腎上腺疾病

腎上腺是人體相當(dāng)重要的內(nèi)分泌器官，由于位于兩側(cè)腎臟的上方，故名腎上腺。腎上腺左右各一，位于腎的上方，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側(cè)共重10-15克。從側(cè)面觀察，腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)。兩者在發(fā)生、結(jié)構(gòu)與功能上均不相同，實(shí)際上是兩種內(nèi)分泌腺。

第十三章庫欣綜合征第十三章庫欣綜合征第十三章庫欣綜合征

腎上腺皮質(zhì)較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分。腎上腺皮質(zhì)分泌的皮質(zhì)激素分為三類，即鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素和性激素。各類皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)不同層上皮細(xì)胞所分泌的，球狀帶細(xì)胞分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固醇（aldosterone）；束狀帶細(xì)胞分泌糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇(cortisol)；網(wǎng)狀帶細(xì)胞主要分泌性激素，如脫氫雄酮(dehydroepiandrosterone)和雌二醇(estradiol)，也能分泌少量的糖皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素屬于類固醇（甾體）激素，其基本結(jié)構(gòu)為環(huán)戊烷多氫菲。第十三章庫欣綜合征髓質(zhì)位于腎上腺的中央部，周圍有皮質(zhì)包繞，上皮細(xì)胞排列成索，吻合成網(wǎng)，細(xì)胞索間有毛細(xì)血管和小靜脈。此外，還有少量交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。該部上皮細(xì)胞形態(tài)不一，核圓，位于細(xì)胞中央，胞質(zhì)內(nèi)有顆粒。若經(jīng)鉻鹽處理后，顯棕黃色，故稱為嗜鉻細(xì)胞。嗜鉻細(xì)胞用組織化學(xué)方法又可分為兩型：一類為腎上腺素細(xì)胞，胞體大，數(shù)量多；另一類為去甲腎上腺素細(xì)胞，胞體小，數(shù)量少。電鏡下，兩種細(xì)胞的主要區(qū)別是胞質(zhì)內(nèi)顆粒的構(gòu)造不同。含腎上腺素細(xì)胞的顆粒小，電子密度低；含去甲腎上腺素細(xì)胞的顆粒內(nèi)有電子致密中心，其與顆粒包膜之間，常有一淺色區(qū)域。

腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加強(qiáng)；后者的主要作用是使小動(dòng)脈平滑肌收縮，從而使血壓升高。第十三章庫欣綜合征第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第十三章Cushing綜合征

（Cushing’ssyndrome）第十三章庫欣綜合征1.掌握皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）的主要病因2.病理生理要點(diǎn)、臨床特征和治療方法

講授目的和要求第十三章庫欣綜合征講授主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療第十三章庫欣綜合征

Cushing’ssyndrome

又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過多導(dǎo)致的臨床綜合征.定義第十三章庫欣綜合征病因及分類ACTH依賴性：①垂體ACTH過度分泌（庫欣?。褐饕獮榇贵w腺瘤，以微腺瘤為多；下丘腦功能紊亂CRH分泌異常。②異源性ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌ACTH或類似物致腎上腺皮質(zhì)增生。非ACTH依賴性：腎上腺皮質(zhì)腫瘤自主分泌，不依賴ACTH調(diào)節(jié)①腎上腺皮質(zhì)腺瘤②腎上腺皮質(zhì)腺癌③不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生④不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生第十三章庫欣綜合征庫欣綜合征臨床類型：

1.典型病例

2.重型

3.早期病例

4.以并發(fā)癥為主者

5.周期性臨床表現(xiàn)

第十三章庫欣綜合征

機(jī)制：過多Cortisol促使脂肪動(dòng)員、分解增多、合成減少;糖異生加強(qiáng)，血糖升高，INS分泌增多。促進(jìn)脂肪合成和重新分布1)脂質(zhì)代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性典型病例第十三章庫欣綜合征

2）蛋白質(zhì)代謝紊亂：皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋。毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折機(jī)制：過多Cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強(qiáng)，負(fù)氮平衡第十三章庫欣綜合征（3）糖代謝異常血糖升高，60-90%患者糖耐量(Glucoseintolerance)減退，20%發(fā)生類固醇性糖尿病(Diabetes)。由于大量皮質(zhì)醇：①促進(jìn)糖異生；②增加肝糖輸出；③降低組織利用葡萄糖；④拮抗胰島素作用。第十三章庫欣綜合征（4）電解質(zhì)紊亂低血鉀，重則低鉀性堿中毒，可伴有明顯的乏力，久之失鉀性腎??；少數(shù)病人輕度水腫。多見于腎上腺皮質(zhì)腺癌及異源性ACTH綜合征。由于皮質(zhì)醇本身的儲(chǔ)鈉排鉀作用，加之脫氧皮質(zhì)酮分泌增加所致。第十三章庫欣綜合征

5)心血管病變導(dǎo)致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴(kuò)張腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活致血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)血管舒張受抑制第十三章庫欣綜合征6）全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)。可有類偏狂7）對(duì)感染抵抗力下降免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細(xì)胞吞噬減弱第十三章庫欣綜合征

8)血液改變多血質(zhì):(RBC，WBC增多)淋巴組織萎縮淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少第十三章庫欣綜合征9)性腺功能障礙機(jī)制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟第十三章庫欣綜合征滿月臉腹部肥胖易于感染創(chuàng)傷不易愈合水牛背下肢消瘦皮膚變薄高血壓

欣快（有時(shí)出現(xiàn)抑郁或精神癥狀及情緒不穩(wěn)定）第十三章庫欣綜合征庫欣綜合征臨床表現(xiàn)第十三章庫欣綜合征1、依賴ACTH的庫欣綜合征(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70%)

好發(fā)年齡為20～40歲女性多于男性(女:男=2:1)

病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)或大腺瘤(直徑>10mm,蝶鞍受累達(dá)10%～15%,可有視野缺損、雙顳側(cè)偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結(jié)構(gòu)功能正常)

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

第十三章庫欣綜合征腫瘤組織病理特點(diǎn):(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細(xì)胞瘤、嗜堿性細(xì)胞瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤、混合性細(xì)胞瘤(2)ACTH增多導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生第十三章庫欣綜合征腫瘤組織功能特點(diǎn):(1)垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時(shí)分泌多種激素，如：PRL第十三章庫欣綜合征

(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome)

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生?？捎尚〖?xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH----ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%分型：1）緩慢發(fā)展型2）迅速進(jìn)展型第十三章庫欣綜合征常見原因(按發(fā)病率順序)小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細(xì)胞癌)嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì)睪丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤第十三章庫欣綜合征(1).腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫欣綜合征20%成年男性多見腺瘤直徑3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整單個(gè)多見,少數(shù)為多個(gè)起病緩,病情不重多毛及雄激素增多程度輕腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質(zhì),與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH的庫欣綜合征第十三章庫欣綜合征(2)腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm包膜浸潤,生長快,晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺臨床癥狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關(guān))、女性多毛、痤瘡及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮)

第十三章庫欣綜合征(3)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生

又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病多為兒童庫欣綜合征表現(xiàn)或?yàn)榧易逍园l(fā)病腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)第十三章庫欣綜合征(4)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺增大，重量可達(dá)24～500g結(jié)節(jié)直徑>0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯第十三章庫欣綜合征Cushing病異源性ACTH綜合癥腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺癌小結(jié)節(jié)樣增生大結(jié)節(jié)樣增生發(fā)生率7010以上15-205%以下少少病因80%垂體微腺瘤垂體以外腫瘤：小細(xì)胞肺癌、胸腺癌胰腺癌、胃腸腫瘤等；少數(shù)腫瘤分泌CRH腎上腺良性腺瘤惡性腎上腺皮質(zhì)癌遺傳免疫可能參與發(fā)病不明年齡多成人年齡較大多成人50%兒童兒童青少年多見各年齡段腎上腺雙側(cè)束狀帶彌漫性增生久病可伴大結(jié)節(jié)樣增生雙側(cè)束狀帶增生皮質(zhì)腺瘤直徑3-4cm皮質(zhì)癌直徑5-6cm以上束狀帶色素性增生結(jié)節(jié)周圍組織萎縮雙側(cè)增生伴非色素性大結(jié)節(jié)臨床特點(diǎn)典型Cushing綜合征少數(shù)大腺瘤有垂體內(nèi)外壓迫癥狀緩慢型類似庫欣病急速型惡性度高進(jìn)展快無庫欣病面容起病緩慢病情中等程度少有男性化表現(xiàn)病情嚴(yán)重進(jìn)展迅速極易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；男性化明顯；腹部包塊腹背疼痛一般Cushing綜合征表現(xiàn)；家族顯性遺傳伴皮膚粘膜色素斑或藍(lán)痣一般Cushing綜合征表現(xiàn)Cushing綜合癥的臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)第十三章庫欣綜合征Cushing病異源性ACTH綜合癥腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺癌小結(jié)節(jié)樣增生大結(jié)節(jié)樣增生低血鉀性堿中毒重者可有常有無常有無無尿17羥中度增高較腎上腺皮質(zhì)癌更高中度增高明顯增高尿17酮中度增高明顯增高正常/增高明顯增高血、尿皮質(zhì)醇輕中度較腎上腺皮質(zhì)癌更高輕中度明顯增高ACTH測(cè)定清晨輕度升高夜間不下降異常高，惡性程度低時(shí)輕度升高降低或測(cè)不出降低或測(cè)不出降低或測(cè)不出降低或測(cè)不出Cushing綜合癥的臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)（續(xù)））第十三章庫欣綜合征Cushing綜合癥的臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)（續(xù)））Cushing病異源性ACTH綜合癥腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺癌小結(jié)節(jié)樣增生大結(jié)節(jié)樣增生CRH興奮試驗(yàn)正常/過度反應(yīng)無反應(yīng)，少數(shù)有反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)ACTH興奮試驗(yàn)反應(yīng)高于正常有反應(yīng)，異源性分泌量特大者無反應(yīng)有反應(yīng)/無反應(yīng)各半多無反應(yīng)大劑量DF抑制試驗(yàn)多可被抑制結(jié)節(jié)樣增生者可不受抑制不被抑制，少數(shù)可被抑制不受抑制不受抑制不受抑制受抑制不明顯蝶鞍X線片少數(shù)增大——————————蝶鞍CT，MRI多微腺瘤少數(shù)大腺瘤——————————腎上腺掃描雙側(cè)增大顯像雙側(cè)增大顯像瘤側(cè)顯像增大瘤側(cè)顯像或不顯像雙側(cè)增大顯像雙側(cè)增大顯像腎上腺超聲CTMRI雙側(cè)增大雙側(cè)增大提示腫瘤提示腫瘤雙側(cè)增大雙側(cè)增大第十三章庫欣綜合征診斷步驟：是否為庫欣綜合征庫欣綜合征的病因

診斷及鑒別診斷第十三章庫欣綜合征臨床表現(xiàn)：1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷最有價(jià)值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別

一、確診庫欣綜合征

第十三章庫欣綜合征（一）定性診斷

先確定有無高皮質(zhì)醇血癥存在：血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物尿17-羥皮質(zhì)類固醇增高。晝夜節(jié)律紊亂（不符合8Am血中水平最高，4Pm為1/28Am，0Am最低的規(guī)律。增高的皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物不被過夜（0Am1mg)或小劑量（2mg/天X2）地塞米松所抑制（正常為對(duì)照日的50%以下）。第十三章庫欣綜合征正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

糖皮質(zhì)激素異常的測(cè)定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天第十三章庫欣綜合征（二）病因診斷大劑量地塞米松（8mg/天X2）抑制試驗(yàn)庫欣病服藥后血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇及尿17-羥可被抑制到對(duì)照日的50%以下；腎上腺皮質(zhì)腫瘤及異源性ACTH綜合征多數(shù)不被抑制。ACTH測(cè)定腎上腺皮質(zhì)腫瘤降低、庫欣病升高，異源性ACTH綜合征明顯升高。其他CRH興奮試驗(yàn)及垂體、腎上腺影像學(xué)檢查及胸腹部X線攝片、綜合分析可基本明確病變所在。第十三章庫欣綜合征(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(freecortisol)(24hUFC)

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球?yàn)V過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價(jià)值異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24hU

連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征第十三章庫欣綜合征

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗(yàn)?zāi)康模合虑鹉X–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強(qiáng)大(>潑尼松40倍)而用量?、谄浯x物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測(cè)定③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對(duì)皮質(zhì)醇D環(huán))不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測(cè)定第十三章庫欣綜合征目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結(jié)果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對(duì)照值50%以下。庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對(duì)照值的50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)第十三章庫欣綜合征目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結(jié)果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)第十三章庫欣綜合征（一）單純性肥胖及2型糖尿病可有肥胖、高血壓、糖代謝異常、月經(jīng)紊亂、皮膚白紋等，血尿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物增高，但可被小劑量地塞米松所抑制，皮質(zhì)醇及ACTH節(jié)律正常。（二）假性Cushing綜合征酒精性肝損害時(shí)，不僅各種癥狀及激素水平類似本病，且對(duì)小劑量地塞米松無反應(yīng)或反應(yīng)減弱。（三）抑郁癥雖增高的激素及其代謝產(chǎn)物不受小劑量地塞米松抑制，但無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)。第十三章庫欣綜合征一、Cushing’sdisease治療：1.經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)首選，最理想治療方案術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn)暫時(shí)性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個(gè)月。術(shù)后4～6個(gè)月ACTH分泌功能可恢復(fù)治療第十三章庫欣綜合征2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)