顱內(nèi)動脈瘤顯微手術治療專家共識要點解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01前言

顱內(nèi)動脈瘤顯微手術治療具備復發(fā)率低、費用低廉、血流重建方式成熟等優(yōu)點。然而，當下其面臨諸多難題，像患者更偏向微創(chuàng)介入治療、手術量減少、部分介入手術醫(yī)師欠缺開顱手術技能等。與此同時，國內(nèi)缺少統(tǒng)一的顯微手術規(guī)范。

鑒于此，我國神經(jīng)外科及介入領域的專家組建了工作組，達成此共識，為顱內(nèi)動脈瘤顯微手術治療提供科學且切實可行的臨床指導方案。主要內(nèi)容解讀01一、流行病學1.未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）的流行病學特點在全球范圍內(nèi)，未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）的總體患病率約為3.2%。國內(nèi)社區(qū)流行病學調(diào)查表明，35至75歲人群的UIA患病率約達7%。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病高峰集中在50至60歲年齡段，且女性發(fā)病率高于男性。顱內(nèi)動脈瘤破裂的流行病學特點動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）作為顱內(nèi)動脈瘤破裂的主要表現(xiàn)形式，在所有SAH病例中約占85%。顱內(nèi)動脈瘤破裂受多種因素影響，涵蓋先天因素、動脈瘤自身因素以及合并癥等。多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤（50%-80%）在患者一生中都不會發(fā)生破裂。相較于穩(wěn)定的未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA），近期有增長情況的UIA年破裂率更高，分別為3.1%和0.1%。二、治療方式的選擇和手術適應癥

二、治療方式的選擇和手術適應癥顱內(nèi)動脈瘤的治療手段包含觀察隨訪、顯微外科手術、血管內(nèi)介入治療以及復合手術等。破裂顱內(nèi)動脈瘤（RIA）和未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）在治療策略上存在顯著差異。1.破裂顱內(nèi)動脈瘤（RIA）對于破裂顱內(nèi)動脈瘤（RIA）患者而言，出血后盡早展開干預是挽救其生命的核心所在。早期進行行之有效的治療，不僅能夠降低再次出血的風險，還對遲發(fā)性腦缺血的預防與治療大有助益。不管選用何種治療手段，只要條件允許，都應當在早期實現(xiàn)對動脈瘤的完全閉塞。2.未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）在未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）的治療過程中，手術時機的合理選擇尤為關鍵，需要對治療風險與動脈瘤破裂風險進行全面權(quán)衡。未破裂顱內(nèi)動脈瘤治療評分有助于醫(yī)生在手術風險和動脈瘤自然病程進展風險之間找到平衡點。二、治療方式的選擇和手術適應癥

二、治療方式的選擇和手術適應癥三、術前評估

術前評估對制定顱內(nèi)動脈瘤個體化治療方案至關重要，評估內(nèi)容包括患者的一般情況、發(fā)病特征、實驗室檢查及影像學檢查。1.發(fā)病情況評估Hunt-Hess或WFNS分級有助于對患者臨床狀況進行評估；多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤以SAH（80%-90%）為首發(fā)癥狀。2.實驗室評估UIA的發(fā)生與高脂血癥、空腹血糖水平異常等因素有關；高鈉血癥與發(fā)病3個月時不良預后相關。3.影像學檢查CT、MRI以及數(shù)字減影血管造影（DSA），乃是顱內(nèi)動脈瘤術前影像學評估的主要方法。頭顱CT是診斷動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首要影像學檢查手段。近些年來，CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）這類無創(chuàng)血管成像技術，在質(zhì)量與空間分辨率方面均顯著提升，已然成為顱內(nèi)動脈瘤的常規(guī)篩查工具。DSA及其三維重建圖像，是當下診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”。三、術前評估

術前評估對制定顱內(nèi)動脈瘤個體化治療方案至關重要，評估內(nèi)容包括患者的一般情況、發(fā)病特征、實驗室檢查及影像學檢查。四、麻醉管理

顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉的關鍵在于維持血流動力學及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，精確調(diào)控動脈瘤跨壁壓（TMP），防范腦血管痙攣、延遲性腦缺血、神經(jīng)功能損害等相關并發(fā)癥，以此改善患者臨床轉(zhuǎn)歸，助力患者快速康復。麻醉藥物與方式選擇在顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術中，電生理監(jiān)測的應用日益廣泛。鑒于運動誘發(fā)電位（MEP）易受吸入性麻醉藥與肌松藥物干擾，術中多采用全憑靜脈麻醉方式（如丙泊酚配伍瑞芬太尼），以便開展MEP監(jiān)測。采用頭皮神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉協(xié)同全身麻醉的復合麻醉手段，可減輕炎癥反應，切實降低麻醉藥物用量，優(yōu)化術后疼痛管控，減少術后并發(fā)癥。五、顱內(nèi)動脈瘤的開顱夾閉治療

動脈瘤的術中暴露依據(jù)動脈瘤所處位置，選取相應手術入路，涵蓋經(jīng)典的翼點入路、眶上外側(cè)入路、經(jīng)縱裂入路、顳下入路、枕下外側(cè)入路等。鎖孔入路具備創(chuàng)傷輕微、術后康復迅速等長處。然而，其暴露空間相對狹窄，針對腦組織腫脹顯著、術中需求操作空間較大，或需處理多發(fā)動脈瘤的破裂動脈瘤案例，傳統(tǒng)開放性手術入路或許更為適宜。在顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術中，電生理監(jiān)測的應血流控制與腦保護技術充足的血流管控乃是安全夾閉動脈瘤的關鍵保障，能夠減小動脈瘤張力，以此降低術中破裂風險；利于動脈瘤體塑形，減少動脈瘤夾施夾破裂時的出血量，同時維持術野清晰。常見的臨時阻斷手段有臨時阻斷夾阻斷、血管內(nèi)球囊阻斷逆向抽吸技術以及頸部暴露逆向抽吸技術（達拉斯技術）

。五、顱內(nèi)動脈瘤的開顱夾閉治療

顱內(nèi)動脈瘤的開顱夾閉治療六、顱內(nèi)動脈瘤的腦血流重建治療

建立血管旁路的指征若動脈瘤無法實施夾閉或栓塞操作，且需阻斷載瘤動脈，同時遠端側(cè)支代償情況欠佳時，就必須開展血流重建。諸如瘤體過大難以塑形、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤等狀況，均屬于無法夾閉或栓塞的情形。腦血流重建的分類和選擇依據(jù)供體與受體血管的解剖位置，可將血管旁路移植術分為顱外-顱內(nèi)（EC-IC）以及顱內(nèi)-顱內(nèi)（IC-IC）兩種類型。其中，EC-IC血管旁路移植術是腦血流重建的經(jīng)典術式。而IC-IC血管旁路移植術在腦血流重建中的應用日益增多，它具備供受體血管匹配度佳、創(chuàng)傷小以及重建方式靈活多樣等優(yōu)勢。七、復合手術在顱內(nèi)動脈瘤手術中的應用

復合手術理念的誕生先于現(xiàn)代復合手術室的發(fā)明與運用。在顱內(nèi)動脈瘤夾閉的復合手術里，往往會同時采用腦血管造影、介入治療等多種技術，以此增強手術的安全性并提高療效。術前評估

術前DSA評估作為復合手術關鍵環(huán)節(jié)，強烈建議開展三維重建。借助DSA，能夠詳盡掌握腦血管解剖狀況，涵蓋動脈瘤的位置、尺寸、形態(tài)、瘤頸寬度，其與載瘤動脈及周邊血管（尤其是穿支動脈）的關聯(lián)，以及有無其他血管變異情況。術中操作1.降低瘤內(nèi)壓力：術中聯(lián)合運用介入與外科手術手段，能夠提升顱內(nèi)動脈瘤的閉塞率。當前，復合手術在復雜頸內(nèi)動脈瘤治療中的應用報道頗為豐富。比如，借助球囊、球囊導管實施臨時近端阻斷或逆向抽吸，或者通過球囊、支架覆蓋瘤頸的方式，降低瘤內(nèi)壓力，進而使瘤頸得以松弛，便于動脈瘤夾的放置。2.路圖模式引導夾閉：在路圖模式下，能夠?qū)崟r觀察瘤夾夾閉的過程與狀況，對動脈瘤夾的放置予以指導，減少動脈瘤夾重排的次數(shù)。七、復合手術在顱內(nèi)動脈瘤手術中的應用術中操作3.術中動脈瘤破裂的處理：復合手術室配備的介入設備可快速實現(xiàn)近端阻斷，有效控制術中因動脈瘤破裂引發(fā)的出血。4.多模態(tài)術中監(jiān)測：術中運用神經(jīng)電生理監(jiān)測、血流脈沖波多普勒超聲以及ICGA等技術，能夠?qū)崟r監(jiān)測腦血流和神經(jīng)功能狀態(tài)，保障手術安全。八、并發(fā)癥的處理和預后

手術治療相關并發(fā)癥與防治方法1.出血性并發(fā)癥：顱內(nèi)出血屬于嚴重術后并發(fā)癥，與患者殘疾及死亡緊密相連。術中借助熒光造影、DSA以及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術，能夠及時察覺動脈瘤殘余，為手術開展提供指導，進而降低術后出血風險。2.缺血性并發(fā)癥：缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率為6.71%~15.6%?；颊吣挲g較大、存在高脂血癥、既往有腦卒中病史等是發(fā)生缺血性并發(fā)癥的危險因素。動脈瘤的大小、血管形態(tài)（如載瘤動脈迂曲、狹窄等）亦會影響缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。此外，手術因素是導致缺血性并發(fā)癥的重要因素。3.術后癲癇發(fā)作：過往研究表明，顱內(nèi)動脈瘤顯微手術夾閉后癲癇發(fā)生率在1.9%-10.7%范圍。針對具備高危因素（例如既往癲癇病史、術中嚴重腦損傷、術后腦卒中等）的患者，可考慮進行短期預防性用藥。八、并發(fā)癥的處理和預后預后1.動脈瘤閉塞率與血管旁路通暢率：夾閉手術后，動脈瘤的遠期閉塞率超98%。然而，復雜的動脈瘤形態(tài)，比如寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤，加大了實現(xiàn)完全閉塞的難度。2.病死率與中重度殘疾發(fā)生率：未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）經(jīng)顯微外科手術后，30天內(nèi)的病死率處于0.1%至2.3%區(qū)間，術后1年為2.1%至2.3%，術后7年則在3.6%至15.6%。術后1年，中重度殘疾發(fā)生率為2.1%至4.1%。相比之下，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者的病死或中重度殘疾發(fā)生率，顯著高于UIA患者。3.生存質(zhì)量：患者術后可能遭遇功能恢復不佳、難以重返工作崗位，以及生活質(zhì)量下降等狀況。既往研究顯示，在動脈瘤性SAH存活者中，約三分之一會患上抑郁癥，焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生率在15%至20%，認知障礙發(fā)生率為40%至70%。而且，這些精神創(chuàng)傷可能長期持續(xù)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。九、護理與康復1.神經(jīng)功能評估及時準確的神經(jīng)系統(tǒng)評估有助于及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，主要包括意識水平、瞳孔大小形狀及對光反應、四肢活動度、語言功能及顱神經(jīng)功能等。2.顱內(nèi)壓管理主動糾正各類可能致使顱內(nèi)壓升高的因素，諸如情緒激動、煩躁不安、發(fā)熱、缺氧、腹脹、高血壓以及頸靜脈回流障礙等。針對實施腦室外引流或者腰大池持續(xù)引流的患者，維持引流的順暢狀態(tài)，能夠切實有效地減輕顱內(nèi)高壓。3.血壓管理血壓變異性增加與較差的預后相關，應嚴格遵醫(yī)囑控制血壓在合適范圍內(nèi)。血壓過高會增加腦出血和顱內(nèi)壓升高的風險，而血壓過度降低可能損害腦灌注并誘導缺血。九、護理與康復4.維持水和電解質(zhì)平衡動脈瘤開顱術后，患者常因進食欠佳、惡心嘔吐及脫水劑使用等，易出現(xiàn)血容量不足。血容量不足會引發(fā)遲發(fā)性腦缺血及腦血管痙攣。需密切監(jiān)測患者生命體征、體重變動、出入液量及中心靜脈壓等，并結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，全面評估血容量狀況，及時與醫(yī)師交流，積極調(diào)整血容量。5.氣道評估與護理積極開展氣道評估與實施保護措施，及時糾正低氧血癥，此乃氣道護理的核心所在。護士應依據(jù)患者的呼吸形態(tài)、頻率、血氧飽和度以及動脈血氣分析結(jié)果等多方面情況，對其呼吸狀況展開全面評估。營養(yǎng)評估與護理早期進行營養(yǎng)干預，能夠有效改善胰島素抵抗，對維護腸黏膜功能、肌肉功能以及促進傷口愈合均有積極作用，同時還能降低肺炎、敗血癥、腸梗阻等病癥的發(fā)生幾率。依據(jù)患者對手術的耐受程度，通常在術后4小時患者清醒后即可開始飲水，6至12小時可開始進