高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)校:系:專業(yè):年級(jí):學(xué)生本人基礎(chǔ)情況姓名性別出生年月政治面貌民族身份證號(hào)碼家庭人數(shù)入學(xué)前戶口□城鎮(zhèn)□農(nóng)村畢業(yè)學(xué)校個(gè)人專長(zhǎng)孤殘□是□否單親□是□否烈士?jī)号跏恰醴窦彝ネㄓ嵭畔⒕唧w通訊地址郵政編碼聯(lián)絡(luò)電話家庭組員情況姓名年紀(jì)與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康情況影響家庭經(jīng)濟(jì)情況相關(guān)信息家庭人均年收入（元）。學(xué)生本年已獲資助情況。家庭遭受自然災(zāi)難情況:。家庭遭受突發(fā)意外事件:。家庭組員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況:。家庭組員失業(yè)情況:。家庭欠債情況:。其她情況:。簽章學(xué)生本人學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字:單位名稱:（加蓋公章）年月日民政部門信息具體通訊地址郵政編碼聯(lián)絡(luò)電話（區(qū)號(hào)）－淮南師范學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表系別:姓名性別出生年月民族年級(jí)、專業(yè)、班級(jí)學(xué)號(hào)政治面貌身份證號(hào)碼家庭人均年收入元在校聯(lián)絡(luò)電話家庭具體地址學(xué)生陳說申請(qǐng)認(rèn)定理由學(xué)生簽字:年月日注:可另附具體情況說明。民主評(píng)議推薦檔次A.家庭經(jīng)濟(jì)通常困難□陳說理由評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字:年月日B.家庭經(jīng)濟(jì)困難□C.家庭經(jīng)濟(jì)特殊困難□D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難□認(rèn)定決定系意見經(jīng)評(píng)議小組推薦、本系認(rèn)真審核后,□同意評(píng)議小組意見?！醪灰粯右庠u(píng)議小組意見。調(diào)整為。工作組組長(zhǎng)簽字:年月日學(xué)校學(xué)生資助管理機(jī)構(gòu)意見經(jīng)學(xué)生所在系提請(qǐng),本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí),□同意工作組和評(píng)議小組意見?！醪灰粯右夤ぷ鹘M和評(píng)議小組意見。調(diào)整為:。責(zé)任人簽字:年月日（加蓋部門公章）淮南師范學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生分類統(tǒng)計(jì)表填報(bào)系（蓋章）:統(tǒng)計(jì)時(shí)間:年月日學(xué)歷層次年級(jí)系學(xué)生人數(shù)經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生人數(shù)累計(jì)通常貧困人數(shù)貧困人數(shù)特困人數(shù)本科級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)?？萍?jí)級(jí)級(jí)累計(jì)填報(bào)人:審核人:淮南師范學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生統(tǒng)計(jì)匯總表填報(bào)系（蓋章）匯總時(shí)間:年月日姓