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第二十二章

醫(yī)療和護理文件記錄

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醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學,科研,管理以及法律上的重要資料.醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生,診斷,治療,發(fā)展，康復或死亡的全過程,其中一部分有護士負責書寫.3

第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理◎記錄的意義◎記錄的原則◎醫(yī)療和護理文件的管理第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫◎體溫單◎醫(yī)囑單◎護理觀察記錄單◎病室報告◎護理病歷4第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理一.記錄的意義１.溝通２.評估３.研究４.教學５.考核６.法律5二.記錄的原則

１.及時２.準確３.完整４.簡要５.清晰6三醫(yī)療與護理文件的管理

(一)管理要求

(二)病歷排列順序

★住院病歷排列

1.體溫單2.醫(yī)囑單

3.入院記錄4.病史及體格檢查

5.病程記錄6.會診記錄

7.各種檢驗和檢查報告8.護理記錄

9.住院病歷首10.門急診病歷

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★出院(轉院.死亡)病歷排列

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄

3.入院記錄4.病史及體格檢查

5.病程記錄6.各種檢驗及報告單

7.護理記錄單8.醫(yī)囑單

9.體溫單8第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一體溫單

(一)眉欄

1.藍筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日期等項目

2.紅筆填寫手術.分娩日期

(二)橫線之間

紅筆在橫線之間相應時間欄內填寫入院、轉入.手術、分娩、出院、死亡時間

9(三)體溫、脈搏、呼吸曲線

1.體溫區(qū)線的繪制

符號:

體溫不升:

物理降溫后:2.脈搏曲線的繪制符號:

脈搏與體溫重疊時:

脈搏短絀:3.呼吸曲線的繪制符號:10(四)底欄內容:血壓體重尿量大便次數出入量其他等11二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑：是醫(yī)生根據病人病情的需要，擬定的書面囑咐，有醫(yī)護人員共同完成。

醫(yī)囑單：是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據。

（一）醫(yī)囑的內容

日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生護士的簽名12（二）醫(yī)囑的種類

1.長期醫(yī)囑:有效時間在24h以上至醫(yī)囑停止

2.臨時醫(yī)囑:有效時間在24h以內,有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次

3.備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑:有效時間在24h以上,必要時用,醫(yī)生注明停止日期后方失效

臨時備用醫(yī)囑:僅在醫(yī)生開寫時起12h內有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效

13(三)醫(yī)囑的處理

1.長期醫(yī)囑處理:寫在長期醫(yī)囑欄內,注明日期和時間.護士將長期醫(yī)囑欄內的醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在時間和醫(yī)囑之間劃紅色的鉤為標記，在執(zhí)行時間欄內注明時間并簽全名

2.臨時醫(yī)囑處理：寫在臨時醫(yī)囑欄內，護士在執(zhí)行后，必需寫上執(zhí)行時間并簽全名14153.備用醫(yī)囑處理：

(1)長期備用醫(yī)囑

寫在長期醫(yī)囑欄內,但需有執(zhí)行時間,如哌替啶50mgimq.6hprn,護士每次執(zhí)行后,在臨時醫(yī)囑欄內記錄執(zhí)行時間并簽全名,供下一班參考.

(2)臨時備用醫(yī)囑

寫在臨期醫(yī)囑欄內,12h內有效.如地西泮5mgp.osos.,過時未執(zhí)行,則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內寫”未用”二字.1617

4.停止醫(yī)囑處理:

應把相應的治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上的有關項目注銷，并注明停止日期和時間，在標記欄內劃紅鉤，在執(zhí)行欄內簽全名。185.重整醫(yī)囑處理

醫(yī)囑欄寫滿調整項目較多時要重整醫(yī)囑.

在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線,紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”,再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑,按原日期、時間排列順序抄于紅線下.抄錄完畢須兩人核對無誤,并填寫重整者姓名.

當病人手術.分娩.轉科后,也需重整醫(yī)囑.

但紅線下需寫“術后醫(yī)囑”.“分娩后醫(yī)囑”.“轉入醫(yī)囑”,紅線以上的醫(yī)囑自行停止.

19(四)注意事項

1.醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方為有效,一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑.2.每班.每日核對,每周總查對并簽名.3.對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行.4.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明.5.醫(yī)囑不得隨意粘貼.涂改.20三、護理觀察記錄單

凡危重、搶救、大手術后、特殊治療和需嚴密觀察病情者，需作好護理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。

(一)記錄內容生命體征、出入量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等。

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(二)記錄方法

1.藍筆填寫楣欄各項。

2.日間用藍筆記錄，夜間用紅筆記錄。

3.記錄要及時、準確。

4.病情及處理欄內要詳細記錄并簽名。

5.12h小結用藍筆書寫，24h總結用紅筆書寫。

6.病人出院或死亡后，記錄單應歸入檔案保存。22四、病室報告

病室報告是有值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病室的情況及病人的病情動態(tài)變化。

(一)交班內容

1.出院、轉出、死亡病人

2.新入院及轉入病人

3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人

4.手術病人

5.產婦

6.老年、小兒和生活不能自理的病人23（2）書寫順序

1.先用藍筆填寫楣欄部分

2.再填寫離開病室的病人（出院、轉出、死亡）、進入病人（入院、轉入）、重點交班病人（手術、分娩等）。（3）書寫要求

1.在巡視和了解病情的基礎上書寫

2.內容全面、真實、簡要、重點突出

3.日間用藍筆，夜間用紅筆

4.先寫姓名、床號、住院號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護理

5.對新入院、轉入、手術、分娩病人應注有不同標記

6.簽全名2425五、護理病歷

在臨床應用護理程序中，有關病人的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措施、護理記錄和效果評價等，均應有書面記錄，這些記錄構成護理病歷。

(一)入院評估表

(二)住院評估表

(三)護理診斷/問題項目單

(四)護理計劃單

(五)護理記錄單

(六)健康教育計劃和出院指導26作業(yè)：體溫單的繪制姓名：王林床號：7床科別：外科住院號：17568入院日期：2001年5月26日上午8點20分體重：50kg

血壓：120/90mmHg大便基本正常，5月28日灌腸后大便一次。5月29日上午9時手術下面是患者入院后一周生命體征情況275.26：(10am)T37.6P74R165.26：(2pm)T37.9P79

R185.26：(6pm)T38.1P76

R185.26：(10pm)T38.3P82

R195.27：(2am)T37.4P76

R175.27:(6am)T37.4P80

R195.27:(10am)T37.8P86

R225.27:(2pm)T37.7P94

R23285.27:(10pm)T38.4P102

R265.27:(6pm)T38

P92

R225.28:(2am)T38.9P117

R275.28:(6am)T39P114/108

R265.28:(10am)T39.6(38.6)P117/106

R265.28:(2pm)T38.3

P119/102R245.28:(6pm)T38.2

P118/98R255.28:(10pm)T38.6

P114/92R23295.29:(2am)T38.5

P112/92

R235.29:(6am)T38.2

P108/94

R225.29:(10am)T38.4P105/95

R225.29:(2pm)T38.3

P100

R235.29:(6pm)T37.6

P96

R235.29:(10pm)T37.3P92

R225.30:(2am)T37.1

P90

R205.30:(6am)T37.4

P91

R19305.30:(10am)T38.2P88

R185.30:(2pm)T37.1P87

R175.30:(6pm)T37

P88R185.30:(10pm)T36.9P90R185.31:(2am)T37P84R175.31:(6am)T37.1P92R185.31:(10am)T36.8P87R17315.31:(2pm)T37

P86R16

5.31:(6pm)T36.9

P84R175.31:(10pm)T36.8P89R196.1:(2am)T36.9P92R176.1:(6am)T37.3P84R16321、長期醫(yī)囑

有效時間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止如：內科護理常規(guī)流質飲食氨茶堿0.1gpoTid

青霉素80萬uimBid332、臨時醫(yī)囑

有效時間在24h以內，應在短時間內執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時間如：心痛定10mg舌下含服st

肥皂水灌腸at8Pm

343、長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間限制如：杜冷丁50mgimq6hp.r.n

354、臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如：可待因0.03gp.os.o.s361、使用醫(yī)囑本醫(yī)囑處理一般原則：

先臨時，后長期先執(zhí)行，后轉抄臨時醫(yī)囑處理后打“鉛√”長期醫(yī)囑處理后打“紅√”轉抄醫(yī)囑打“藍√”37（1）臨時醫(yī)囑

執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”，執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的臨時醫(yī)囑欄內，并注明執(zhí)行日期和時間抄寫后在醫(yī)囑本的藍色標記前劃藍鉤“√”

38（2）臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）

不需要時，暫不處理若使用，按臨時醫(yī)囑處理若12h未用則在該醫(yī)囑本上用紅筆寫“未用”39（3）長期醫(yī)囑

先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各單上；抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅“√”，表示已處理將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的長期醫(yī)囑欄內抄寫后在醫(yī)囑本前的標記欄內，劃藍鉤“√”

40（3）長期醫(yī)囑

停止醫(yī)囑（如：停止流質飲食）應先注銷飲食單，在醫(yī)囑前面劃紅鉤“√”

然后在醫(yī)囑單的原醫(yī)囑停止欄內寫上停止日期和時間并在醫(yī)囑本的標記欄內劃藍鉤“√”

41（2）臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）

不需要時，暫不處理若使用，按臨時醫(yī)囑處理若12h未用則在該醫(yī)囑本上用紅筆寫“未用”42（3）長期醫(yī)囑

先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各單上；抄