急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范

目錄

第一部分臨床診療指南

第一章感染性休克

第二章出血性休克

第三章過(guò)敏性休克

第四章急性呼吸衰竭

第五章急性左心衰竭

第六章急性腎功能衰竭

第七章急性心梗及并發(fā)癥

第八章AMI溶栓治療常規(guī)

第九章心律失常

第十章糖尿病酮癥酸中毒

第十一章腦出血

第十二章上消化道出血

第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)

第十四章小兒高熱驚厥

第十五章急性中毒的診療原則

第十六章急性酒精中毒

第十七章急性巴比妥類(lèi)中毒

第十八章急性苯二氮卓類(lèi)中毒

第十九章滅鼠藥中毒

第二十章有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

第二十一章急腹癥

第二十二章創(chuàng)傷診療常規(guī)

第二十三章多發(fā)傷的診療常規(guī)

第二十四章心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

第二十五章腦復(fù)蘇

第二部分技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管

二、機(jī)械通氣

三、電除顫

四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

五、清創(chuàng)縫合術(shù)

六、晚期（感染）傷口處理

第一部分臨床診療指南

第一章感染性休克

【診斷】

1、病史；患者有局部化膿性感染灶或膽管、泌尿道、腸道等感染史。

2、臨床表現(xiàn)特點(diǎn):

①、癥狀：急性起病，以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱起病、伴急性病容、消化障礙、神經(jīng)精神癥狀等，

年老體弱者體溫可不高。

②、體征：呼吸急促、脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷、血壓下降甚至測(cè)不到.

3、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：

外周血白細(xì)胞增多，伴分類(lèi)中性粒細(xì)胞增多且核左移，中毒顆粒出現(xiàn)。血、痰、尿、糞、腦

脊液、化膿性病灶等檢出病原菌。

4、診斷要點(diǎn)：

①、臨床上有明確的感染灶.

②、有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在.

③、收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)血壓下降的幅度超過(guò)40mmHg至少1小時(shí)，或血壓需依

賴輸液或藥物維持。

④、有組織灌注不足的表現(xiàn)，如少尿?30ml/h)超過(guò)1小時(shí)，或有急性神志障礙。

⑤、血培養(yǎng)常發(fā)現(xiàn)有致病性微生物生長(zhǎng)。

【治療】

1、一般治療：

①、體位：頭胸部與下肢均抬高30°,或半坐臥位于平臥位相交替，而將下肢抬高至30°o

②、吸氧、保持呼吸道通暢。

③、不應(yīng)作遠(yuǎn)距離搬運(yùn).

2、補(bǔ)充血容量：

如患者無(wú)心功能不全，首批輸入1000ml,于1小時(shí)內(nèi)輸完最理想，可兩路靜注，一路快速輸入

右旋糖肝500ml,另一路輸入平衡鹽液500ml,繼后輸注5%碳酸氫鈉250?300ml，測(cè)試尿液PH,

如PH<6示有代謝性酸中毒存在。

休克恢復(fù)與穩(wěn)定后，1：1的干衡鹽與10%葡萄糖液愉注。有心功能不全或亞臨床心功能不

全者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下輸液。

補(bǔ)液過(guò)程中注意觀察和記錄每日（甚至每小時(shí)）尿量，定時(shí)復(fù)測(cè)血漿C02結(jié)合力，血清電解

質(zhì)等以指導(dǎo)用藥。

3、血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用：

血管擴(kuò)張藥必須在擴(kuò)容、糾酸妁基礎(chǔ)上應(yīng)用。

應(yīng)用于感染性休克的血管擴(kuò)張藥有腎上腺素能阻滯劑與度管類(lèi)藥物2類(lèi).

①酚妥拉明：用法：10mg稀釋于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度靜滴，逐漸增

加劑量，最高可達(dá)2mg/min,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，調(diào)整靜滴速度.

②山葭若堿：用法：用量因休克程度不同、并發(fā)癥不同、病程早晚、個(gè)體情況而有差異，

早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10~20mg靜注開(kāi)始，每隔5?30分鐘逐漸加大，

可達(dá)每次40mg左右，直至血壓回升，面色潮紅、四肢轉(zhuǎn)暖可減量維持，如應(yīng)用山度若堿治療6

小時(shí)仍未顯效，宜聯(lián)用其他血管活性藥物。

山芭落堿的治療禁忌癥：①過(guò)高熱（39℃以上），但在降溫后仍可應(yīng)用；

②煬躁不安或抽搐，用鎮(zhèn)靜劑控制后仍可應(yīng)用：

③血容量不足，需在補(bǔ)足有效血容量的基礎(chǔ)上使用；

④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的應(yīng)用：

抗生素的選擇，原則上以細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，但在未取得這些檢查的陽(yáng)性結(jié)果

之前，可根據(jù)患者原發(fā)感染灶與臨床表現(xiàn)來(lái)估計(jì)。

抗生素的應(yīng)用必須盡早、足量、足夠的療程，最少用至7天，或用至退熱后3?5天方考慮

停藥，有時(shí)需請(qǐng)外科協(xié)助清除感染灶。

5、并發(fā)癥的防治:

預(yù)防和處理代謝性酸中毒、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIG

等。

［附休克觀察指標(biāo)］

1、臨床表現(xiàn)：以下表現(xiàn)可認(rèn)為休克已基本控制：

①血壓SP穩(wěn)定在90mmHg以上（高血壓病患者其SP已穩(wěn)定在比其原來(lái)平均收縮壓約低

30mmHg水平，脈壓差不小于30mmHg）.

②脈率在正常范圍、有力。

③尿量在40ml/h以上.

④口渴感已解除。

2、尿量：對(duì)重癥休克或昏迷患者，有指征時(shí)留置導(dǎo)尿，以觀察尿量，如尿量超過(guò)30ml/h,可

認(rèn)為血容量已基本補(bǔ)足。如＜20ml/h,則需注意以下情況的可能：

①血容量尚未補(bǔ)足；

②心功能不全；

③腎血管痙攣（應(yīng)用血管收縮藥所致？）;

④腎功能不全（原先存在或繼發(fā)于休克）O

3、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c血清電解質(zhì)測(cè)定。

4、CVP測(cè)定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之間的關(guān)系。

正常參考值:4?12cmHQ。

（須注意已接受血管活性藥物治療者，其數(shù)值參考價(jià)值不大）。

第二章出血性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。

2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）.

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比.

二、實(shí)險(xiǎn)室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：

血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低.

【治療】

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時(shí)緊急手術(shù)治療，以期達(dá)到有效止血目

的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10~20u,置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性

胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉哇40mg稀釋后靜滴。對(duì)肝硬化引起的上消化道出血

可用善得寧0.1mg,加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。

3、補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等長(zhǎng)液體，驗(yàn)血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸血雙管

齊下。

第三章過(guò)敏性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紳等。

2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等.

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、

甚至抽搐等。

二、診斷要點(diǎn)：

1、明確的用藥史，或毒蟲(chóng)刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現(xiàn)。

3、過(guò)敏實(shí)驗(yàn)：在過(guò)敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試臉以明確致敏原.

【治療】

一、一般治療

1、立即停用或清除引起過(guò)敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗(yàn)引起的，用止血帶結(jié)孔注射那位的

上臂.

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來(lái)注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)

散.

用量：0。1%溶液，成人每次0.5?1ml,小兒每次0。02~0.025ml/kg,肌注。嚴(yán)重病例可

用肌注量的1/2?2/3,稀釋于50%葡萄糖液40~50nli中靜注。如心跳停止，可用0。1%腎上腺素

1ml,直接作心內(nèi)注射，并進(jìn)行胸外心臟按壓.腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見(jiàn)效，

可于10?15min后復(fù)注射.也可以1?2mg,加入5%葡萄糖液100?200ml中靜滴。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時(shí)可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣.

4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過(guò)敏性休克重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。必要時(shí)可

作靜脈切開(kāi)，但揄液速度不宜過(guò)快，過(guò)多，以免誘發(fā)肺水腫。

5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服B受體阻斷，在高濃度時(shí)可阻止CAMP

分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg,或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40~50ml

稀釋后靜注，必要時(shí)重復(fù)注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50?100mg,加入500ml液體中靜滴。

7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴.

二、特殊方法：

1、治療青霉素過(guò)敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬(wàn)u肌注1次。

2、彼霉素過(guò)敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10?20ml,緩慢靜注。

三、休克恢復(fù)期的治療：

應(yīng)用血管收縮藥?kù)o滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥，

停藥后24小時(shí)血仍無(wú)波動(dòng)者，可認(rèn)為休克治愈，對(duì)注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長(zhǎng)效青霉素

制劑所引起的休克，尤須注意觀察,

第四章急性呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

1o呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。

2.發(fā)細(xì)中央性發(fā)細(xì).

3O精神神經(jīng)癥狀精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環(huán)系統(tǒng)改變心動(dòng)過(guò)速、周?chē)h(huán)衰竭、心律失常、心搏停止.

5O消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)肝腎功能損害、胃腸融膜水腫、應(yīng)激性潰瘍。

【診斷要點(diǎn)】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實(shí)質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣

道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。

2c急性呼吸衰羯的臨床表現(xiàn)

3.主要依據(jù)血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,

伴或不伴Pa02）50mmHgo單純PaO2（60mmHg為I型呼吸衰竭，伴PaO?）50mmHg為II型呼吸衰竭。

【治療】

1.保持呼吸道通暢開(kāi)放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。

2.氧療原則保證Pa02>60mmHg,或SpO?〉90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。I型呼吸衰

竭高濃度，II型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。

4.病因治療。

5.一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對(duì)癥治療、預(yù)防和治療各種肺動(dòng)脈

高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。

第五章急性左心衰竭

【診斷要點(diǎn)】

1、多有肉血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史O

2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼

白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。

3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮嗚音.

4、X線檢查可見(jiàn)肺門(mén)蝴蝶狀用影向周?chē)鷶U(kuò)展。

【鑒別診斷】

支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年，有過(guò)敏史，癥狀發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘

痰后呼吸困難?？删徑?。

【急救處理】

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧.

3、嗎啡5?10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)力爭(zhēng)，同時(shí)可減輕心臟負(fù)荷。

4、快速利尿：啖塞米20?40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3?4小時(shí)，

4小時(shí)后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴(kuò)張劑：

①硝普納：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，劑量12.5?25ug/min滴入，維持收縮壓lOOmmHg左右。

②硝酸甘油：對(duì)本藥的研受量個(gè)體差異大，先以10ug/min開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。

③酚妥拉明：a-受體阻滯劑，靜脈滴注以0。1mg/min,最大可增至1.5?2.0mg/min,并

監(jiān)測(cè)血壓.

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全

者，首劑：0o4-0。8mg+25%葡萄糖20ml緩慢者爭(zhēng)推，必要時(shí)2~4小時(shí)后可再給0。2~0。4mgo

7、氨茶堿：對(duì)一時(shí)尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml,

緩慢靜注（10~15分鐘）或靜滴。

第六章急性腎功能衰竭

急性腎衰竭（ARF）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為聆功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代

謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

【臨床表現(xiàn)】

一、少尿期：

1o大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12—24小時(shí)后開(kāi)始出現(xiàn)少尿（每日尿量50—400ml）或無(wú)尿.一

般持續(xù)2—4周.

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、

呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐.

3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿索氮、肌酎等升高.出現(xiàn)代謝性酸中毒。

4.電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥.

嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。

5.水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過(guò)多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。

6o易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過(guò)500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成

倍增加，最高尿量每日3000-6000ml,甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖

增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4―5天后，血尿素氮、肌肝等

隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn).鉀、鈉、氮等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)

致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1—3周。

三、恢復(fù)期：

尿量逐漸恢復(fù)正常，3-12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平,

只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰羯。

【診斷】

引起急性瓊功能衰竭的原因(腎前性、譯性、譯后性)

一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)

二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌肝每日升高

4402?88。4umol/L(0。5?1.Omg/dI)或24?72h內(nèi)血肌肝相對(duì)升高25%?100%診斷。急性腎

小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點(diǎn)作出診斷。

【治療】

早期

一、治療原發(fā)病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1o甘露醇12.5~25g靜滴，觀察2小時(shí)，無(wú)效重復(fù)使用一次。

2o速尿240mg靜脈注射，觀察2小時(shí).無(wú)效加倍使用一次。

三、血管擴(kuò)張劑：多巴胺10?20mg,酚妥拉明5?10mg,加入10%葡萄糖300nli靜滴，15滴/

分。

四、上述治療無(wú)效，急性腎衰確立，按少尿期處理。

少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時(shí)盡早透析，透析指征：

1.血鉀＞6。5mmoI/L;

2o血尿素氮〉28.6mmol/L,或血肌酊〉530。4umoI/L;

3＜＞二氧化碳結(jié)合力〈15mmol/L;

4.少尿期＞72小時(shí);

5o明顯水鈉潴留表現(xiàn)；

6o明顯尿毒癥表現(xiàn).

多尿期

一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。

二、調(diào)整補(bǔ)充水、電解質(zhì).

第七章急性心梗及并發(fā)癥

【診斷要點(diǎn)】

1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見(jiàn)的梗死前癥狀。

2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時(shí)以上，休息或服用硝酸甘

油五緩解.

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多現(xiàn)，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失

常、暈康等。

4、心電圖改變(導(dǎo)聯(lián)描記)

(1)S-T段抬高型：

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。

②動(dòng)態(tài)變化：a:數(shù)小時(shí)內(nèi)可尚無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對(duì)稱的T波；b:數(shù)小時(shí)

后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時(shí)至2m出向病理性Q波，同時(shí)R波減低。

(2)非S—T段抬高型；

①典型改變：

a:無(wú)病理性Q波，S—T段壓低20。1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)(可有V。ST段抬高，或有對(duì)稱性T

波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；

b:無(wú)病理性Q波，也可無(wú)S—T改變，僅有T波倒置。

②動(dòng)態(tài)變化：

a:先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或

數(shù)周恢復(fù)；

b:T波改變1?6月內(nèi)恢復(fù)。

(3)定位：前間壁：VW;前側(cè)壁：VN5V6；廣泛前壁：M?Vs；下壁：II、III、avF：高側(cè)壁：

I、avL;右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

(1)肌紅蛋白起病后2h升高，12h達(dá)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強(qiáng).

(2)肌鈣蛋白I或T起病后3?4h升高，CTnl于11?24h達(dá)高峰，7?10天降至正

常；CTnT24~48h達(dá)高峰(敏感指標(biāo))，10~14天降至正常.

(3)CK—MB升高，4h內(nèi)升高，16~24h達(dá)高峰，對(duì)早期(<4h)AMI診斷有較重要的價(jià)值,CK

一MB增高的程度可反映梗死的程度。

【鑒別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續(xù)1?5分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解,血壓或

高或無(wú)顯著改變，無(wú)心肌壞死標(biāo)記物，心電圖無(wú)改變或暫時(shí)性ST—T段和T波變化。

2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除

avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波.

3、急性肺動(dòng)脈栓寒：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)細(xì)、

頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：I導(dǎo)S波加深，川導(dǎo)Q波顯著，T波倒置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查排除之.

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動(dòng)有明顯差別，無(wú)心

肌壞死標(biāo)記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查。

【并發(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見(jiàn)于下壁心梗，心臟聽(tīng)診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風(fēng)樣收

縮期雜音，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡.

2、心臟破裂：比較少見(jiàn)，多起病后1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急

性心臟壓塞而猝死。

3、栓塞：多見(jiàn)于起病后1?2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。

4、心室壁瘤：見(jiàn)于左心室，體檢見(jiàn)心界擴(kuò)大，可聞及收縮期雜音.心電圖ST段持續(xù)抬高。

X線、B超及左心室造影可見(jiàn)局部心緣突出.

5、心肌梗死后綜合癥：可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀.

【治療】（急救處理）

1、絕對(duì)平臥休息：可給安定5?10mg,肌注；吸氧3?6L/min,迅速建立靜脈通道.

2、止痛：首選嗎啡5~10mg,肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動(dòng)過(guò)緩者給阿托品Oo5mg,靜

注。

3、監(jiān)測(cè)：心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。

4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓290mmHg,用量5mg入5%葡萄糖500ml,8?10滴/分，

靜滴，下壁心梗可致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。

5、在起病早期使用美托洛爾等B—受體阻滯劑。美托洛爾25mg,口服，2次/日，ll°III°

房室傳導(dǎo)阻滯、P-R間期〉0.24秒，聽(tīng)診有哮鳴音或羅音超過(guò)1/3肺野，心率＜50次/分，收縮

壓＜12o7kpa者不用。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50?100mg,靜注，每5?10分鐘可重復(fù)50mg,直

至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg,繼以1?4mg/分的速度維持靜滴，無(wú)效者可用心律平35?75mg于5%

葡萄糖20ml中靜注，5?10分中推完，20分鐘可重復(fù)一次，總量＜300mg。

②緩慢性心律失常：竇緩心率〈50次/分，給阿托品0。5mg,靜注。

③房性心律失常：

陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖

20ml,緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0。4mg+25%葡萄

糖20ml,緩慢靜注，2~4h后可再給，總量〈1.2mg,洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定5?10mg+5%

葡萄糖20ml,緩慢靜注。

7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周?chē)苁婵s障礙或血容量不足等因素，而分

別處理。

(1)補(bǔ)充血容量：低右5%~10%葡萄糖靜滴。

(2)升壓藥：多巴胺3?5ug/kg/min,靜滴，或去甲腎上腺素2?8ug/min,亦可用多巴酚丁

胺，起始劑量3?10ug/kg/min.

(3)血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周?chē)茱@著收縮

以致四肢厥冷并有發(fā)絹■時(shí)，硝普納15ug/min開(kāi)始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15?IBmmHg;

硝酸甘油10?20ug/min開(kāi)始，每5?10分鐘增加5?10ug/min,直至左室充盈壓下降。

(4)其他：糾酸、避免腦缺此、保護(hù)腎功能等。

8、再灌注治療：

(1)介入治療：1、PTCA；2、支架置入術(shù)。

(2)溶栓療法：(祥見(jiàn)'AMI溶栓治療常規(guī)’).

(3)緊急主動(dòng)脈一角狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG).

第八章AMI溶栓治療常規(guī)

【適應(yīng)癥】

1、持續(xù)性胸痛超過(guò)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〉0。2mv,同時(shí)伴有對(duì)應(yīng)性ST段壓低而無(wú)寬大Q波

出現(xiàn)者；

3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)者，或者發(fā)作超過(guò)6小時(shí)以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時(shí)

伴有明顯的ECG上ST段抬高，無(wú)明顯Q波出現(xiàn)者。

4、年齡＜70歲;

5、無(wú)溶栓及抗凝治療禁忌癥者.

（溶檜治療的禁忌癥】

一、絕對(duì)禁忌癥：

1、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有活動(dòng)性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血

等患者）。

2、近期內(nèi)（2周內(nèi)）做過(guò)手術(shù)、活檢、流產(chǎn)、有外傷史者及不能實(shí)施壓迫的血管穿刺手術(shù)

者。

3、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有心肺復(fù)蘇（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管）。

4、經(jīng)藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍〉24。4/13.3kpa（180/110mmHg）.

5、證實(shí)患者有夾層動(dòng)脈瘤者。

6、有腦血管?。X膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。

7、對(duì)擴(kuò)容及升壓藥物無(wú)反應(yīng)的休克。

8、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者.

9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者.

10、出血性疾病或有出血傾向者.

11、有明顯的肝腎功能障礙及進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[痼）.

二、相對(duì)禁忌癥：

1、血小板<100X107L（10^/mm3）.

2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)不超過(guò)正常值3s者。

3、體質(zhì)過(guò)度衰弱者。

【治療方法及步躲】

一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：

1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2、檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血型、配血。

3、抽取酶學(xué)血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB,肌紅蛋白、肌鈣蛋白.

4、抽血測(cè)凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間。

5、建立靜脈通道，輸入極化液加2?4mg硝酸甘油靜滴.

6、口服阿司匹林0。3g、硝苯毗唉10mg、肝素鈣7500u靜注。

7、有明顯心動(dòng)過(guò)緩、AVB的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器.

8、備好起搏器、除顫儀以備應(yīng)急使用。

9、對(duì)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)溶栓者，術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn)，麻醉藥過(guò)敏試驗(yàn)及抗生素過(guò)敏試臉.

二、給藥法：

1靜脈法：

(1)尿激酶(UK):生理鹽水100?150ml+UK100萬(wàn)u在10?15min內(nèi)快速注入。注入溶栓

劑后密切觀察和監(jiān)測(cè)患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時(shí)詢問(wèn)和記錄患者胸痛改善程度及變化。半

小時(shí)后追加首次劑量的1/2,即50萬(wàn)u+生理鹽水100?150ml,10min內(nèi)注入。

(2)鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。

(3)組織型纖溶酶原激活劑(t-PA):以0。75mg/kg,靜湎90min或80?120mg加入液體中

靜滴3h0

2、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準(zhǔn)備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬(wàn)u(或SK25萬(wàn)

u)于10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次。

【溶栓治療后的常規(guī)處理】

1、術(shù)后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h。

2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。

3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測(cè)定CK-MB及CPK

共9次。

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無(wú)淤血點(diǎn)、有無(wú)血尿等.

5、藥物治療:

①術(shù)后肝素抗凝5天，一般用肝素800?1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u,皮下注射，每

12h一次.使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常對(duì)照值的2倍.5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3

個(gè)月，同時(shí)服用阿司匹林半年以上，

②術(shù)后起每日口服心痛定10mg,4次/日，消心痛10mg,4次/日。維持半年以上。

【冠脈再通的指標(biāo)】

采用血液灌注分級(jí)評(píng)判和無(wú)創(chuàng)評(píng)定。

1、血液灌注的分級(jí)(TIMI分級(jí))：

0級(jí)：無(wú)灌注或梗死遠(yuǎn)端無(wú)血流。

I級(jí)：造影劑部分穿過(guò)梗死區(qū)，梗死相關(guān)血管中充盈不完全.

II級(jí)：部分灌注，造影劑能充盈整段遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈，但造影劑進(jìn)入或清除的速度均較完

全正常的動(dòng)脈緩慢。

III級(jí)：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常.

凡達(dá)到TIMIII級(jí)或川級(jí)者，可評(píng)定為冠脈再通。

2、無(wú)創(chuàng)評(píng)定指標(biāo)：

(1)胸痛在溶栓過(guò)程中迅速緩解或完全消失。

(2)ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度250%.

(3)出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳

導(dǎo)阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動(dòng)脈閉塞后的再灌注過(guò)程中可出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，

竇房阻滯或低血壓狀態(tài).

(4)血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi)。

第九章心律失常

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

【診斷要點(diǎn)】

(1)有突發(fā)、突止的心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。

(2)感心悸、胸悶,發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。

(3)心率在160?220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止.

(4)心電圖：①出現(xiàn)160?220次/分的P—QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認(rèn).

②QRS波群形態(tài)一般正常。

【急救處理】

(1)吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。

(2)刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動(dòng)作(深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動(dòng)作)；

②刺激咽喉引吐；

③按摩預(yù)動(dòng)脈竇(先右后左，各按10?30s,不可同時(shí)按摩兩側(cè))。

(3)異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動(dòng)過(guò)速終止即停注(在心電監(jiān)護(hù)下注射)。

(4)心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次。

(5)升壓藥阿拉明10?20mg+5用葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg.

(6)伴心衰者，首選西地蘭004mg+25%葡萄糖20ml緩慢猙注，無(wú)效時(shí)2小時(shí)后重復(fù)0.2mgo

(7)預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。

(8)上述方法無(wú)效時(shí)用同步電復(fù)律.

心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)

【診斷要點(diǎn)】

(1)有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時(shí)可伴有心衰。

(2)多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，

(3)房顫心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜?脈可見(jiàn)撲動(dòng)波.

(4)心電圖特征：

①房顫：a:P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350?600次/分；

b：QRS波群形態(tài)正常，R—R絕對(duì)不齊;

C：心室率120?160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；

b：QRS波群形態(tài)正常，R—R勻齊或不齊。

【急救處理】

(1)吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病.

(2)伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時(shí)半小時(shí)以上，

一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml輟慢靜注，必要時(shí)2?4小時(shí)再給0.2~0.4mg,總量〈1.2mg。

洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米5?10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖

100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用。

(3)藥物治療無(wú)效是用同步直流電復(fù)律。

(4)慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭0。4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室

率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率〈50次/分可用阿托品提高心率。

(5)眼抗凝藥。

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

【診斷要點(diǎn)】

(1)多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、鑄劑中毒等。

(2)有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)暈厥、休克、心

衰。

(3)心率150?200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷走神經(jīng)無(wú)影響。

(4)心電圖：a：連續(xù)3個(gè)以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150?200次/分，節(jié)律規(guī)則

或稍有不齊；

b:P波與QRS波群無(wú)關(guān)，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波；

c:扭轉(zhuǎn)型室速,

【急救處理】

(1)吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。

(2)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(50?150J),恢復(fù)竇性心律后

用藥物維持。

(3)藥物治療：

①首選利多卡因50?100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無(wú)效時(shí)隔5分鐘再用50mg,總量〈300mg,

恢復(fù)后廣3mg/分靜滴維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次。

(4)扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90?110

次/分，必要是考慮臨時(shí)心臟起搏.電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20?40ml+5%葡萄糖100ml

靜滴，6~8小時(shí)重復(fù)1次。

(5)特發(fā)性室速：少見(jiàn)，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。

(6)洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時(shí)5~10分鐘

重復(fù)，總量＜500mg,并補(bǔ)鉀。

(7)病因治療。

II度II型和III度房室傳導(dǎo)阻滯

【診斷要點(diǎn)】

(1)心悸、氣短、頭暈及暈厥、III度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。

(2)II度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

(3)川度AVB心率慢而規(guī)則，30?40次/分，可聽(tīng)到大炮音.

(4)心電圖特征，II度II型AVB,P-R間期固定(正常或延長(zhǎng))，但有間斷QRS波群脫漏，

如房室傳導(dǎo)比例為3：1或以上，稱高度AVB,QRS波群正?；蛟鰧?。

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

(1)阿托品0o5mg營(yíng)爭(zhēng)注,6?8小時(shí)1次，或654-2注射液5?10mg+5%葡萄糖100ml靜滴,

用于急性心梗、低血壓、心袤或伴室性早持的心動(dòng)過(guò)緩。

(2)異丙腎上腺素10mg臺(tái)下含服，或0.5?1mg+5%葡萄糖250~500mg靜滴，8~15滴/分，

逐漸調(diào)整劑量維持心率60~70次/分。

(3)氫化可的松10Omg或地米51ng+5%葡萄糖100mI靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血

引致者。

(4)病因治療。

(5)病情危重者采用人工心臟起搏治療。

第十章糖尿病酮癥酸中毒

【診斷要點(diǎn)】

以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽(yáng)性，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。

血癮一般＞17mmol/L,尿攜陽(yáng)性，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性.血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改

變。

對(duì)于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能。

【鑒別診斷】

無(wú)糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。

有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽(yáng)性、血糖T、血漿滲透壓T、PH正常、CO2cp正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽(yáng)性、PHI.CO2CPI,血漿滲透壓正常、血乳酸T。

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖

【急診處理】

一、記出入量每1?2h檢測(cè)血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)及CO2cp.

二、補(bǔ)液

為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前，恢復(fù)血容量。

一般失水約為體重的10%,補(bǔ)液量按100ml/Kg計(jì)算，最初2?3h給予總液量的1/3,余下液

分2等分，1等分于12h補(bǔ)充，其余在另12h內(nèi)補(bǔ)完。

三、胰島素的應(yīng)用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對(duì)

患者的危險(xiǎn)性.

用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13。9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3?4g

葡萄糖+1u胰島素計(jì)算。

血糖以每小時(shí)下降6。1mmol/L為宜.

四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：

1、補(bǔ)鉀:

隨著補(bǔ)液、胰島素的應(yīng)用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300?

1000mmol/Lo

①于開(kāi)始治療后4小時(shí)，每小時(shí)尿量不少于40ml時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀

②-如血糖低于3。Ommol/L,立即補(bǔ)鉀，血鉀達(dá)5.5mmoI/L或每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，停止

補(bǔ)鉀。速度為每小時(shí)0.75~1。5g,濃度不超過(guò)0.3%,給予劑量以能使血鉀濃度維持在4nlmol/L

左右為度。能口服者，每日3~6g,治療期間應(yīng)密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。

2、補(bǔ)堿

輕癥患者經(jīng)榆液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。

當(dāng)PHW7。1,CO2cp近6.7時(shí)，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當(dāng)于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸小水稀釋

成1。25%等滲濃度后靜滴。補(bǔ)碳酸氫鈉時(shí)，每給予50mmol/L.同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀1。5g。

3、補(bǔ)磷、補(bǔ)鎂

出現(xiàn)以下情況考慮補(bǔ)鎂：

①經(jīng)充分補(bǔ)鉀而血鉀仍不上升;

②血鉀已正常，而心電圖異常.

低鎂時(shí)給予30%硫酸鎂2.5-3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)

行.

磷酸鉀6?12g靜滴，既補(bǔ)磷又補(bǔ)鉀，但需注意速度過(guò)快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的

發(fā)生。

第十一章腦出血

【診斷要點(diǎn)】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽(yáng)

性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診。

【鑒別診斷】

如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病

昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢交加以鑒別.

【治療】

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過(guò)度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時(shí)注意改善腦

缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。

一s防止出血加重

①保持安靜，避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送及過(guò)多搬動(dòng)，保持呼吸道通揚(yáng)，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)

測(cè)血壓。

②降壓：血壓過(guò)高或波動(dòng)過(guò)大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/190mmHg

左右.

卡托普利：25?50mg3次/日口服

心痛定片：5?10mg3次/日口服急時(shí)可舌下含服

速尿：20~40mg肌注或靜注

利血平：1mg3次/日肌注

二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125?250ml,存日2?4次，靜滴(譯功不全者慎用)也可與速尿交替使用.

地塞米松5~10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時(shí)注意補(bǔ)鉀，液體量在1500~2500為宜，保證營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。

三、改善腦缺氧

保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑，

四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥.

第十二章上消化道出血

【診斷要點(diǎn)】

1、病因診斷：

(1)消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后?？删?/p>

解。

(2)炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。

(3)腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

(4)血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。

(5)全身性疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病、食管賁門(mén)粘膜擷裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門(mén)以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門(mén)以下出血多表現(xiàn)為黑便.

3、失血性周?chē)h(huán)衰竭：出血量＜400ml一般不引起全身癥狀，出血量＞1000ml以上可出現(xiàn)

周?chē)运ソ?，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3?4小時(shí)以上出現(xiàn)貧血。

5、發(fā)熱：主要與周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。

6、乳質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性乳質(zhì)血癥。

【鑒別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，

咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查.

【急救處理】

1、觀察生命體征，平臥位，活動(dòng)性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、揄血。

3、止血：

(1)食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素Oo2~0。4u/次,持續(xù)靜滴12~14小時(shí)，可加硝酸甘油葉2ug/Kg/min.15~20

滴/min,冠心病者忌用。

②生長(zhǎng)抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36?48h。

③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時(shí)暫時(shí)止血用。

④內(nèi)鏡治療：對(duì)胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10