38單抗導致低丙種球蛋白血癥，使患者易發(fā)生化膿性細菌感染（如肺炎鏈球菌敗血癥），建議每3個月檢測血清免疫球蛋白并適時補充IVIG。T細胞功能異常免疫檢查點抑制劑可能引起T細胞過度活化或耗竭，增加真菌（如曲霉病）和分枝桿菌感染風險，需定期進行G試驗、GM試驗及T-SPOT篩查。中性粒細胞減少部分抗體藥物偶聯(lián)物（如維布妥昔單抗）可引起骨髓抑制，需密切監(jiān)測ANC水平，當<0.5×10?/L時啟動粒細胞減少伴發(fā)熱管理流程。分層預防策略根據藥物類型（如BTK抑制劑vsCD19-CAR-T）和患者基礎免疫狀態(tài)（如HIV攜帶者）制定個體化方案，高?；颊咝桀A防性使用SMZco抗PJP及阿昔洛韋抗皰疹病毒。預防與監(jiān)測策略動態(tài)免疫監(jiān)測治療期間每2-4周檢測淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+、CD19+）、IgG/IgM水平，對于接受CD19-CAR-T治療者需額外監(jiān)測IL-6和鐵蛋白水平以預警CRS相關感染。疫苗接種時機在B細胞恢復期（CD20單抗末次給藥后6個月）接種滅活疫苗，避免使用減毒活疫苗；PD-1抑制劑治療期間可接種流感疫苗但需評估抗體應答率。HBV再激活管理對于接受二代CD19-CD3雙抗治療且持續(xù)發(fā)熱>72小時者，應經驗性使用伏立康唑覆蓋曲霉，同時進行支氣管肺泡灌洗和mNGS檢測以明確病原體。侵襲性真菌感染處理CRS相關膿毒癥鑒別CAR-T治療后出現(xiàn)高熱伴低血壓時，需立即進行血培養(yǎng)、PCT檢測并廣譜抗生素（如美羅培南）覆蓋，同時評估IL-6水平以區(qū)分感染性休克與CRS。所有患者治療前需篩查HBsAg/抗-HBc，陽性者預防性使用恩替卡韋（強推薦級別1A），并在停藥后繼續(xù)抗病毒治療至少12個月，每月監(jiān)測HBV-DNA載量。典型病例管理方案03分子靶向藥物相關感染常用靶向藥物類型BCR-ABL酪氨酸激酶抑制劑（TKI）如伊馬替尼、達沙替尼等，主要用于慢性髓性白血?。–ML）和Ph+急性淋巴細胞白血?。ˋLL）。這類藥物通過抑制異常激酶活性發(fā)揮抗腫瘤作用，但可能引起中性粒細胞減少，增加細菌和真菌感染風險。BTK抑制劑PI3K抑制劑如伊布替尼、澤布替尼，用于B細胞惡性腫瘤（如慢性淋巴細胞白血病、套細胞淋巴瘤）。其機制是阻斷B細胞受體信號通路，但可能導致T細胞功能受損，增加帶狀皰疹病毒和肺孢子蟲肺炎（PJP）感染風險。如艾代拉里斯、度維利塞，用于淋巴瘤治療。此類藥物顯著抑制B細胞和T細胞功能，易引發(fā)巨細胞病毒（CMV）再激活和侵襲性真菌感染（如曲霉菌?。?。123不同靶向藥物的免疫抑制程度差異顯著，例如BTK抑制劑以短期T細胞功能障礙為主，而PI3K抑制劑可能導致長期免疫缺陷，需根據藥物特性分層評估感染風險。感染風險特征分析免疫抑制深度與持續(xù)時間如TKI類藥物與細菌性肺炎相關，BTK抑制劑易誘發(fā)病毒性感染（如EBV、HBV再激活），而mTOR抑制劑（如西羅莫司）與卡氏肺孢子蟲肺炎高度相關。特異性病原體易感性初始治療期（1-3個月）以中性粒細胞減少相關感染為主，維持治療期則需警惕機會性病原體（如結核分枝桿菌、諾卡菌）。治療階段差異特殊病原體防控對接受BTK抑制劑或CD19-CAR-T治療的患者，需常規(guī)篩查HBV/HCV/HIV，并預防性使用抗病毒藥物（如恩替卡韋）；CMV血清學陽性者應定期監(jiān)測DNA載量，必要時啟動更昔洛韋治療。病毒防控高?；颊撸ㄈ缃邮躊I3K抑制劑或長期激素聯(lián)合治療）需采用一級預防，首選泊沙康唑或米卡芬凈覆蓋曲霉菌和念珠菌；肺孢子蟲肺炎預防推薦復方新諾明（TMP-SMX）。真菌感染管理對于既往結核病史或高流行區(qū)患者，需在靶向治療前進行γ-干擾素釋放試驗（IGRA），必要時完成預防性抗結核治療（如異煙肼+利福平）。結核與非典型分枝桿菌糖皮質激素與靶向藥聯(lián)用會顯著增加侵襲性真菌感染風險，需嚴格限制激素療程并加強監(jiān)測；避免與強效CYP3A4抑制劑（如伏立康唑）聯(lián)用，以防加重骨髓抑制。合并用藥注意事項免疫抑制劑協(xié)同效應伊布替尼與喹諾酮類抗生素聯(lián)用可能延長QT間期，需心電圖監(jiān)測；泊沙康唑與TKI聯(lián)用時需調整TKI劑量（如伊馬替尼減量50%）?？股叵嗷プ饔没钜呙纾ㄈ缏檎?、水痘疫苗）禁用于接受靶向治療期間，滅活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌多糖疫苗）應在治療間隙期接種，但免疫應答可能減弱。疫苗管理04感染預防管理體系風險評估分級標準免疫抑制程度分級根據藥物對免疫系統(tǒng)的影響程度（如B細胞耗竭、中性粒細胞減少等）將患者分為高危、中危、低危三級，高?；颊咝杞邮芨鼑栏竦母腥颈O(jiān)測和預防措施。例如，使用抗CD20單抗（如利妥昔單抗）導致B細胞耗竭的患者屬于高危人群?；A疾病評估合并糖尿病、慢性腎病或既往感染史（如乙肝病毒攜帶者）的患者需額外評估感染風險，此類患者可能需提前啟動抗病毒或抗菌預防。治療階段分層誘導治療、鞏固治療和維持治療階段的感染風險不同，如誘導治療期間骨髓抑制最嚴重，需加強粒細胞減少期管理。抗細菌預防對高?；颊撸ㄈ玳L期中性粒細胞減少）推薦使用喹諾酮類（如左氧氟沙星）預防革蘭陰性菌感染，同時覆蓋肺炎鏈球菌等常見病原體。預防性用藥方案抗真菌預防針對接受高強度免疫抑制治療（如異基因造血干細胞移植）的患者，建議采用泊沙康唑或伏立康唑預防侵襲性真菌病，尤其需關注曲霉和念珠菌感染?？共《绢A防乙肝表面抗原陽性患者使用CD20單抗前需啟動恩替卡韋等核苷類似物預防HBV再激活；皰疹病毒高危人群可給予阿昔洛韋或更昔洛韋預防。疫苗接種策略滅活疫苗優(yōu)先免疫抑制患者可接種滅活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌多糖疫苗），但需避開治療高峰期（如化療后2周內），并在B細胞恢復后補種以提高應答率。避免活疫苗個體化接種時機禁用麻疹、水痘等減毒活疫苗，以防疫苗相關感染；家庭成員也應避免接種活疫苗以減少間接傳播風險。建議在靶向治療前4周完成疫苗接種，或延遲至免疫重建后（如CD4+T細胞>200/μL），并監(jiān)測抗體滴度評估免疫效果。123高?；颊呙恐苓M行血、尿、痰培養(yǎng)及G試驗/GM試驗（真菌標志物檢測），尤其關注耐藥的革蘭陰性菌（如碳青霉烯酶腸桿菌）和真菌定植。微生物監(jiān)測流程定期病原學篩查采用PCR技術動態(tài)監(jiān)測CMV、EBV等病毒載量，病毒復制活躍（如CMVDNA>1000IU/mL）時需搶先治療。分子生物學檢測對反復感染患者進行耐藥基因測序（如mcr-1、KPC基因），指導抗生素調整，避免經驗性用藥失敗。耐藥基因檢測05診斷與治療規(guī)范微生物學檢測優(yōu)先需動態(tài)監(jiān)測患者淋巴細胞亞群（如CD4+T細胞、CD19+B細胞）、免疫球蛋白水平及中性粒細胞計數，評估免疫抑制程度，指導后續(xù)治療策略調整。免疫功能評估炎癥標志物聯(lián)合分析推薦CRP、PCT、IL-6等炎癥標志物聯(lián)合檢測，結合臨床特征鑒別感染與非感染性炎癥反應，其中PCT>0.5ng/ml提示細菌感染可能性大。對于疑似感染患者，應第一時間進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等微生物學檢測，并結合快速分子診斷技術（如PCR、宏基因組測序）提高病原體檢出率，縮短診斷時間。實驗室診斷路徑經驗性治療原則對于粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者，初始經驗性治療應覆蓋銅綠假單胞菌（如哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星），并根據當地耐藥菌流行病學數據調整方案。廣譜抗生素覆蓋高?；颊撸ㄈ玳L期激素治療或既往真菌感染史）需經驗性加用棘白菌素類（如卡泊芬凈），中?；颊呖蛇x用伏立康唑進行預防性治療?？拐婢幬锓謱邮褂冕槍邮蹸D20單抗治療患者，建議預防性使用阿昔洛韋（400mgbid）預防皰疹病毒再激活，HBV-DNA陽性者需同步聯(lián)合恩替卡韋抗病毒治療?？共《绢A防策略獲得病原學結果后48小時內應調整為目標治療，如確診侵襲性曲霉病需將棘白菌素升級為伏立康唑，確診CMV肺炎則改用更昔洛韋聯(lián)合靜脈免疫球蛋白。目標治療調整病原學導向降階梯使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)IRIS的患者，需權衡腫瘤控制與感染風險，必要時短期應用甲強龍（0.5-1mg/kg/d）控制過度炎癥反應。免疫重建綜合征管理BTK抑制劑（如伊布替尼）與伏立康唑聯(lián)用時需減量50%，定期監(jiān)測血藥濃度避免QT間期延長等不良反應。藥物相互作用監(jiān)測重癥感染管理膿毒癥集束化治療確診膿毒性休克后1小時內需完成血培養(yǎng)、廣譜抗生素輸注、液體復蘇（30ml/kg晶體液）及血管活性藥物使用（去甲腎上腺素目標MAP≥65mmHg）。多學科協(xié)作診療組建包括血液科、感染科、ICU、臨床藥學在內的MDT團隊，共同決策ECMO、CRRT等器官支持技術的應用時機。免疫調節(jié)輔助治療對于CAR-T細胞治療后細胞因子風暴合并感染患者，可考慮托珠單抗（8mg/kg）聯(lián)合抗生素治療，同時嚴密監(jiān)測巨噬細胞活化綜合征指標。06特殊人群管理老年患者注意事項免疫功能評估老年患者免疫功能普遍下降，治療前需全面評估免疫狀態(tài)，包括淋巴細胞亞群、免疫球蛋白水平等指標。藥物劑量調整感染監(jiān)測與預防根據肝腎功能、合并癥及藥物相互作用，個體化調整免疫及靶向藥物劑量，避免過度免疫抑制導致感染風險增加。加強真菌、病毒及細菌感染的動態(tài)監(jiān)測，優(yōu)先推薦接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗，同時注意預防性抗感染藥物的合理使用。123移植患者需根據個體風險分層制定抗細菌、真菌及病毒感染的預防方案，如使用氟喹諾酮類、泊沙康唑及阿昔洛韋等藥物。移植患者管理預防性抗感染策略定期評估淋巴細胞亞群、免疫球蛋白水平及T細胞功能，以指導免疫抑制劑調整和感染風險預測。免疫重建監(jiān)測GVHD可能增加感染風險，需平衡免疫抑制治療強度與感染防控，優(yōu)先選擇非骨髓毒性藥物如鈣調磷酸酶抑制劑。移植物抗宿主?。℅VHD）管理合并基礎疾病患者合并乙肝（HBV）攜帶者使用CD20單抗（如利妥昔單抗）前必須篩查HBV-DNA，陽性者需提前啟動恩替卡韋預防，避免乙肝再激活。Child-Pugh分級B/C級患者需減量使用蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米）。慢性肝病患者的劑量調整BCL-2抑制劑（如維奈克拉）可能引發(fā)腫瘤溶解綜合征（TLS），合并心衰患者需在用藥前72小時進行水化利尿，并持續(xù)監(jiān)測心電圖和肌鈣蛋白水平。心血管疾病監(jiān)測間質性肺病患者使用mTOR抑制劑（如西羅莫司）可能加重肺纖維化，需定期行高分辨率CT評估，并禁用吉非替尼等EGFR-TKI類藥物。肺部基礎病管理生長發(fā)育影響兒童使用ALK抑制劑（如克唑替尼）可能抑制骨骼生長，需每3個月監(jiān)測骨齡和生長激素水平。長期使用糖皮質激素預防CRS時，需補充鈣劑和維生素D。兒童患者特點疫苗接種策略接受CD22單抗（如伊珠單抗）治療的患兒需在治療前完成所有計劃免疫接種（如麻疹、水痘疫苗），治療期間禁用活疫苗。停藥后至少間隔6個月方可復種。藥代動力學差異兒童對BTK抑制劑的清除率較成人快，需按體表面積調整劑量，并采用治療藥物監(jiān)測（TDM）指導個體化給藥。07共識實施與展望免疫治療和靶向藥物種類繁多，不同藥物對免疫系統(tǒng)的影響差異顯著，臨床醫(yī)師需結合患者個體情況（如基礎疾病、免疫功能狀態(tài)）精準評估感染風險，制定個體化預防策略。臨床實踐中的挑戰(zhàn)藥物選擇與感染風險評估新型治療藥物可能導致非典型病原體感染（如真菌、病毒再激活），傳統(tǒng)經驗性抗感染方案可能失效，需建立快速病原學診斷體系和針對性治療流程。感染病原體譜的復雜性共識推薦的監(jiān)測技術（如免疫功能檢測、分子病原學檢測）在基層醫(yī)療機構普及率低，需通過遠程會診、標準化培訓提升執(zhí)行一