哈爾濱鐵路局2012年

“5·15”火災(zāi)死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)

2012年5月15日1時(shí)40分，哈爾濱鐵路局三棵樹(shù)車輛段配屬的哈爾濱—上海K57/58次客車車底，在哈爾濱客技站檢修作業(yè)完畢后，在庫(kù)內(nèi)K4道停留時(shí)，8號(hào)車廂9號(hào)包房?jī)?nèi)起火并發(fā)出“噼啪”響聲，在8號(hào)包房休息的保潔員許立剛聽(tīng)到響聲，拉開(kāi)9號(hào)包房房門(mén)后火苗竄出，立即拍打各包房房門(mén)并呼喊在包房?jī)?nèi)休息的人員，在該車休息的8名人員中有6人撤離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，一、事故經(jīng)過(guò)

3號(hào)包房休息的售貨員王玉亮在逃生過(guò)程中窒息暈倒在7號(hào)餐車過(guò)道處，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，炊事員陸景致在3號(hào)包房?jī)?nèi)中毒窒息死亡。消防人員于3時(shí)將火撲滅。二、人員死亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

此次事故造成2名職工死亡：陸景致，男，33歲，炊事員。王玉亮，男，46歲，售貨員。車輛大破1輛，中破1輛。事故直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元。三、事故原因及性質(zhì)

經(jīng)哈爾濱鐵路公安局現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查，排除外來(lái)火源和電氣原因引起火災(zāi)事故。造成這起火災(zāi)事故的原因是：K57/58次列車保潔員許立剛在8號(hào)車廂9號(hào)包房吸煙，將未熄滅的煙頭遺留在35號(hào)鋪上，引燃臥鋪上的可燃物引起火災(zāi)。

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十二條、第六十八條“鐵路作業(yè)人員在從事與行車相關(guān)作業(yè)過(guò)程中，不論作業(yè)人員是否在其本職崗位，由于違反操作規(guī)程、作業(yè)紀(jì)律，或鐵路運(yùn)輸生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施、勞動(dòng)條件、作業(yè)環(huán)境不良，或安全管理不善等造成傷亡，定責(zé)任事故”的規(guī)定事故原因及性質(zhì)

該事故構(gòu)成責(zé)任鐵路交通一般A類事故。定哈爾濱鐵路局哈爾濱客運(yùn)段責(zé)任事故。涉嫌犯罪的責(zé)任人由司法部門(mén)追究刑事責(zé)任。四、安全管理存在的問(wèn)題1.群體違章違紀(jì)，作業(yè)嚴(yán)重脫標(biāo)鐵道部《關(guān)于印發(fā)<鐵路客車停留存放消防安全管理規(guī)定>的通知》（鐵公安[2011]66號(hào)）、《哈爾濱鐵路局旅客列車看車管理制度》（客管函[2012]3號(hào)）、哈爾濱客運(yùn)段“庫(kù)內(nèi)（折返站）看車作業(yè)管理辦法”明確規(guī)定，庫(kù)內(nèi)看車期間嚴(yán)禁車內(nèi)吸煙和使用明火、當(dāng)班睡覺(jué)、飲酒和擅離值守、攜帶他人在車上留宿，并要求定時(shí)對(duì)車輛進(jìn)行巡視檢查。

經(jīng)事故調(diào)查分析，該班組23時(shí)作業(yè)結(jié)束后，7人未按制度規(guī)定及作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)到規(guī)定位置進(jìn)行車輛看守，而是擅自離崗，聚集在13號(hào)硬臥車廂集體吃飯，其中5人飲酒，組長(zhǎng)李濤不但沒(méi)有及時(shí)制止，而是參與一同飲酒。酒后工長(zhǎng)擅自同意1人離崗回家，并有6人擅自串崗到8號(hào)軟臥包房休息。1.群體違章違紀(jì)，作業(yè)嚴(yán)重脫標(biāo)有章不循有禁不止更為嚴(yán)重的是，8號(hào)軟臥車看守員對(duì)保潔員徐曉光攜帶家屬在軟臥包房留宿及對(duì)擅自串崗到軟臥包房休息的保潔人員，既沒(méi)有制止，也沒(méi)有向班組長(zhǎng)報(bào)告。班組長(zhǎng)李濤也未按規(guī)定進(jìn)行車輛巡視檢查，為事故發(fā)生埋下重大隱患。1.群體違章違紀(jì)，作業(yè)嚴(yán)重脫標(biāo)規(guī)定多落實(shí)少2.現(xiàn)場(chǎng)失管失控，規(guī)章制度形同虛設(shè)經(jīng)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致該起事故的深層次原因是管理混亂，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)失控。一是哈爾濱客運(yùn)段哈保潔車間今年1-4月份沒(méi)有按規(guī)定召開(kāi)安全生產(chǎn)分析會(huì)。制度形同虛設(shè)但查閱該車間1-4月兩違問(wèn)題統(tǒng)計(jì)，在72件安全信息中，車內(nèi)保潔作業(yè)人員吸煙、串崗、離崗、無(wú)故曠工等嚴(yán)重兩違問(wèn)題多達(dá)48件，占67%。但該車間未召開(kāi)任何形式會(huì)議組織分析、吸取教訓(xùn)，有針對(duì)性地制定整改措施，而是簡(jiǎn)單地以罰代教、以罰代管。2.現(xiàn)場(chǎng)失管失控，規(guī)章制度形同虛設(shè)唯一的一次會(huì)議記錄，卻無(wú)針對(duì)性內(nèi)容二是作業(yè)管理混亂，規(guī)章制度流于形式。2.現(xiàn)場(chǎng)失管失控，規(guī)章制度形同虛設(shè)哈爾濱客運(yùn)段制定的庫(kù)乘分離管理辦法中明確規(guī)定“列車終到和始發(fā)由列車長(zhǎng)和保潔工長(zhǎng)填寫(xiě)《庫(kù)乘分離質(zhì)量交接鑒定表》，一式三份，保存3個(gè)月”。但經(jīng)查，哈保潔車間只有今年4、5月份的“鑒定表”，而且填記雜亂，不按規(guī)定交接、歸類分析。按4月1日實(shí)行的《庫(kù)內(nèi)看車作業(yè)管理辦法》規(guī)定，保潔整備作業(yè)完成后，班組長(zhǎng)每3小時(shí)對(duì)全列、各房間進(jìn)行全面巡視，并詳細(xì)填記《巡視檢查記錄簿》，但檢查中發(fā)現(xiàn)，該車間至今沒(méi)有設(shè)置《巡視檢查記錄簿》。2.現(xiàn)場(chǎng)失管失控，規(guī)章制度形同虛設(shè)有規(guī)定不落實(shí)三是哈爾濱客運(yùn)段和旅服車間沒(méi)有制定勞服公司售貨人員在庫(kù)內(nèi)上貨、看守及間休的管理辦法，導(dǎo)致旅服人員在庫(kù)內(nèi)作業(yè)時(shí)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)約束，呈失管失控狀態(tài)。事發(fā)當(dāng)日，售貨員王玉亮擅自在8號(hào)軟臥車廂休息，在火災(zāi)中中毒窒息死亡。2.現(xiàn)場(chǎng)失管失控，規(guī)章制度形同虛設(shè)四是哈爾濱客運(yùn)段庫(kù)內(nèi)看車作業(yè)管理辦法中，只明確了保潔人員就餐時(shí)間，沒(méi)有對(duì)就餐方式、地點(diǎn)及管理控制做出明確規(guī)定，更沒(méi)有明確班組長(zhǎng)對(duì)夜間作業(yè)后的就餐控制提出硬性要求，措施制定不嚴(yán)密。2.現(xiàn)場(chǎng)失管失控，規(guī)章制度形同虛設(shè)五是對(duì)職工嚴(yán)重兩違考核力度不足。哈爾濱客運(yùn)段及哈保潔車間已把停留客車底防火和看車問(wèn)題分別列為段、車間級(jí)安全風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，并制定了風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施。2.現(xiàn)場(chǎng)失管失控，規(guī)章制度形同虛設(shè)但檢查哈爾濱客運(yùn)段今年1—4月份段對(duì)哈保潔車間兩違考核統(tǒng)計(jì)表發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有一件因看車離崗、串崗、車廂內(nèi)吸煙被考核的內(nèi)容，暴露出哈爾濱客運(yùn)段日常在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制上，只滿足風(fēng)險(xiǎn)確定研判及相關(guān)制度措施的制定，但在關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)過(guò)程控制及跟蹤考核上流于形式，導(dǎo)致火災(zāi)隱患長(zhǎng)期存在，沒(méi)有及時(shí)得到有效遏制。此次事故暴露出的大量問(wèn)題，原因在管理，根子在干部。哈爾濱客運(yùn)段一些干部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患重視不夠，關(guān)鍵部位、關(guān)鍵時(shí)段檢查不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并跟蹤解決和嚴(yán)格考核，“嚴(yán)不起來(lái)、落不下去”的官僚主義、好人主義問(wèn)題嚴(yán)重，導(dǎo)致職工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)慣性違章問(wèn)題大量存在。3.干部安全意識(shí)淡薄，安全管理不到位一是職能干部檢查定量不落實(shí)。按照《哈爾濱客運(yùn)段職能科室月度現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控時(shí)區(qū)》規(guī)定，段安全、乘務(wù)、收入、路風(fēng)四個(gè)職能科室對(duì)哈保潔車間每月檢查定量均為10次，但各職能科室均未完成對(duì)哈保潔車間的檢查定量。3.干部安全意識(shí)淡薄，安全管理不到位經(jīng)查：1月份，安全科檢查2次，乘務(wù)科檢查1次，收入、路風(fēng)科未檢查；2月份，乘務(wù)、路風(fēng)科各檢查1次，安全、收入科未檢查；3月份，只有路風(fēng)科檢查2次；4月份，只有安全科檢查2次。特別是關(guān)鍵時(shí)間段和主管職能科室的檢查指導(dǎo)更為弱化，1-4月份段級(jí)檢查組發(fā)現(xiàn)的信息中沒(méi)有夜間時(shí)段檢查信息（22時(shí)-5時(shí)），乘務(wù)科科長(zhǎng)未對(duì)哈保潔車間進(jìn)行檢查指導(dǎo)。3.干部安全意識(shí)淡薄，安全管理不到位無(wú)夜查信息二是安全信息質(zhì)量不高。哈爾濱客運(yùn)段1-4月份檢查哈保潔車間共有182件問(wèn)題信息，但絕大部分為臥具清潔不達(dá)標(biāo)等保潔質(zhì)量問(wèn)題，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)職工作業(yè)中脫崗、離崗、串崗、飲酒、睡覺(jué)、吸煙、遲到早退、曠工等嚴(yán)重違章違紀(jì)問(wèn)題檢查發(fā)現(xiàn)甚少。3.干部安全意識(shí)淡薄，安全管理不到位信息質(zhì)量低三是干部考核不嚴(yán)格。哈爾濱客運(yùn)段安全經(jīng)營(yíng)逐級(jí)負(fù)責(zé)制考核辦法規(guī)定，乘務(wù)科科長(zhǎng)每月檢查庫(kù)內(nèi)、始發(fā)、終到作業(yè)情況3次，但查1-4月份該科長(zhǎng)實(shí)際一次未檢查，卻仍被評(píng)為一類1次、二類3次。3.干部安全意識(shí)淡薄，安全管理不到位3.干部安全意識(shí)淡薄，安全管理不到位追蹤3月份哈保潔車間人員考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保潔員李慶福、王偉東、趙波當(dāng)月分別發(fā)生作業(yè)脫標(biāo)信息，卻沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行追責(zé)考核，考核不嚴(yán)肅，考核制度流于形式。3.干部安全意識(shí)淡薄，安全管理不到位考核流于形式4.專業(yè)管理弱化，履行職責(zé)不到位該起事故充分暴露出哈爾濱局客運(yùn)處沒(méi)有認(rèn)真吸取哈站“1·14”旅客死亡事故教訓(xùn)，沒(méi)有真正把部黨組提出的“三點(diǎn)共識(shí)”、“三個(gè)重中之重”的安全工作要求落到實(shí)處，對(duì)客運(yùn)系統(tǒng)現(xiàn)實(shí)安全中存在的安全隱患問(wèn)題缺乏預(yù)測(cè)分析及超前防范。一是哈爾濱鐵路局客車看車管理制度違反鐵道部有關(guān)規(guī)定4.專業(yè)管理弱化，履行職責(zé)不到位客運(yùn)處制定的《哈爾濱鐵路局旅客列車看車管理制度》（客管函[2012]3號(hào)）規(guī)定餐車看車人員為1人、巡視時(shí)間是3小時(shí)、并允許看守人員可在本車廂躺臥休息,4.專業(yè)管理弱化，履行職責(zé)不到位不符合鐵道部《鐵路旅客運(yùn)輸管理規(guī)則》第64條餐車看車人員為2人，鐵道部《鐵路客車停留存放消防安全管理規(guī)定》（鐵公安[2011]66號(hào)）停留客車底看守人員不準(zhǔn)睡覺(jué)、2小時(shí)巡視一次的規(guī)定，文件的規(guī)定就降低了標(biāo)準(zhǔn)。4.專業(yè)管理弱化，履行職責(zé)不到位二是對(duì)管理制度落實(shí)缺乏跟蹤檢查自2011年8月保潔車間由輔業(yè)劃歸客運(yùn)段管理，客運(yùn)處沒(méi)有根據(jù)管理體制的變化及時(shí)修改、完善相關(guān)管理制度。直至今年3月底才下發(fā)旅客列車看車管理制度，文件從4月1日?qǐng)?zhí)行后，客運(yùn)處沒(méi)有干部到哈保潔車間檢查指導(dǎo)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，截止到5月15日，哈保潔車間《干部現(xiàn)場(chǎng)檢查寫(xiě)實(shí)簿》沒(méi)有客運(yùn)處干部檢查痕跡。4.專業(yè)管理弱化，履行職責(zé)不到位客運(yùn)處對(duì)安全路風(fēng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)察發(fā)現(xiàn)的保潔作業(yè)人員當(dāng)班離崗、串崗、早退、無(wú)故曠工等嚴(yán)重兩違問(wèn)題，只是下發(fā)檢查通報(bào)，沒(méi)有跟蹤整改，導(dǎo)致職工慣性違章的傾向性問(wèn)題長(zhǎng)期得不到解決。三是重點(diǎn)問(wèn)題跟蹤整改不力跟蹤整改不力哈爾濱客運(yùn)段沒(méi)有針對(duì)庫(kù)內(nèi)停留客車底發(fā)生火災(zāi)等突發(fā)事件制定具體的應(yīng)急處置辦法，日常也沒(méi)有針對(duì)庫(kù)內(nèi)保潔作業(yè)進(jìn)行消防模擬演練。5．應(yīng)急預(yù)案不完善，突發(fā)事故處置不當(dāng)無(wú)停留客車底預(yù)案經(jīng)調(diào)查，5月15日火災(zāi)發(fā)生時(shí)，在8號(hào)軟臥車廂被喚醒的休息人員只顧各自逃生，無(wú)人組織有序撤離和及時(shí)對(duì)火災(zāi)有效施救，致使火情擴(kuò)大和人員傷亡。5．應(yīng)急預(yù)案不完善，突發(fā)事故處置不當(dāng)

滅火器成了擺設(shè)旅客列車技術(shù)檢查和整備作業(yè)涉及多個(gè)單位和多個(gè)部門(mén)，防火安全隱患較多。哈爾濱局沒(méi)有明確車輛段作為一體化作業(yè)管理的主體地位，相應(yīng)的一體化作業(yè)辦法及考核機(jī)制也未建立，各系統(tǒng)在結(jié)合部上存在著職責(zé)不明確、責(zé)任不落實(shí)等問(wèn)題。6.結(jié)合部管理失控，作業(yè)場(chǎng)區(qū)管理制度不落實(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三棵樹(shù)車輛段哈爾濱運(yùn)用車間（客技站）對(duì)進(jìn)入職場(chǎng)的作業(yè)人員要求必須出示證件并進(jìn)行登記，而日常職場(chǎng)管理中此項(xiàng)規(guī)定沒(méi)有真正得到有效落實(shí)。事發(fā)當(dāng)日，哈爾濱客運(yùn)段哈爾濱保潔車間保潔員私帶他人進(jìn)入K57/58次客車軟臥車廂包房?jī)?nèi)休息，沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。6.結(jié)合部管理失控，作業(yè)場(chǎng)區(qū)管理制度不落實(shí)

制度不落實(shí)

1．深刻吸取事故教訓(xùn)，大力整頓干部作風(fēng)

各單位要舉一反三，進(jìn)一步提高對(duì)“三點(diǎn)共識(shí)”、“三個(gè)重中之重”的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化干部作風(fēng)整頓，力戒干部作風(fēng)漂浮、不想碰硬、不愿較真、不敢承擔(dān)責(zé)任等不良作風(fēng)，集中精力解決管理缺位、制度缺失等突出問(wèn)題，全面增強(qiáng)干部職工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、危機(jī)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，堅(jiān)持把安全生產(chǎn)放在首要位置，切實(shí)強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)管理。五、防范事故措施

2.深入排查安全風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步完善防控措施

各單位要針對(duì)“5.15”事故暴露出的突出問(wèn)題，圍繞動(dòng)車組、客車、施工、消防、防洪、人身及路外安全等安全重點(diǎn)，進(jìn)一步排查辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)，健全完善安全風(fēng)險(xiǎn)控制措施，落實(shí)責(zé)任。同時(shí)，各系統(tǒng)、各單位要組織干部分工負(fù)責(zé)，深入車間班組對(duì)各種安全風(fēng)險(xiǎn)廣泛進(jìn)行警示和告知，切實(shí)抓好安全風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施的培訓(xùn)和教育，確保干部職工能夠充分認(rèn)清本崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，真正掌握安全風(fēng)險(xiǎn)的控制措施，自覺(jué)落實(shí)崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。防范事故措施

3.全面梳理完善規(guī)章制度

各單位要認(rèn)真對(duì)照部安全管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)現(xiàn)有管理制度辦法進(jìn)行全面清理，逐一細(xì)化修訂、補(bǔ)充完善，切實(shí)增強(qiáng)管理制度辦法的有效性、操作性、實(shí)效性。防范事故措施

4.提高應(yīng)急處理能力各系統(tǒng)、各單位要進(jìn)一