長(zhǎng)江流域和瀾滄江以西（含瀾滄江）區(qū)域河湖管理范圍內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目洪水影響評(píng)價(jià)報(bào)告表（試行）建設(shè)項(xiàng)目名稱：填寫(xiě)單位：(蓋章)填寫(xiě)時(shí)間：水利部長(zhǎng)江水利委員會(huì)印制建設(shè)項(xiàng)目名稱申請(qǐng)人名稱（蓋章）法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位單位名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話報(bào)告表填寫(xiě)單位單位名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)□新建□改建□擴(kuò)建□方案調(diào)整建設(shè)項(xiàng)目類型□跨河工程□穿河工程□臨河工程□其他建設(shè)項(xiàng)目工程規(guī)?！醮笮汀踔行汀跣⌒晚?xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目所在河流、河段、岸別及建設(shè)項(xiàng)目與上下游相鄰標(biāo)志性建設(shè)項(xiàng)目或其他參照物的距離，例如“長(zhǎng)江武漢河段右岸，長(zhǎng)江大橋下游××公里”。項(xiàng)目概位坐標(biāo)東經(jīng)：度分秒北緯：度分秒所屬行政區(qū)域說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目所在省、市、縣級(jí)行政區(qū)。水行政主管部門(mén)說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目涉及的省、市、縣級(jí)水行政主管部門(mén)及河道堤防管理單位。所在河段防洪標(biāo)準(zhǔn)及工程處設(shè)計(jì)洪水位說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目所在河段防洪標(biāo)準(zhǔn)、工程處設(shè)計(jì)洪水位以及相關(guān)依據(jù)，并注明高程系統(tǒng)。河湖管理范圍說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目所在地河湖管理范圍劃定成果、劃定標(biāo)準(zhǔn)。例如“根據(jù)××縣人民政府公示的河湖管理范圍劃定成果，本河段劃定標(biāo)準(zhǔn)采用××年一遇設(shè)計(jì)洪水位（或歷史最高洪水位），高程為××m”或“根據(jù)××縣人民政府公示的河湖管理范圍劃定成果，本河段河湖管理范圍線距堤防背水側(cè)堤腳××m”。附近現(xiàn)有水利工程及其他設(shè)施基本情況說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目附近現(xiàn)有水利工程和其他設(shè)施工程等別、主要建（構(gòu)）筑物尺寸、控制高程等基本情況，以及與建設(shè)項(xiàng)目的位置關(guān)系。蓄滯洪區(qū)情況說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目是否涉及蓄滯洪區(qū)。國(guó)家基本水文測(cè)站情況說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目上、下游各20km（平原河流上、下游各10km）是否有國(guó)家基本水文測(cè)站。岸線功能分區(qū)□保護(hù)區(qū)□保留區(qū)□控制利用區(qū)□開(kāi)發(fā)利用區(qū)□尚未劃定岸線功能分區(qū)工程建設(shè)方案高程及平面坐標(biāo)系統(tǒng)說(shuō)明本報(bào)告表所采用的高程及平面坐標(biāo)系統(tǒng)。高程系統(tǒng)原則上應(yīng)采用1985國(guó)家高程基準(zhǔn)，如采用其他高程系統(tǒng)，應(yīng)注明與1985國(guó)家高程基準(zhǔn)之間的換算關(guān)系；平面坐標(biāo)系統(tǒng)原則上應(yīng)采用2000國(guó)家大地坐標(biāo)系，如采用其他平面坐標(biāo)系統(tǒng)，應(yīng)同時(shí)附具建設(shè)項(xiàng)目主要建（構(gòu)）筑物控制點(diǎn)的2000國(guó)家大地坐標(biāo)。建設(shè)項(xiàng)目總體布置說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目平面布置方案及其主要建（構(gòu)）筑物平面尺寸、設(shè)計(jì)高程等。主要建（構(gòu)）筑物參照《長(zhǎng)江流域和瀾滄江以西（含瀾滄江）區(qū)域河湖管理范圍內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目工程建設(shè)方案報(bào)告編制導(dǎo)則》有關(guān)要求，說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目主要建（構(gòu)）筑物設(shè)計(jì)方案。主要建（構(gòu)）筑物與河湖管理范圍之間的關(guān)系說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目主要建（構(gòu)）筑物與河湖管理范圍線的相對(duì)位置關(guān)系，例如“××橋墩位于河湖管理范圍線以外××m”“××碼頭陸域邊界與河湖管理范圍線最小距離為××m”。主要建（構(gòu)）筑物控制點(diǎn)坐標(biāo)說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目主要建（構(gòu)）筑物控制點(diǎn)坐標(biāo)。主要控制點(diǎn)選取參照《長(zhǎng)江流域和瀾滄江以西（含瀾滄江）區(qū)域河湖管理范圍內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目工程建設(shè)方案報(bào)告編制導(dǎo)則》有關(guān)要求確定。工程施工簡(jiǎn)要說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目施工總布置、主體工程施工方法及工期安排。洪水影響評(píng)價(jià)規(guī)劃符合性填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目與流域綜合規(guī)劃、防洪規(guī)劃、岸線保護(hù)與利用規(guī)劃、河道（湖泊）治理規(guī)劃、河道（湖泊）采砂規(guī)劃、港口規(guī)劃、過(guò)江通道布局規(guī)劃等相關(guān)規(guī)劃的符合性分析內(nèi)容。負(fù)面清單符合性填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目與《長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶發(fā)展負(fù)面清單指南（試行，2022年版）》及各省（直轄市）實(shí)施細(xì)則的符合性分析內(nèi)容。防洪標(biāo)準(zhǔn)符合性說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目是否符合所在河段的防洪標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)技術(shù)要求。阻水比及占用湖容、庫(kù)容填寫(xiě)設(shè)計(jì)洪水位條件下建設(shè)項(xiàng)目的阻水比及占用的湖容、庫(kù)容，并附具詳細(xì)的計(jì)算說(shuō)明。對(duì)防汛搶險(xiǎn)的影響說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目對(duì)防汛搶險(xiǎn)的影響。對(duì)第三人合法民事權(quán)益的影響說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目對(duì)第三人合法民事權(quán)益的影響及其程度。消除和減輕影響措施需采取工程措施消除和減輕影響的，應(yīng)簡(jiǎn)述補(bǔ)救工程設(shè)計(jì)方案，并將補(bǔ)救工程詳細(xì)設(shè)計(jì)方案納入涉河建設(shè)方案報(bào)告。

附件（1）建設(shè)項(xiàng)目的有關(guān)重要文件（2）相關(guān)部門(mén)的審查意見(jiàn)或?qū)彶闀?huì)議紀(jì)要和批復(fù)文件（3）與政府、部門(mén)或其他項(xiàng)目業(yè)主達(dá)成的相關(guān)協(xié)議注：根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目情況附相關(guān)附件。附圖（1）建設(shè)項(xiàng)目地理位置示意圖（包括建設(shè)項(xiàng)目所在河段及局部放大圖，底圖可采用衛(wèi)星影像圖）（2）建設(shè)項(xiàng)目與其他項(xiàng)目設(shè)施位置關(guān)系圖（底圖可采用衛(wèi)星影像圖）（3）建設(shè)項(xiàng)目平面布置圖（應(yīng)采用最近2年內(nèi)實(shí)測(cè)地形）（4）主要建（構(gòu)）筑物縱、橫剖面圖

制表說(shuō)明適用范圍長(zhǎng)江流域和瀾滄江以西（含瀾滄江）區(qū)域河湖管理范圍內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱建設(shè)項(xiàng)目）洪水影響評(píng)價(jià)報(bào)告表（試行）（以下簡(jiǎn)稱報(bào)告表）適用于我委審查權(quán)限內(nèi)對(duì)河道行洪能力、河勢(shì)穩(wěn)定、防洪工程安全、岸坡穩(wěn)定、水利規(guī)劃實(shí)施、第三人合法水事權(quán)益等無(wú)影響或影響很小的建設(shè)項(xiàng)目（同時(shí)申請(qǐng)多項(xiàng)行政許可事項(xiàng)的建設(shè)項(xiàng)目除外），主要包括：隧道、管線類穿河工程：山區(qū)河段，兩岸均無(wú)堤防且無(wú)規(guī)劃堤防，工作井或入、出土點(diǎn)位于河湖管理范圍外；平原河段，兩岸均無(wú)堤防且無(wú)規(guī)劃堤防，從穩(wěn)定性較好的巖層穿越，工作井或入、出土點(diǎn)位于河湖管理范圍外。橋梁、管線類跨河工程：兩岸均無(wú)堤防且無(wú)規(guī)劃堤防，橋墩、樁柱、塔基等建（構(gòu)）筑物均位于河湖管理范圍外。碼頭工程（含渡口）：位于無(wú)堤段且無(wú)規(guī)劃堤防的浮碼頭或斜坡道碼頭，設(shè)計(jì)洪水位條件下建設(shè)項(xiàng)目的阻水比小于0.5%或占用的湖容、庫(kù)容小于30m3/m。取排水設(shè)施：位于無(wú)堤段且無(wú)規(guī)劃堤防，泵房位于河湖管理范圍外，或?yàn)楹雍芾矸秶鷥?nèi)的全地埋式結(jié)構(gòu)。其他對(duì)相關(guān)方面無(wú)影響或影響很小的小型建設(shè)項(xiàng)目。有關(guān)規(guī)定適用范圍內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目可填寫(xiě)報(bào)告表（含必要的附件、附圖等資料）替代洪水影響評(píng)價(jià)報(bào)告，并按照我委《河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目工程建設(shè)方案審批事項(xiàng)服務(wù)指南》要求，同時(shí)提交建設(shè)項(xiàng)目涉河建設(shè)方案報(bào)告、省級(jí)水行政主管部門(mén)意見(jiàn)等其他申請(qǐng)材料，涉及丹江口水庫(kù)的建設(shè)項(xiàng)目還需提交丹江口水庫(kù)管理單位意見(jiàn)。建設(shè)項(xiàng)目應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)防洪法》《中華人民共和國(guó)長(zhǎng)江保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)河道管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及流域綜合規(guī)劃、防洪規(guī)劃、岸線保護(hù)與利用規(guī)劃、河道（湖泊）治理規(guī)劃、河道（湖泊）采砂規(guī)劃、港口規(guī)劃、過(guò)江通道布局規(guī)劃等相關(guān)規(guī)劃和《長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶發(fā)展負(fù)面清單指南（試行，2022年版）》管控要求。建設(shè)項(xiàng)目工程規(guī)模依據(jù)《水利部長(zhǎng)