XX市XX大學(xué)附屬醫(yī)院臨床診療規(guī)范（2025版）科學(xué)規(guī)范的診療與操作規(guī)范是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提高的重要基礎(chǔ)工作。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床實(shí)踐的深入，原有診療規(guī)范需要不斷修訂和完善，以適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境和患者需求。本次修訂工作歷時(shí)數(shù)月，匯聚了醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室和附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的智慧與辛勞，旨在進(jìn)一步提高臨床診療的規(guī)范性和科學(xué)性。本修訂版《診療規(guī)范》主要依據(jù)各科室病種順位，涵蓋了各臨床科室的常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療流程，明確了診斷要點(diǎn)和治療原則，是我院臨床醫(yī)療工作必須遵循的準(zhǔn)則。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握，并嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行操作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，本規(guī)范可能存在不足之處。我們衷心希望全體醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)反饋存在的問(wèn)題，為今后的修訂提供有益參考，使之更加完善。

目錄TOC\o"1-1"\h\u1509第一章產(chǎn)前檢查及孕期保健規(guī)范 48921第二章正常分娩 1316456第三章妊娠期高血壓 1622471第一節(jié)子癇 237122第二節(jié)HELLP綜合征 2425164第四章妊娠合并高血糖 26124第五章妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 295315第六章早產(chǎn) 3385第七章妊娠合并心臟病的處理 389628第八章胎兒附屬物異常 406722第一節(jié)前置胎盤 4031121第二節(jié)胎盤早剝 459174第三節(jié)胎膜早破 483231第九章異常分娩 526889第十章胎兒生長(zhǎng)受限 5722475第十一章分娩并發(fā)癥 6325808第一節(jié)產(chǎn)后出血 6316885第二節(jié)羊水栓塞 6528768第十二章妊娠合并感染性疾病 7123614第一節(jié)乙型肝炎病毒母嬰傳播 716449第二節(jié)妊娠合并梅毒 7328383第十三章新生兒復(fù)蘇 76

第一章產(chǎn)前檢查及孕期保健規(guī)范產(chǎn)前檢查（antenatalcare）和孕期保健（prenatalcare）通過(guò)規(guī)范化的孕期保健、健康教育和指導(dǎo)，能夠及早防治妊娠期合并癥及并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常，評(píng)估孕婦及胎兒的安危，確定分娩時(shí)機(jī)和分娩方式，保障母兒安全。規(guī)范的產(chǎn)前檢查能夠及早防治妊娠并發(fā)癥或合并癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常，確定分娩時(shí)機(jī)和分娩方式，保障母兒安全一、健康教育及指導(dǎo)。【產(chǎn)前檢查的次數(shù)】合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也可節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。分別為：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。根據(jù)2018年我國(guó)孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要，我院推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別為：妊娠6~13周+6（在戶籍所在社區(qū)建立孕前檔案），14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。共7~11次。有高危因素者，酌情增加次數(shù)?！境Ｒ?guī)產(chǎn)前檢查的內(nèi)容】包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面體格檢查、產(chǎn)科檢查、必要的輔助檢查和健康教育指導(dǎo)。（一）病史1.年齡＜18歲或≥35歲妊娠為高危因素，≥35歲妊娠者為高齡孕婦，≥40歲妊娠者母兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。2.職業(yè)從事接觸有毒物質(zhì)或放射線等工作的孕婦，其母兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議計(jì)劃妊娠前或妊娠后調(diào)換工作崗位。3.本次妊娠的經(jīng)過(guò)了解妊娠早期有無(wú)早孕反應(yīng)、病毒感染及用藥史；胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間和胎動(dòng)變化；飲食、睡眠和運(yùn)動(dòng)情況；有無(wú)陰道流血、頭痛、視物模糊、心悸、氣短、下肢水腫等癥狀。4.推算及核對(duì)預(yù)產(chǎn)期（expecteddateofconfinement，EDC）：推算方法是按末次月經(jīng)（lastmenstrualperiod，LMP）第1日算起，月份加9或減3，日數(shù)加7。采用輔助生殖技術(shù)受孕者，可根據(jù)移植胚胎日期推算末次月經(jīng)（反推時(shí)限因胚胎發(fā)育階段而異），然后再確定預(yù)產(chǎn)期。妊娠早期進(jìn)行超聲檢查者，應(yīng)根據(jù)超聲檢查結(jié)果來(lái)復(fù)核預(yù)產(chǎn)期，尤其對(duì)記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮而受孕者，應(yīng)采用超聲檢查來(lái)協(xié)助推算預(yù)產(chǎn)期。在妊娠14周前采用胎兒頂臀長(zhǎng)（CRL）判斷，在妊娠14周及以后采用雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)度綜合判斷。如果在妊娠22周前沒(méi)有經(jīng)過(guò)超聲確定或校正孕齡，單純根據(jù)末次月經(jīng)推算的預(yù)產(chǎn)期稱為日期不準(zhǔn)確妊娠（suboptimallydatedpregnancy）。若根據(jù)末次月經(jīng)推算的孕周與妊娠早期超聲檢查推算的孕周時(shí)間間隔超過(guò)5日，應(yīng)根據(jù)妊娠早期超聲結(jié)果校正預(yù)產(chǎn)期。妊娠早期超聲檢測(cè)胎兒CRL是估計(jì)孕周最準(zhǔn)確的指標(biāo)。（一）首次產(chǎn)前檢查（妊娠6~13周+6）1.健康教育及指導(dǎo)：（1）流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)（衛(wèi)生、性生活、運(yùn)動(dòng)鍛煉、旅行、工作）。根據(jù)孕前BMI，提出孕期體質(zhì)量增加建議（見(jiàn)表1）。（3）繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.4~0.8mg/d至孕3個(gè)月，根據(jù)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)建議，孕期全程補(bǔ)充葉酸或服用含葉酸的復(fù)合維生素。（4）避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。（5）慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。（7）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問(wèn)題的發(fā)生。2.常規(guī)保?。海?）建立孕期保健手冊(cè)。（2）仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)情況，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。（3）評(píng)估孕期高危因素。孕產(chǎn)史（特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史），生殖道手術(shù)史，有無(wú)胎兒畸形或幼兒智力低下，孕前準(zhǔn)備情況，孕婦及配偶的家族史和遺傳病史。注意有無(wú)妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時(shí)終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評(píng)估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠有無(wú)陰道出血，有無(wú)可能致畸的因素。（4）全面體格檢查，包括心肺聽(tīng)診，測(cè)量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算BMI；常規(guī)婦科檢查（孕前3個(gè)月未查者）[1,5]；胎心率測(cè)定（多普勒聽(tīng)診，妊娠12周左右）。3.必查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg篩查；（8）梅毒血清抗體篩查；（9）HIV篩查；（10）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū)）。（11）超聲檢查。在孕早期（妊娠6～8周）行超聲檢查，以確定是否為宮內(nèi)妊娠及孕周、胎兒是否存活、胎兒數(shù)目、子宮附件情況。4.備查項(xiàng)目：（1）丙型肝炎（HCV）篩查。（2）抗D滴度檢測(cè)（Rh血型陰性者）。（3）75gOGTT（高危孕婦）。（4）甲狀腺功能檢測(cè)[17-18]。（5）血清鐵蛋白（血紅蛋白<110g/L者）。（6）結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)（高危孕婦）。（7）子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12個(gè)月未檢查者）。（8）子宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌和沙眼衣原體(高危孕婦或有癥狀者)。（9）細(xì)菌性陰道?。˙V）的檢測(cè)（有癥狀或早產(chǎn)史者）。（10）超聲檢查：妊娠11~13周+6測(cè)量胎兒頸部透明層（NT）的厚度；核定孕周；雙胎妊娠還需確定絨毛膜性質(zhì)。高危者，可考慮絨毛活檢或羊膜腔穿刺檢查。（11）絨毛穿刺取樣術(shù)（妊娠10~13周+6，主要針對(duì)高危孕婦）。（12）心電圖檢查。初次建檔后要進(jìn)行孕婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依照“五色”管理方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后標(biāo)記風(fēng)險(xiǎn)顏色。（二）妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）妊娠生理知識(shí)。（3）營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。（4）中孕期胎兒無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查及耳聾基因篩查。（5）非貧血孕婦，如血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)補(bǔ)充元素鐵60mg/d；診斷明確的缺鐵性貧血孕婦，應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d，具體參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的（6）開(kāi)始常規(guī)補(bǔ)充鈣劑0.6～1.5g/d。2.常規(guī)保?。海?）分析首次產(chǎn)前檢查的結(jié)果。（2）詢問(wèn)陰道出血、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（3）體格檢查，包括血壓、體質(zhì)量，評(píng)估孕婦體質(zhì)量增加是否合理；子宮底高度；胎心率測(cè)定。(4)預(yù)約胎兒系統(tǒng)超聲檢查3.必查項(xiàng)目：（1）無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)（non-invasiveprenataltesting，NIPT）：NIPT篩查的目標(biāo)疾病為3種常見(jiàn)胎兒染色體非整倍體異常，即21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征。適宜孕周為12～22周+6。不適用人群為：①孕周<12周；②夫婦一方有明確的染色體異常；③1年內(nèi)接受過(guò)異體輸血、移植手術(shù)、異體細(xì)胞治療等；④胎兒超聲檢查提示有結(jié)構(gòu)異常須進(jìn)行產(chǎn)前診斷；⑤有基因遺傳病家族史或提示胎兒罹患基因病高風(fēng)險(xiǎn)；⑥孕期合并惡性腫瘤；⑦醫(yī)師認(rèn)為有明顯影響結(jié)果準(zhǔn)確性的其他情形。NIPT檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。NIPT檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。（2）耳聾基因檢測(cè)（3）羊膜腔穿刺術(shù)檢查胎兒染色體核型（妊娠16~22周），（針對(duì)高危人群）。（三）妊娠20~24周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。（3）胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。2.常規(guī)保?。海?）詢問(wèn)胎動(dòng)、陰道出血、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（2）體格檢查同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠20~24周），篩查胎兒的嚴(yán)重畸形。（2）血常規(guī)。（3）尿常規(guī)。4.備查項(xiàng)目：經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮頸長(zhǎng)度，進(jìn)行早產(chǎn)的預(yù)測(cè)。（四）妊娠25~28周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）妊娠期糖尿病(GDM)篩查的意義。2.常規(guī)保?。海?）詢問(wèn)胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（2）體格檢查同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）GDM篩查。直接行75gOGTT，其正常上限為：空腹血糖水平為5.1mmol/L,1h血糖水平為10.0mmol/L，2h血糖水平為8.5mmol/L。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)。貧血三項(xiàng)4.備查項(xiàng)目：（1）抗D滴度檢測(cè)（Rh血型陰性者）。（五）妊娠29~32周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩方式指導(dǎo)。（2）開(kāi)始注意胎動(dòng)或計(jì)數(shù)胎動(dòng)。（3）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（4）新生兒護(hù)理指導(dǎo)。2.常規(guī)保?。海?）詢問(wèn)胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（2）體格檢查：同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查；胎位檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）超聲檢查：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量、胎位、胎盤位置等。4.備查項(xiàng)目：無(wú)。（六）妊娠33~36周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩前生活方式的指導(dǎo)。（2）分娩相關(guān)知識(shí)（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。（3）新生兒疾病篩查。（4）抑郁癥的預(yù)防。2.常規(guī)保?。海?）詢問(wèn)胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運(yùn)動(dòng)、分娩前準(zhǔn)備情況。（2）體格檢查同妊娠30~32周產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：血、尿常規(guī)。4.備查項(xiàng)目：（1）妊娠35~37周B族鏈球菌（GBS）篩查：取直腸和陰道下1/3分泌物培養(yǎng)。陰道分泌物常規(guī)檢查。（2）妊娠32～34周后可開(kāi)始電子胎心監(jiān)護(hù)[無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）檢查]。（3）心電圖復(fù)查（高危孕婦）。（七）妊娠37~41周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩相關(guān)知識(shí)（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）建議助產(chǎn)士門診就診。（2）新生兒免疫接種指導(dǎo)。（3）產(chǎn)褥期指導(dǎo)。（4）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。（5）妊娠≥41周，住院并引產(chǎn)。2.常規(guī)保健內(nèi)容：（1）詢問(wèn)胎動(dòng)、宮縮、見(jiàn)紅等。（2）體格檢查同妊娠30~32周產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）超聲檢查[評(píng)估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位，有條件可檢測(cè)臍動(dòng)脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D比值）等]。（2）NST檢查（每周1次）。（3）血尿常規(guī)、血凝、肝腎功、感染篩查等4.備查項(xiàng)目：子宮頸檢查及Bishop評(píng)分?！靖啐g孕婦的孕期保健】1.仔細(xì)詢問(wèn)孕前病史，重點(diǎn)詢問(wèn)是否患有糖尿病、慢性高血壓、肥胖、腎臟及心臟疾病等，詢問(wèn)既往生育史；本次妊娠是否為輔助生殖治療受孕；兩次妊娠的間隔時(shí)間；明確并記錄高危因素。2.評(píng)估并告知高齡孕婦的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，包括流產(chǎn)、胎兒染色體異常、胎兒畸形、妊娠期高血壓疾病、GDM、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、早產(chǎn)和死胎等。3.規(guī)范補(bǔ)充葉酸或含葉酸的復(fù)合維生素；及時(shí)規(guī)范補(bǔ)充鈣劑和鐵劑，根據(jù)情況可考慮適當(dāng)增加劑量。4.高齡孕婦是產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的重點(diǎn)人群。重點(diǎn)檢查項(xiàng)目包括：（1）妊娠11～13周+6應(yīng)行早孕期超聲篩查：胎兒NT、有無(wú)鼻骨缺如、NTD等；（2）預(yù)產(chǎn)期年齡在35～39歲而且單純年齡為高危因素，簽署知情同意書可先行NIPT進(jìn)行胎兒染色體非整倍體異常的篩查；預(yù)產(chǎn)期年齡≥40歲的孕婦，建議絨毛穿刺取樣術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析和（或）染色體微陣列分析（chromosomalmicroarrayanalysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎兒系統(tǒng)超聲篩查和子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量；（4）重視GDM篩查、妊娠期高血壓疾病和FGR的診斷。5.年齡≥40歲的孕婦，應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，妊娠40周前適時(shí)終止妊娠。【孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容】1.骨盆外測(cè)量：已有充分的證據(jù)表明骨盆外測(cè)量并不能預(yù)測(cè)產(chǎn)時(shí)頭盆不稱。因此，孕期不需要常規(guī)行骨盆外測(cè)量[3-4]。對(duì)于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測(cè)定骨盆出口徑線。2.弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒血清學(xué)篩查：目前，對(duì)這3種病原體沒(méi)有成熟的篩查手段，孕婦血清學(xué)特異性抗體檢測(cè)均不能確診孕婦何時(shí)感染、胎兒是否受累以及有無(wú)遠(yuǎn)期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦的血清學(xué)篩查結(jié)果來(lái)決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對(duì)性的篩查，不宜對(duì)所有的孕婦進(jìn)行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來(lái)心理的恐懼和不必要的干預(yù)[3-5]。3.妊娠期BV篩查：妊娠期BV的發(fā)生率為10%~20%,與早產(chǎn)發(fā)生有關(guān),早產(chǎn)高危孕婦可篩查BV。4.子宮頸分泌物檢測(cè)fFN及超聲檢查評(píng)估子宮頸：早產(chǎn)高危孕婦行這兩項(xiàng)篩查的價(jià)值在于，陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無(wú)早產(chǎn)可能，從而減低不必要的干預(yù)。但是尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行子宮頸分泌物fFN檢測(cè)及超聲子宮頸長(zhǎng)度的評(píng)估[3-4]。5.每次產(chǎn)前檢查時(shí)行尿蛋白和血常規(guī)檢查：不需要每次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行尿蛋白和血常規(guī)檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反復(fù)進(jìn)行尿蛋白和血常規(guī)檢查[3-4]。6.甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退會(huì)影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育。雖然有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能（游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素和促甲狀腺素），但是目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的篩查。孕期應(yīng)保證充足的碘攝入[4]。7.結(jié)核病篩查：目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行結(jié)核病的篩查（包括PPD試驗(yàn)和胸部X線檢查）。高危孕婦（結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥物成癮者）可以在妊娠的任何時(shí)期進(jìn)行結(jié)核病篩查。

第二章正常分娩正常分娩是指妊娠37~41周+6的孕婦自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展正常，胎兒以頭位自然娩出，且分娩后母兒狀態(tài)良好的分娩?！菊７置涞漠a(chǎn)程分期】第一產(chǎn)程定義：又稱子宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開(kāi)始直至宮口完全擴(kuò)張，即宮口開(kāi)全（10cm）。臨產(chǎn)的重要標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30s或以上，間歇5~6min，同時(shí)伴隨進(jìn)行性子宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張＜5cm?；钴S期是指從宮口擴(kuò)張5cm至宮口開(kāi)全1.觀察及記錄產(chǎn)程的進(jìn)展對(duì)所有入院孕婦進(jìn)行快速評(píng)估，包括孕婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等情況，評(píng)估是否存在產(chǎn)科高?；蚣卑Y情況以便進(jìn)行緊急處理。根據(jù)“五色”管理方法進(jìn)行顏色標(biāo)記。宮口開(kāi)大2cm以上行陰道分娩的產(chǎn)婦由病房護(hù)士送入產(chǎn)房待產(chǎn)。進(jìn)入產(chǎn)房的孕婦由產(chǎn)房助產(chǎn)士與當(dāng)班醫(yī)生共同評(píng)估產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并在評(píng)估表簽字。潛伏期每4小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查，活躍期每2小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查；陰道檢查內(nèi)容包括子宮頸質(zhì)地、宮口開(kāi)大程度、胎先露及其高低。進(jìn)入活躍期應(yīng)記錄胎方位。如孕婦出現(xiàn)會(huì)陰膨隆、陰道血性分泌物增多、排便感等可疑宮口快速開(kāi)大的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行陰道檢查。一旦胎膜破裂，建議立即聽(tīng)診胎心，觀察羊水顏色、性狀和流出量，陰道檢查，同時(shí)記錄。2.潛伏期的時(shí)長(zhǎng)和處理潛伏期延長(zhǎng)的定義：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進(jìn)展（宮口擴(kuò)張和胎先露下降）的潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。3.活躍期的時(shí)長(zhǎng)和處理活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥5cm后，如果宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6h可診斷為活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。4.胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)和評(píng)估在產(chǎn)房待產(chǎn)的孕婦，間斷行電子胎心監(jiān)護(hù)。產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，適當(dāng)延長(zhǎng)胎心監(jiān)護(hù)的時(shí)長(zhǎng)。出現(xiàn)以下情況者，推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)：母親心率30min出現(xiàn)2次超過(guò)120次/min；1h內(nèi)母親體溫2次超過(guò)37.5℃；懷疑絨毛膜羊膜炎或敗血癥；孕婦主訴腹痛不同于正常宮縮痛；羊水有明顯的胎糞污染；產(chǎn)程中陰道有鮮血流出；宮縮間期血壓升高，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓≥90mmHg；宮縮持續(xù)≥60s或?qū)m縮過(guò)頻。對(duì)于病理產(chǎn)科如妊娠期高血壓、先兆子癇、高血糖血糖控制不佳者、胎兒生長(zhǎng)受限、臍血流異常等情況的孕婦，產(chǎn)程中行持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。5.宮縮的監(jiān)測(cè)和評(píng)估以宮縮頻率評(píng)估宮縮情況。宮縮過(guò)頻是指宮縮頻率＞5次/10min，持續(xù)至少20min。當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)頻時(shí)，建議停止應(yīng)用縮宮素，必要時(shí)可給予硫酸鎂等宮縮抑制劑。6.分娩鎮(zhèn)痛根據(jù)孕婦的疼痛情況，宮口開(kāi)大2-3cm時(shí)根據(jù)其意愿使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或?qū)?lè)鎮(zhèn)痛。第一產(chǎn)程的處理和照護(hù)：全身麻醉低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦分娩過(guò)程中可根據(jù)自己的意愿進(jìn)食和飲水。根據(jù)孕婦需求選擇產(chǎn)程中的飲品。產(chǎn)程中孕婦意愿選擇其舒適的體位。推薦低危孕婦在產(chǎn)程中適當(dāng)活動(dòng)。第二產(chǎn)程定義：又稱胎兒娩出期，是指從宮口開(kāi)全至胎兒娩出的全過(guò)程。第二產(chǎn)程的評(píng)估和監(jiān)測(cè)第二產(chǎn)程中注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，并對(duì)產(chǎn)力、胎先露下降程度進(jìn)行評(píng)估，特別是當(dāng)胎先露下降緩慢時(shí)，要注意除外宮縮乏力，必要時(shí)予縮宮素加強(qiáng)宮縮，同時(shí)還需對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。對(duì)于初產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過(guò)3h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)4h可診斷。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)2h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)3h可診斷。經(jīng)陰道分娩的孕婦不常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，但應(yīng)采取會(huì)陰保護(hù)以減少損傷。推薦采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)即在指導(dǎo)下用力。第三產(chǎn)程（一）定義：第三產(chǎn)程，又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出后至胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過(guò)程，需5~15min，不應(yīng)超過(guò)30min。第三產(chǎn)程的評(píng)估和監(jiān)測(cè)第三產(chǎn)程注意監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征、評(píng)估子宮收縮情況、檢查胎盤和軟產(chǎn)道，準(zhǔn)確估計(jì)出血量、及早識(shí)別產(chǎn)后出血等情況。對(duì)所有產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程使用宮縮劑以減少產(chǎn)后出血。首在胎兒前肩娩出后靜脈滴注稀釋后的縮宮素10~20U。第三產(chǎn)程超過(guò)30min，或未超過(guò)30min胎盤未完全剝離而出血多時(shí)，行手取胎盤術(shù)。檢查軟產(chǎn)道裂傷：胎盤娩出后仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道、陰道穹隆及子宮頸有無(wú)裂傷。若有裂傷，應(yīng)立即縫合。對(duì)不需要復(fù)蘇的正常足月兒延遲臍帶結(jié)扎。對(duì)高危新生兒常規(guī)行臍動(dòng)脈血血?dú)夥治?。第三產(chǎn)程的處理：無(wú)合并癥的新生兒在出生后盡早與母親進(jìn)行母嬰皮膚接觸。新生兒基本生命體征穩(wěn)定后對(duì)其進(jìn)行全身體格檢查，包括檢查外觀有無(wú)畸形，測(cè)量身長(zhǎng)、體重等，并準(zhǔn)確記錄。產(chǎn)后2h內(nèi)：第1小時(shí)，每15分鐘檢查1次生命體征、宮縮和陰道流血情況并記錄；第2小時(shí)，每30分鐘檢查并記錄1次。注意產(chǎn)婦的疼痛情況和其他不適主訴。及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、會(huì)陰血腫等異常情況，并給予相應(yīng)處理；對(duì)于高危產(chǎn)婦需延長(zhǎng)觀察時(shí)間至產(chǎn)后4h或病情平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)出產(chǎn)房。

第三章妊娠期高血壓【妊娠期高血壓疾病的分類】妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，尿蛋白（-），于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg為重度高血壓。血壓的測(cè)量應(yīng)同一手臂間隔4小時(shí)及以上兩次測(cè)量。子癇前期-子癇子癇前期-子癇：20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg伴有隨機(jī)尿蛋白（++），或尿蛋白≥0.3g、24小時(shí)。重度子癇前期患者的母兒風(fēng)險(xiǎn)明細(xì)增加，需臨床嚴(yán)格重視，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為子癇前期伴有下面任何1種表現(xiàn)。（1）收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg。（2）血小板減少（血小板＜100×109/L）。（3）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上），嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解釋，或兩者均存在。（4）腎功能損害（血肌酐水平大于1.1mg/dl（106umol/L）或無(wú)其他腎臟疾病時(shí)肌酐濃度為正常值2倍以上）。（5）肺水腫。（6）新發(fā)頭痛（藥物治療不能緩解且不能用其他疾病解釋）。（7）視覺(jué)障礙子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首診高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。①對(duì)已知或疑有慢性高血壓的孕婦進(jìn)行初步評(píng)估；②若出現(xiàn)頑固性高血壓、血鉀水平＜3.0mmol/L、血清肌酐水平＞97.2μmol/L或有腎臟疾病家族史，建議轉(zhuǎn)診至高血壓疾病?？崎T診；③血壓控制不佳者，應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)；對(duì)疑有“白大衣高血壓”者，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓后再開(kāi)始降壓治療；④監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和宮內(nèi)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限并進(jìn)行相應(yīng)處理。四、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓女性妊娠前無(wú)蛋白尿，妊娠20周后持續(xù)蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進(jìn)一步升高，或出現(xiàn)血小板減少＜100x109/L，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、新發(fā)頭痛或視覺(jué)障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)?！救焉锲诟哐獕杭膊〉脑\斷】病史及高危因素的識(shí)別：高危因素：孕前患者慢性高血壓慢性腎臟疾病或腎功能障礙多胎妊娠孕前患有I型或II型糖尿病自身免疫性疾?。⊿LE、APS等）中危因素;年齡≥40ysBMI≥35未產(chǎn)女性子癇前期家族史兩次懷孕間隔時(shí)間≥10年IVF-ET術(shù)后收縮壓＞130mmHg和或舒張壓＞80mmHg建議子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)的女性于妊娠16周前睡前口服LDA100mg至孕36周。生化指標(biāo)：胎盤生長(zhǎng)因子、可溶性絡(luò)氨酸激酶-I、胎盤蛋白13、可溶性內(nèi)皮因子等聯(lián)合危險(xiǎn)因素，可進(jìn)行預(yù)測(cè)，有一定價(jià)值。對(duì)于高危人群，可鼓勵(lì)適度鍛煉、補(bǔ)鈣、小劑量阿司匹林每晚睡前口服100-150mg至妊娠36周。蛋白尿檢測(cè)：高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白，尿蛋白檢查應(yīng)選中段尿，檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量。①隨機(jī)尿蛋白≥++；②尿蛋白≥0.3g/24h。同時(shí)要注意避免陰道分泌物或羊水污染尿液，并需與泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重貧血、心力衰竭和難產(chǎn)時(shí)所導(dǎo)致的蛋白尿進(jìn)行鑒別。三、輔助檢查：進(jìn)行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③凝血功能；④肝功能；⑤腎功能；⑥心電圖；⑦電子胎心監(jiān)護(hù)；⑧超聲檢查胎兒、胎盤和羊水等。視病情發(fā)展、診治需要酌情增加以下有關(guān)檢查項(xiàng)目：①眼底檢查；②超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；③電解質(zhì)；④動(dòng)脈血?dú)夥治?；⑤心臟彩色多普勒超聲及心功能檢查；⑥臍動(dòng)脈血流、子宮動(dòng)脈等多普勒血流監(jiān)測(cè)；⑦頭部CT或磁共振成像檢查；視情況檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)?！救焉锔哐獕杭膊〉闹委煛恐委熌康氖强刂撇∏?、延長(zhǎng)孕周、盡可能保障母兒安全。治療原則主要為降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等。適時(shí)終止妊娠是最有效的處理措施。一.評(píng)估和監(jiān)測(cè)：評(píng)估和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括：重視有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、腹部疼痛、陰道流血、水腫、少尿等自覺(jué)癥狀；完善血常規(guī)、尿蛋白、凝血功能、肝腎功能、超聲心動(dòng)圖、電子胎心監(jiān)護(hù)、產(chǎn)科超聲、臍動(dòng)脈血流等輔助檢查；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦血壓、體重、尿量及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育等變化。二.一般處理1.非重度子癇前期患者可門診治療，重度子癇前期患者應(yīng)住院治療。2.保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5mg。3.降壓降壓治療目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。降壓原則：收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的重度高血壓必須積極降壓治療。收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的非重度高血壓可考慮降壓。并發(fā)臟器功能損傷時(shí)。目標(biāo)血壓：收縮壓控制在130～139mmHg，舒張壓控制在80～89mmHg為宜。降壓治療注意事項(xiàng)：降壓過(guò)程力求平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，建議維持在130/80mmHg左右。常用降壓藥物：常用口服降壓藥物降壓，若口服藥物控制血壓不理想，可靜脈用藥。為防止血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，妊娠期一般不使用利尿劑降壓。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪，禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。（1）拉貝洛爾：為α、β受體拮抗劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對(duì)抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。用法：口服，50～150mg，3～4次/日。（2）硝苯地平：為鈣通道阻滯劑，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓下降，由于其降壓作用迅速，一般不主張舌下含化。用法：口服10mg，6～8小時(shí)1次，必要時(shí)可以加量，一般30～90mg/d，24小時(shí)總量不超過(guò)120mg。其副作用為心悸、頭痛，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓變化，警惕血壓太低而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）尼卡地平：為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg，3次/日；靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。（4）硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min。（5）酚妥拉明：為α受體拮抗劑。用法：10～20mg溶入5%葡萄糖100～200ml，以10μg/min靜脈滴注。（6）硝普鈉：由于其代謝產(chǎn)物對(duì)母兒可能有一定的毒副作用，目前僅適用于其他降壓藥物效果不佳的重度高血壓孕婦。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5～0.8μg/（kg·min）靜脈緩滴。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。4.解痙治療：硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的關(guān)鍵藥物。（1）用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③重度子癇前期患者臨產(chǎn)前用藥，預(yù)防產(chǎn)時(shí)子癇或產(chǎn)后子癇。（2）用藥原則：①預(yù)防和治療子癇的硫酸鎂用藥方案相同；②分娩前未使用硫酸鎂者，分娩過(guò)程中可使用硫酸鎂，并持續(xù)至產(chǎn)后至少24～48小時(shí)；③注意保持硫酸鎂血藥濃度的穩(wěn)定性。（3）用藥方案：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂4～6g，溶于25%葡萄糖20ml靜脈注射（15～20分鐘），或者溶于5%葡萄糖100ml快速靜脈滴注（15～20分鐘），繼而硫酸鎂1～2g/h靜脈滴注維持。為了夜間更好的睡眠，可在睡眠前停用靜脈給藥，改為肌內(nèi)注射1次，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內(nèi)注射。硫酸鎂24小時(shí)用藥總量一般不超過(guò)30g，用藥時(shí)限一般不超過(guò)5日。（4）注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L可能出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：①膝反射存在；②呼吸≥16次/分；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢靜脈注射（5～10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。必要時(shí)用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。5.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠。當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無(wú)效或有禁忌時(shí)，可使用鎮(zhèn)靜藥物預(yù)防并控制子癇。鎮(zhèn)靜藥物（1）地西泮：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對(duì)胎兒及新生兒的影響較小。用法：2.5～5mg口服，3次/日或睡前服用；10mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射（＞2分鐘）可用于預(yù)防子癇發(fā)作。1小時(shí)內(nèi)用藥超過(guò)30mg可能發(fā)生呼吸抑制。（2）冬眠藥物：冬眠合劑由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg組成，通常以1/3或1/2量肌內(nèi)注射，或加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜脈緩慢滴注。（3）苯巴比妥鈉：具有較好的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、控制抽搐作用，子癇發(fā)作時(shí)給予0.1g肌內(nèi)注射，預(yù)防子癇發(fā)作時(shí)給予30mg/次口服，3次/日。分娩前6小時(shí)慎用。6.利尿不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心力衰竭或潛在心力衰竭時(shí)禁用。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹腔積液者，可補(bǔ)充白蛋白后再給予利尿劑。7.促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松5mg或6mg肌肉注射，每12小時(shí)一次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌肉注射，每天1次，連續(xù)2天。不推薦反復(fù)多療程產(chǎn)前給藥，如果在較早期初次促胎肺成熟后，又經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（2周左右）保守治療，但終止妊娠的孕周扔＜34周時(shí)，可以考慮再次給藥同樣劑量的促胎肺成熟治理。不因促胎肺治療延誤結(jié)束妊娠的時(shí)機(jī)。8.分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母兒狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展時(shí)，終止妊娠是唯一有效的治療措施。（1）終止妊娠時(shí)機(jī)：①非重度子癇前期患者：可期待治療至37周及之后終止妊娠。②重度子癇前期患者：妊娠＜24周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠24～27周根據(jù)母兒情況及可建議宮內(nèi)轉(zhuǎn)診或終止妊娠。妊娠28～33周，若病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后應(yīng)終止妊娠；妊娠≥34周患者應(yīng)考慮終止妊娠。妊娠＞34周雖病情穩(wěn)定，存在FGR并伴有臍血流異常及羊水過(guò)少者可考慮終止妊娠；妊娠＞34周僅僅表現(xiàn)為FGR而無(wú)胎盤臍血流改變也無(wú)羊水過(guò)少者，需要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒的情況下期待治療；妊娠＞34周，如僅僅尿蛋白＞2g/24h而無(wú)其他重度PE的特征，可以實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的期待治療。與病情相關(guān)的結(jié)束妊娠指征：（1）出現(xiàn)子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥：子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。（2）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定孕婦狀況后盡早終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。（3）當(dāng)存在孕婦器官系統(tǒng)受累時(shí)，評(píng)定孕婦器官累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)，例如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過(guò)少、臍血流反向或伴胎兒生長(zhǎng)受限等，可在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭(zhēng)取給予促胎肺成熟后終止妊娠。（4）對(duì)已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。（5）蛋白尿及其程度雖不作為終止妊娠的單一指征，卻是綜合性評(píng)估的重要指標(biāo)之一，需注意結(jié)合母兒整體狀況的評(píng)估。尤其是對(duì)于高血壓伴蛋白尿的子癇前期更要注意與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，以確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。（6）終止妊娠的方式：如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可放寬剖宮產(chǎn)指征。（3）分娩期間注意事項(xiàng)：注意觀察自覺(jué)癥狀變化，監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg；監(jiān)測(cè)胎心變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血。9.產(chǎn)后處理子癇前期，尤其是重度子癇前期患者，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時(shí)，以預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生。此外，產(chǎn)后7～10日是產(chǎn)褥期血壓波動(dòng)的高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，需每日監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)血壓≥140/90mmHg時(shí)應(yīng)考慮降壓治療。如產(chǎn)后血壓持續(xù)升高，需注意評(píng)估和排查患者是否存在其他系統(tǒng)疾病。10.早發(fā)型重度子癇前期的處理重度子癇前期發(fā)生于妊娠34周之前者稱為早發(fā)型子癇前期（early-onsetpreeclampsia），早發(fā)型重度子癇前期臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，妊娠結(jié)局更差。早發(fā)型重度子癇前期，建議住院治療，解痙、降壓治療并給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況，充分評(píng)估病情以明確有無(wú)嚴(yán)重的臟器損害，從而決定是否終止妊娠。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)建議終止妊娠：①患者出現(xiàn)持續(xù)不適癥狀或重度高血壓；②子癇、肺水腫、HELLP綜合征；③發(fā)生嚴(yán)重腎功能不全或凝血功能障礙；④胎盤早剝；⑤孕周太小無(wú)法存活的胎兒；⑥胎兒窘迫。第一節(jié)子癇子癇是子癇前期-子癇最嚴(yán)重的階段，發(fā)作前可有不斷加重的嚴(yán)重表現(xiàn)，也可發(fā)生于無(wú)血壓升高或升高不顯著、尿蛋白陰性者。通常產(chǎn)前子癇較多，產(chǎn)后48小時(shí)約占25%。子癇抽搐進(jìn)展迅速，是造成母兒死亡的最主要原因，應(yīng)積極處理。臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1～1.5分鐘，其間患者無(wú)呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但易激惹、煩躁。【診斷與鑒別診斷】子癇通常在子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐，但應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷相鑒別，通過(guò)詢問(wèn)病史及檢查，一般不難鑒別?！局委煛?.一般急診處理子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征，留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時(shí)。3.降低顱內(nèi)壓可以20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱內(nèi)壓。4.控制血壓腦血管意外是子癇患者死亡的最常見(jiàn)原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防腦血管并發(fā)癥。5.糾正缺氧和酸中毒面罩和氣囊吸氧，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、二氧化碳分壓、碳酸氫根濃度等，給予適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。6.終止妊娠：一旦抽搐控制后即可考慮終止妊娠。第二節(jié)HELLP綜合征HELLP綜合征以溶血、轉(zhuǎn)氨酶水平升高及低血小板計(jì)數(shù)為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無(wú)血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒(méi)有蛋白尿的情況下，也可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前，也可以發(fā)生在抗磷脂綜合征的病例。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前也可以發(fā)生在產(chǎn)后。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體重驟增、脈壓差增大。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，高血壓、蛋白尿的表現(xiàn)可不典型。確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.微血管內(nèi)溶血：LDH水平升高；外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；膽紅素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血紅蛋白輕度下降。2.轉(zhuǎn)氨酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L。3.血小板計(jì)數(shù)減少：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。【治療】HELLP綜合征必須住院治療。在按照重度子癇前期對(duì)重要器官系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、保護(hù)及治療的基礎(chǔ)上，其他治療措施包括：1.有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素。（1）血小板計(jì)數(shù)：>50×109/L且不存在過(guò)度失血或血小板功能異常時(shí)，不建議預(yù)防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板；（2）<50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療；（3）<50×109/L且血小板計(jì)數(shù)迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血，包括血小板；（4）<20×109/L時(shí)陰道分娩前輸注血小板，剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板。2.孕婦狀況的整體評(píng)估，適時(shí)終止妊娠：（1）時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征孕婦應(yīng)在積極治療后終止妊娠；不推薦期待治療；孕婦情況穩(wěn)定后積極終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成熟且母兒病情穩(wěn)定的情況下方可進(jìn)行期待治療。（2）分娩方式：HELLP綜合征孕婦可酌情放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。（3）麻醉：請(qǐng)麻醉醫(yī)師定奪。血小板計(jì)數(shù)>75×109/L，如無(wú)凝血功能障礙和進(jìn)行性血小板計(jì)數(shù)下降，可以區(qū)域麻醉。3.其他治療：在HELLP綜合征治療中必要時(shí)需進(jìn)行血漿置換或血液透析，關(guān)鍵是注意全面的孕婦狀況整體評(píng)估和病因鑒別，給予合理的對(duì)癥治療和多學(xué)科管理，存在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)注意強(qiáng)化危重癥管理。

第四章妊娠合并高血糖【概述】妊娠期高血糖包括孕前糖尿病、糖尿病前期和妊娠期糖尿病。孕前糖尿?。╬regestationaldiabetesmellitus，PGDM）合并妊娠,包括1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）合并妊娠或2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）合并妊娠。符合以下2項(xiàng)中任意1項(xiàng)者，可確診為PGDM。（1）妊娠前已確診為糖尿病的患者。（2）妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)明確是否存在孕前糖尿病，達(dá)到以下任何1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可診斷為PGDM：①FBG≥7.0mmol/L；②有高血糖臨床表現(xiàn)，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L；③HbA1c≥6.5%。2.糖尿病前期合并妊娠包括空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）和糖耐量受損（impairedglucosetolerance，IGT）合并妊娠。FPG≥5.6mmol/L診斷IFG，妊娠期可不行OGTT檢查。3.妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）指妊娠前血糖正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖代謝異常。OGTT75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：所有的孕婦在孕24-28周行OGTT檢查。FBG＜5.1mmol/L，1h血糖＜10.0mmol/L，2h＜8.5mmol/L，任何一項(xiàng)異?！菡Ｖ担纯稍\斷GDM。高危孕婦可在孕早期行OGTT檢查。具有高危因素的孕婦包括：年齡≥35y，超重或肥胖，既往GDM史、PCOS、糖尿病家族史，不良孕產(chǎn)史（不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒史、胎兒畸形史）、此次妊娠發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周，羊水過(guò)多、反復(fù)VVC。若HbA1c≥6.5%，F(xiàn)BG≥7.0mmol/L，或任意血糖≥11.1mmol/L，診斷PGDM?！救焉锲诒O(jiān)測(cè)】1、孕婦血糖監(jiān)測(cè)：包括監(jiān)測(cè)血糖大小輪廓，為保證依從性，對(duì)不使用RI的孕婦，通常監(jiān)測(cè)血糖小輪廓，指末梢空腹血糖（FBG）及三餐后2h血糖共四次，在血糖控制良好的情況下，每周監(jiān)測(cè)至少一次血糖小輪廓。經(jīng)控制飲食不能達(dá)到目標(biāo)血糖的行RI治療，治療期間每日監(jiān)測(cè)血糖小輪廓，必要時(shí)監(jiān)測(cè)大輪廓，包括三餐前30min、三餐后2h及夜間血糖。2、血糖控制目標(biāo)：GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及空腹＜5.3mmol/L、餐后1小時(shí)＜7.8mmol/L、餐后2小時(shí)＜6.7mmol/L、夜間血糖不低于3.3mmol/L。無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，妊娠期糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobin，HbA1c）宜≤6.0%，有低血糖傾向者HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7.0%。尿糖檢查不作為監(jiān)測(cè)血糖的指標(biāo)，1-2周檢查尿酮體。3、控制飲食原則：根據(jù)孕前BMI和妊娠期體重增長(zhǎng)速度指導(dǎo)每日攝入的總能量，妊娠中晚期以1800～2200kcal/d為宜，均衡營(yíng)養(yǎng)、保證母兒必需的營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)血糖在正常范圍、避免母體出現(xiàn)饑餓性酮癥。4、對(duì)于血糖控制不滿意，結(jié)合血糖輪廓水平加用胰島素（基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效胰島素），使血糖降低1mmol/L需用3-4URI，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整至理想血糖標(biāo)準(zhǔn)。孕前超重或肥胖的GDM或PGDM孕婦胰島素抵抗發(fā)生率增加，及時(shí)加用提高胰島素敏感的藥物。二甲雙胍的適應(yīng)癥：GDM或妊娠合并T2DM。GDM孕婦在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)后1-2周，餐前血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L，HbA1C≥5.5%；妊娠合并T2DM孕婦在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)后1-2周血糖≥5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥7.1mmol/L，HbA1C≥6.0%無(wú)使用二甲雙胍的禁忌癥。5、孕晚期密切監(jiān)測(cè)胎兒情況：超聲檢查胎兒有無(wú)畸形、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、妊娠晚期胎兒健康狀況，如NST和羊水量、臍動(dòng)脈血流?！具m時(shí)終止妊娠】①A1型GDM：若無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可期待至預(yù)產(chǎn)期，在妊娠40周終止妊娠；②A2型GDM：若血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，可在妊娠39周終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。PGDM及用RI治療的GDM患者，如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，39周后可終止妊娠，若血糖控制不滿意或合并子癇前期和胎兒缺氧等，需及時(shí)終止妊娠。PGDM伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)間個(gè)體化。因各種原因需提前終止妊娠者，為防止新生兒發(fā)生RDS，在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)行地塞米松6mg，im，q12h促肺治療，在促肺治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)加用RI控制血糖?！痉置浞绞健縂DM不是剖宮產(chǎn)的指征，選擇性剖宮產(chǎn)指征：PGDM伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等，妊娠期血糖控制不佳，胎兒偏大或既往有死胎死產(chǎn)不良孕產(chǎn)史的可放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)程中控制血糖產(chǎn)程中將血糖水平控制在5.0～8.0mmol/L。停用皮下注射胰島素，每2h測(cè)量血糖一次，如果任意血糖＞7.8mmol/L，給予RI治療。輸注0.9%氯化鈉加RI治療。血糖水平mmol/L胰島素用量（U/h）液體7.8-101.5生理鹽水10.1-12.22.0生理鹽水＞12.32.5生理鹽水PGDM或GDM的新生兒生后常規(guī)查血糖，早開(kāi)奶和喂糖水，＜2.2mmol/L為低血糖，及時(shí)轉(zhuǎn)新生兒科治療觀察。監(jiān)測(cè)新生兒血糖：監(jiān)測(cè)時(shí)間為初次喂養(yǎng)后（出生后1.5小時(shí)內(nèi)）以及出生后24h內(nèi)每3-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次喂養(yǎng)前血糖。【GDM的產(chǎn)后隨訪】產(chǎn)后6-12周行OGTT檢查，產(chǎn)后OGTT檢查方法和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與非孕期相同。產(chǎn)后OGTT正常者，建議每3年至少檢查一次血糖。

第五章妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中晚期的重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)等圍產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一種發(fā)生于妊娠中晚期的重要產(chǎn)科并發(fā)癥。ICP的臨床特征是皮膚瘙癢和血清總膽汁酸（totalbileacid，TBA）水平升高，并多在分娩后迅速消退。ICP對(duì)母體風(fēng)險(xiǎn)很小，但血清膽汁酸可通過(guò)胎盤屏障并在胎兒體內(nèi)及羊水中聚積，可導(dǎo)致死胎、羊水胎糞污染和早產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。【高危因素】（1）地域和種族差異：世界各地的ICP發(fā)病率有很大差異，從<1%到27.6%不等。中國(guó)以四川、重慶等長(zhǎng)江流域地區(qū)發(fā)病率最高，2000年，四川大學(xué)華西XX大學(xué)附屬醫(yī)院住院孕產(chǎn)婦中，ICP孕婦的占比達(dá)6.0%；2020年的研究顯示，中國(guó)ICP的發(fā)病率為6.06%。（2）孕產(chǎn)婦年齡<25歲或>35歲（3）孕前BMI過(guò)低和過(guò)高（4）合并相關(guān)妊娠期并發(fā)癥：妊娠期高血壓、子癇前期、血小板減少癥、高脂血癥和妊娠期糖尿病等。（5）乙肝表面抗原陽(yáng)性、多胎妊娠、母親教育程度低、妊娠期體重增加不達(dá)標(biāo)、體外受精、剖宮產(chǎn)史、≥2次流產(chǎn)史、既往有肝膽疾病史?！九R床表現(xiàn)】1、皮膚瘙癢皮膚瘙癢是ICP主要的首發(fā)癥狀，發(fā)生在妊娠中晚期（通常在妊娠30周以后）的皮膚瘙癢。常見(jiàn)部位為手掌和足底，但也可能出現(xiàn)在身體其他部位。皮膚瘙癢常于夜間加劇，可能導(dǎo)致失眠、易怒，甚至抑郁。皮膚瘙癢是妊娠期較為常見(jiàn)的癥狀，23%的孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢。因此，需要排除其他相關(guān)疾病導(dǎo)致的皮膚瘙癢如獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、肝臟疾病、慢性腎功能衰竭，以及與妊娠相關(guān)的疾病包括妊娠特發(fā)性皮疹、妊娠性多形疹、妊娠期類天皰瘡等。ICP引起的皮膚瘙癢除了出現(xiàn)皮膚抓痕外，通常無(wú)皮疹，但嚴(yán)重的瘙癢可導(dǎo)致皮膚結(jié)節(jié)性癢疹，可能被誤診為皮疹；2、黃疸皮膚瘙癢發(fā)生后的4周內(nèi)，部分ICP孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸，但發(fā)生率報(bào)道不一，為10%~25%。黃疸在ICP中并不常見(jiàn)，偶爾可能出現(xiàn)尿色加深、糞便顏色變淺等情況，但較為少見(jiàn)，此時(shí)可能合并其他膽臟疾病。3、其他消化道癥狀腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、脂肪瀉等。ICP的臨床癥狀于分娩后1~3周內(nèi)自行消退，這更是ICP的臨床特點(diǎn)。對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響ICP主要不良結(jié)局包括死胎、早產(chǎn)（包括自發(fā)性和醫(yī)源性）、羊水胎糞污染、新生兒呼吸窘迫綜合征、子癇前期等。死胎和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血清TBA水平有關(guān)，當(dāng)孕婦血清TBA≥100μmol//L時(shí)，死胎和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。【診斷】妊娠期間出現(xiàn)其他原因無(wú)法解釋的皮膚瘙癢，應(yīng)警惕ICP。孕婦空腹TBA≥10μmol/L或餐后TBA≥19μmol/L可診斷為ICP。血清轉(zhuǎn)氨酶可作為ICP診斷的生化參考指標(biāo)，但不是診斷ICP的必要標(biāo)準(zhǔn)。確立ICP的診斷必須排除其他原因引起的皮膚瘙癢或者血清TBA水平升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。建議常規(guī)行超聲檢查以排除孕婦的肝膽疾病。ICP的分度輕度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦空腹血清TBA水平10~39μmol/L或餐后血清TBA水平19~39μmol/L；（2）臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無(wú)明顯其他癥狀。重度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦血清TBA水平40~99μmol/L；（2）血清膽紅素水平高于正常值；（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、子癇前期、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者等情況之一者；（4）早發(fā)型ICP。極重度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦血清TBA水平≥100μmol/L。ICP孕婦的妊娠期母胎監(jiān)測(cè)輕度ICP每1~2周復(fù)查1次孕婦血清TBA水平直至分娩；重度和極重度ICP每周復(fù)查1次TBA水平直至分娩。通過(guò)胎動(dòng)、電子胎心監(jiān)護(hù)及超聲檢查監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，但胎兒監(jiān)測(cè)并不能減少死胎的發(fā)生?！舅幬镏委煛縄CP藥物治療的目的是改善圍產(chǎn)結(jié)局、降低圍產(chǎn)兒死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善孕婦瘙癢癥狀。推薦將熊去氧膽酸作為ICP治療的首選用藥。參考劑量為10~15mg·kg-1·d-1，可分為每日2次或3次給藥。若用藥2周后癥狀或生化結(jié)果仍無(wú)改善，可調(diào)整藥物劑量，最大劑量可達(dá)到21mg·kg-1·d-1。谷胱甘肽前體S-腺苷甲硫氨酸（S-adenosyl-methionine，SAMe）也可考慮作為ICP的治療藥物。劑量為靜脈滴注1g/d，療程12~14d；口服500mg，2次/d。對(duì)于已使用最大劑量UDCA治療后仍然瘙癢難耐的孕婦，可考慮加用SAMe治療。建議SAMe作為二線治療用藥或聯(lián)合治療用藥?！窘K止妊娠時(shí)機(jī)】ICP孕婦的終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)綜合考慮孕婦TBA水平、孕周、生育史、既往ICP病史和死胎史、產(chǎn)前檢查結(jié)果、發(fā)病孕周等因素。輕度ICP孕婦于妊娠38~40周告知孕婦繼續(xù)妊娠或終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦權(quán)衡利弊后盡可能于妊娠39周后終止妊娠。建議重度ICP孕婦于妊娠36~38周終止妊娠。建議極重度ICP孕婦于妊娠36周終止妊娠。當(dāng)存在以下情況時(shí)，可考慮妊娠35~36周終止妊娠：（1）劇烈瘙癢且藥物治療無(wú)效；（2）肝功能持續(xù)惡化；（3）既往有ICP導(dǎo)致妊娠36周前死胎史。妊娠37周前終止妊娠者，應(yīng)給予促進(jìn)胎肺成熟治療?！窘K止妊娠方式】ICP不是剖宮產(chǎn)術(shù)指征，建議計(jì)劃性催引產(chǎn)和陰道分娩終止妊娠，除非存在剖宮產(chǎn)術(shù)指征。重度和極重度ICP，陰道分娩時(shí)應(yīng)密切胎兒監(jiān)護(hù)，當(dāng)有其他死胎危險(xiǎn)因素時(shí)，如妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥、羊水胎糞污染、電子胎心監(jiān)護(hù)可疑等情況時(shí)，可考慮持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。當(dāng)電子胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)異常時(shí)，可放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。ICP孕婦陰道分娩和分娩鎮(zhèn)痛均按照相應(yīng)指南執(zhí)行?！倦S訪】ICP孕婦通常在分娩后數(shù)日瘙癢癥狀消失，同時(shí)血清TBA水平和其他肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。分娩后應(yīng)檢測(cè)產(chǎn)婦血清TBA水平和肝功能指標(biāo)，如果產(chǎn)后6周未恢復(fù)正常，應(yīng)轉(zhuǎn)診肝臟專科醫(yī)師以評(píng)估是否存在潛在肝膽疾病。既往有ICP病史者再次妊娠需警惕ICP復(fù)發(fā)，妊娠早期應(yīng)檢測(cè)TBA、肝功能等指標(biāo)。一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行妊娠期監(jiān)測(cè)和管理。

第六章早產(chǎn)早產(chǎn)（pretermbirth）指妊娠達(dá)到28周但不足37周分娩者，此時(shí)娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒。有些國(guó)家將早產(chǎn)孕周下限定義為妊娠24周或20周。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不夠健全，出生孕周越小，體重越輕，預(yù)后越差。早產(chǎn)可引起1/3以上的新生兒死亡，也是世界范圍內(nèi)5歲以下兒童死亡的首要原因。國(guó)內(nèi)早產(chǎn)發(fā)生率為5%～10%，隨著早產(chǎn)兒的救治及監(jiān)護(hù)水平不斷進(jìn)步，其生存率明顯提高、傷殘率明顯下降?！痉诸悺竣俑鶕?jù)病因分類：早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。前者包括早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)；后者是因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠。②根據(jù)分娩孕周分類：（1）晚期早產(chǎn)（latepreterm），即妊娠34~＜37周的分娩；（2）中期早產(chǎn)（moderatepreterm），即妊娠32~＜34周的分娩；（3）極早產(chǎn)（verypreterm），即妊娠28~＜32周的分娩；（4）超早產(chǎn)（extremelypreterm），即妊娠＜28周的分娩。不同孕周早產(chǎn)的構(gòu)成比約為：晚期早產(chǎn)占70%，中期早產(chǎn)占13%，極早產(chǎn)占12%，超早產(chǎn)占5%。【早產(chǎn)高危人群】1.有晚期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史者。2.妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查子宮頸長(zhǎng)度縮短者：妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查顯示子宮頸長(zhǎng)度（cervicallength，CL）≤25mm的孕婦是早產(chǎn)的高危人群。CL會(huì)隨妊娠期改變，妊娠16~28周期間CL較為穩(wěn)定，中位數(shù)在36mm左右，若以CL≤25mm為界值，短子宮頸者自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，可作為早產(chǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦，妊娠16~24周使用標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL，CL≤25mm可診斷為子宮頸縮短。妊娠中期子宮頸縮短是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)無(wú)早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期行腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時(shí)可初步觀察子宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度，對(duì)可疑異常者進(jìn)一步經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL。CL標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法：（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹隆，避免過(guò)度用力；（3）獲取標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測(cè)量子宮頸內(nèi)口到外口的直線距離，連續(xù)測(cè)量3次后取其最短值。3.有子宮頸手術(shù)史者：子宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)（LEEP）等治療后，早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮頸息肉者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮發(fā)育異常也會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。4.孕婦年齡過(guò)小或過(guò)大者：孕婦年齡<17歲或>35歲，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。5.妊娠間隔過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)者。6.過(guò)度消瘦或肥胖者：BMI<19.0kg/m2，或孕前體重<50kg；或者BMI>30.0kg/m2者。7.多胎妊娠者：多胎妊娠是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。8.輔助生殖技術(shù)妊娠者。9.胎兒及羊水量異常者：如胎兒結(jié)構(gòu)異常和（或）染色體異常、羊水過(guò)多或過(guò)少者。10.有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、合并嚴(yán)重心肺疾病、自身免疫性疾病、急性傳染病等，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)均增高。11.有不良嗜好者：如有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加?！驹绠a(chǎn)的預(yù)防】1、一般預(yù)防①孕前宣教：避免低齡（<17歲）或高齡（>35歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔，最好在18~24個(gè)月；減少不必要的子宮頸損傷，包括對(duì)子宮頸錐切應(yīng)有嚴(yán)格指征、減少人工流產(chǎn)手術(shù)等；避免多胎妊娠；提倡平衡營(yíng)養(yǎng)攝入，避免體重過(guò)低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病等，對(duì)有內(nèi)外科合并癥的婦女應(yīng)通過(guò)相關(guān)學(xué)科評(píng)估后妊娠；計(jì)劃妊娠前停止服用可能致畸的藥物等。對(duì)計(jì)劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對(duì)有高危因素者進(jìn)行針對(duì)性處理。②孕期注意事項(xiàng)：妊娠早期超聲檢查確定胎齡。早產(chǎn)是妊娠時(shí)限異常，胎齡是早產(chǎn)的診斷基礎(chǔ)，因此準(zhǔn)確估計(jì)胎齡非常重要。除輔助生殖妊娠者能明確了解排卵日或胚胎移植時(shí)間從而準(zhǔn)確估計(jì)胎齡外，目前公認(rèn)在妊娠早期標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量胎兒頂臀長(zhǎng)（CRL）是估計(jì)胎齡最準(zhǔn)確的方法。妊娠早期超聲檢查還應(yīng)排除多胎妊娠，如果是雙胎，應(yīng)確定絨毛膜性，分類管理（見(jiàn)雙胎指南）；提倡在妊娠11~13+6周測(cè)量胎兒頸部透明層厚度，有助于了解胎兒非整倍體風(fēng)險(xiǎn)及部分嚴(yán)重畸形。2、應(yīng)用特定孕酮預(yù)防早產(chǎn)①對(duì)有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，推薦妊娠16周開(kāi)始陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周。②對(duì)于無(wú)早產(chǎn)史，但妊娠24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短（CL≤25mm）者，推薦陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周。3、子宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)①對(duì)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者，妊娠早期（頸部透明層厚度檢查后）可行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。②妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短的孕婦，陰道用孕酮后子宮頸仍然持續(xù)縮短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)。③對(duì)于無(wú)痛性子宮頸擴(kuò)張、羊膜囊暴露于子宮頸外口、妊娠<28周的孕婦，初步排除子宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證后，建議考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。④對(duì)于實(shí)施緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，推薦聯(lián)合使用抗生素（抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性細(xì)菌及支原體均有效）防治病原微生物感染，密切觀察感染臨床表現(xiàn)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅡA級(jí)）；同時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑、臥床休息。⑤實(shí)施子宮頸環(huán)扎術(shù)前需要排除手術(shù)禁忌證，包括絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或染色體異常、死胎等。子宮頸環(huán)扎術(shù)有3種術(shù)式：經(jīng)陰道的改良McDonald術(shù)和Shirodkar術(shù)，以及經(jīng)腹的（開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）子宮頸環(huán)扎術(shù)。無(wú)論哪種術(shù)式，應(yīng)力求環(huán)扎部位盡可能達(dá)到子宮頸內(nèi)口水平。研究表明，3種術(shù)式的效果相當(dāng)，但改良McDonald術(shù)侵入性最小，而經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。4、小劑量阿司匹林預(yù)防早產(chǎn)在早產(chǎn)高發(fā)地區(qū)，妊娠12周后可給予小劑量阿司匹林口服，預(yù)防早產(chǎn)?！驹绠a(chǎn)的診斷】1、早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28周~<37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘內(nèi)4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時(shí)子宮頸進(jìn)行性縮短（子宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴(kuò)張，則診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。2、先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但子宮頸尚未擴(kuò)張，而經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)?！驹绠a(chǎn)的治療】1、宮縮抑制劑治療早產(chǎn)宮縮抑制劑只應(yīng)當(dāng)用于延長(zhǎng)孕周對(duì)母兒有益者，有死胎、胎兒嚴(yán)重畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝等繼續(xù)妊娠禁忌證者，不適合使用宮縮抑制劑。對(duì)有規(guī)律宮縮的孕婦應(yīng)根據(jù)CL確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑，如果經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL<20mm，可使用宮縮抑制劑，否則可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CL和宮縮的變化。宮縮抑制劑應(yīng)用一般不超過(guò)48h，因超過(guò)48h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，且可能增加藥物不良反應(yīng)；也不推薦宮縮抑制劑的聯(lián)合使用常用的宮縮抑制劑：①鈣通道阻斷劑：推薦硝苯地平作為早產(chǎn)抑制宮縮的一線用藥。起始劑量為20mg口服，然后每次10～20mg，6～8小時(shí)1次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整劑量，可持續(xù)48h。服藥中注意觀察血壓，防止血壓過(guò)低。②縮宮素受體拮抗劑：主要是阿托西班。用法：負(fù)荷劑量為6.75mg靜脈滴注，繼之18mg/h維持3h，然后6mg/h直到45h。副作用輕，無(wú)明確禁忌證。③前列腺素抑制劑：主要是吲哚美辛，用法：主要用于妊娠32周前的早產(chǎn)，起始劑量為50~100mg口服，或陰道或直腸給藥，然后每6小時(shí)給予25mg，可維持48h。副反應(yīng)：母體方面主要有惡心、胃酸反流，可造成活動(dòng)性潰瘍出血等；胎兒方面可能會(huì)出現(xiàn)胎兒腎血流量減少，從而使羊水量減少、腸供血減少，妊娠32周后使用，有使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠32周后用藥，需要監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管寬度，用藥時(shí)間不超過(guò)48h，如發(fā)現(xiàn)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄時(shí)立即停藥。禁忌證：孕婦血小板功能不全、出血性疾病、肝功能不全、活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍、對(duì)阿司匹林過(guò)敏的哮喘病史者。④β2腎上腺素能受體興奮劑：主要是利托君，用法：起始劑量50~100μg/min靜脈滴注，每10分鐘可增加劑量50μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過(guò)350μg/min，共48h。使用過(guò)程中觀察心率和主訴，如心率超過(guò)120次/min，或訴心前區(qū)疼痛則停止使用。副反應(yīng)：母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫，偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素血癥，偶有腦室周圍出血等。禁忌證：心臟病、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進(jìn)者。2、硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)妊娠34周前早產(chǎn)臨產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)術(shù)在即（最好在分娩前4h內(nèi)），推薦應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)。使用方法：硫酸鎂4g靜脈滴注（30~60min滴完），可以1.0g/h的速度維持靜脈滴注至分娩（不超過(guò)12h）或不維持給藥。3、糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟用法：倍他米松12mg肌內(nèi)注射，24h重復(fù)1次，共2次；或地塞米松6mg肌內(nèi)注射，12h重復(fù)1次，共4次。若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來(lái)不及完成完整療程，也應(yīng)給藥。對(duì)妊娠24~34+6周，估計(jì)1周內(nèi)早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)者，推薦使用1個(gè)療程地塞米松或倍他米松。如果1周內(nèi)未分娩，而再次出現(xiàn)早產(chǎn)表現(xiàn)，可給予第2個(gè)療程，一般不使用第3個(gè)及更多療程。4、抗生素對(duì)于胎膜完整的早產(chǎn)孕婦，使用抗生素不能預(yù)防早產(chǎn)；除非分娩在即且下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測(cè)陽(yáng)性者才需用抗生素。5、產(chǎn)時(shí)處理及分娩方式①產(chǎn)程中加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)有助于識(shí)別胎兒窘迫，盡早處理；②分娩鎮(zhèn)痛以硬脊膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛相對(duì)安全；③不提倡常規(guī)會(huì)陰側(cè)切，也不支持沒(méi)有指征的產(chǎn)鉗助產(chǎn)；④對(duì)臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒治療護(hù)理?xiàng)l件權(quán)衡剖宮產(chǎn)術(shù)的利弊，因地制宜選擇分娩方式。⑤早產(chǎn)兒出生后延長(zhǎng)斷臍時(shí)間≥120s，同時(shí)盡快擦干皮膚、保暖。延遲結(jié)扎臍帶有利于早產(chǎn)兒呼吸循環(huán)過(guò)渡，能顯著降低新生兒輸血需求，降低IVH（腦室內(nèi)出血）的發(fā)生率，降低了早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。

第七章妊娠合并心臟病的處理【分類】先心?。鹤畛Ｒ?jiàn)結(jié)構(gòu)異常性心臟病瓣膜性心臟?。猴L(fēng)心病等心肌病妊娠合并心臟病功能異常性心臟病:各種心律失常妊娠期特有心臟?。喝焉锲诟哐獕盒孕呐K病圍產(chǎn)期心肌病【心功能分級(jí)】1級(jí)：普通體力活動(dòng)不受限制2級(jí)：普通活動(dòng)稍受限制3級(jí)：一般體力活動(dòng)受限，輕微活動(dòng)即感疲憊、心悸和氣急；或有心衰史，無(wú)論目前有無(wú)癥狀。4級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸和氣急等明星的心力衰竭現(xiàn)象?！救焉锲谛呐K病的處理】1、建議合并心臟病的患者孕前咨詢，判斷是否適合妊娠產(chǎn)科醫(yī)生和心臟病醫(yī)生共同評(píng)價(jià)妊娠對(duì)母胎的風(fēng)險(xiǎn)，決定是否妊娠以及避孕措施評(píng)價(jià)心臟狀況心功能3級(jí)級(jí)以上者或合并肺動(dòng)脈高壓者，應(yīng)避孕或行絕育避免妊娠。2、孕期分娩及產(chǎn)后注意事項(xiàng)：不適于妊娠者需終止妊娠休息，避免有可能加重原發(fā)病的因素孕32后至分娩后72小時(shí)，是心臟負(fù)荷加大，易發(fā)心衰的重要時(shí)期，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。糾正貧血及早預(yù)防性抗生素應(yīng)用預(yù)防感染分娩期盡量縮短產(chǎn)程，必要時(shí)助產(chǎn)避免孕婦過(guò)度用力，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，產(chǎn)后避免應(yīng)用麥角新堿預(yù)防出血預(yù)防產(chǎn)后出血、肺栓塞、心力衰竭及產(chǎn)褥感染?！救焉锖喜⑿呐K病的分娩方式】心功能1-2級(jí)者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道分娩心功能3級(jí)以上者，應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后有發(fā)生出血、栓塞、心力衰竭及感染的風(fēng)險(xiǎn)，仍要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

第八章胎兒附屬物異常第一節(jié)前置胎盤妊娠28后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣毗鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤。是妊娠晚期出血的最常見(jiàn)的原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)，稱為胎盤前置狀態(tài)?！痉诸悺堪凑仗ケP下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為：1.完全性前置胎盤：或稱中央性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤：胎盤覆蓋部分宮頸內(nèi)口。3.邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超過(guò)內(nèi)口。4.低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口＜2cm。兇險(xiǎn)型前置胎盤：既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入、和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高。【診斷】癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。體征：貧血貌、嚴(yán)重的可致休克。腹部檢查：1.子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清楚，子宮大小與妊娠周數(shù)相符。2.常伴有胎先露高浮或臀位、橫位等異常胎位。3.出血量大時(shí)可有胎兒缺氧，胎心異常甚至消失，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。4.前置胎盤附著于子宮前壁時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。超聲檢查：經(jīng)陰道超聲檢查的準(zhǔn)確性明顯高于腹部超聲檢查，尤其是其能更好地發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮頸的關(guān)系，并具有安全性，推薦使用經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)行確診。超聲檢查必須要明確胎盤的位置、與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系、子宮頸管的長(zhǎng)度等，稱為超聲檢查“四要素”，包括：（1）胎盤附著位置，如前壁、后壁或側(cè)壁等；（2）胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離或超出子宮頸內(nèi)口的距離，精確到毫米；（3）覆蓋子宮頸內(nèi)口處胎盤的厚度；（4）子宮頸管的長(zhǎng)度。對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的前置胎盤患者，應(yīng)特別注意是否合并胎盤植入。如前置胎盤診斷明確，不必再行陰道檢查。只針對(duì)低置胎盤或產(chǎn)前沒(méi)有明確診斷、在分娩過(guò)程中需通過(guò)陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式時(shí)，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)術(shù)的條件下進(jìn)行。禁止肛門檢查。MRI：MRI檢查不能替代超聲檢查診斷和評(píng)估前置胎盤。對(duì)于可疑胎盤植入的孕婦，MRI檢查可協(xié)助評(píng)估植入的深度、宮旁侵犯、與周圍器官的關(guān)系等情況，有一定的臨床指導(dǎo)作用?！倦S訪】妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)者孕期行陰道超聲隨訪。孕18-23周時(shí)胎盤邊緣達(dá)到但沒(méi)有覆蓋宮頸內(nèi)口，持續(xù)胎盤前置狀態(tài)的可能性基本為零；如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍大于25mm，分娩時(shí)發(fā)生前置胎盤的幾率為40-100%。妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置需超聲隨訪胎盤的變化情況，應(yīng)根據(jù)孕婦的孕周、胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離及臨床癥狀增加超聲隨訪的次數(shù)。無(wú)癥狀者建議妊娠32周經(jīng)陰道超聲檢查隨訪。妊娠32周仍為持續(xù)前置胎盤且無(wú)癥狀者，推薦于妊娠36周左右經(jīng)陰道超聲復(fù)查，以確定最佳的分娩方式和時(shí)機(jī)?！捐b別診斷】與胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、早產(chǎn)、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別?！局委煛吭瓌t是抑制宮縮、糾正貧血和適時(shí)終止妊娠。1.期待治療，適用于妊娠＜36周，一般情況好，胎兒情況好，陰道出血不多，無(wú)需緊急分娩的孕婦。有陰道出血的收入院觀察。I．一般處理：適當(dāng)休息，高纖維素飲食，避免便秘。密切監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)并備血。監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況等。II．糾正貧血：補(bǔ)充鐵劑，維持血紅蛋白水平≥110g/L、紅細(xì)胞壓積≥30%。III．抑制宮縮：有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可酌情給予宮鎖抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血。妊娠＜34周的給予硫酸鎂5g快速靜點(diǎn)，隨后硫酸鎂1g/h靜點(diǎn)維持，作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)劑，一般用量不超過(guò)48小時(shí)，若有持續(xù)出血可給予利托君100mg溶入林格液500ml維持靜點(diǎn)，根據(jù)宮縮調(diào)節(jié)靜點(diǎn)速度。IV．糖皮質(zhì)激素：孕34周前有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)促胎肺成熟。對(duì)于妊娠＜37周、有陰道流血的前置胎盤孕婦，予以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。給予地塞米松6mg肌注Q12h，共四次促胎肺成熟。V．預(yù)防血栓：長(zhǎng)期住院治療增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，要注意防范。2．前置胎盤出血及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估胎盤附著于子宮前壁出血的發(fā)生率較后壁高。前置胎盤孕婦反復(fù)出血，局部感染和炎癥因子產(chǎn)生，刺激子宮收縮，易導(dǎo)致早產(chǎn)。無(wú)癥狀的前置胎盤孕婦進(jìn)行子宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量有助于臨床處理。妊娠34周前測(cè)量子宮頸管的長(zhǎng)度<30mm，胎盤下緣的厚度>1cm，胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)同時(shí)合并胎盤植入超聲征象，提示出血及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮頸管縮短的速度快也是早產(chǎn)的高危因素之一。3.終止妊娠：（1）指征：①出血量大甚至休克，為挽救孕婦生命，無(wú)須考慮胎兒情況，應(yīng)立即終止妊娠；②出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征時(shí)，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)；③臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，出血量較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，也應(yīng)終止妊娠；④無(wú)臨床癥狀的前置胎盤根據(jù)類型決定分娩時(shí)機(jī)。完全性前置胎盤可于妊娠37周及以上擇期終止妊娠；部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口的情況適時(shí)終止妊娠；邊緣性前置胎盤可于38周及以上擇期終止妊娠。有反復(fù)陰道流血史、合并胎盤植入性疾病或其他相關(guān)高危因素的前置胎盤孕婦，妊娠34～37周終止妊娠。（2）手術(shù)管理：剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤終止妊娠的主要方式，擇期剖宮產(chǎn)是首選。①術(shù)前準(zhǔn)備：a.強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作：完善術(shù)前檢查。聯(lián)合麻醉科、ICU、檢驗(yàn)科、輸血科及新生兒科等多學(xué)科共同救治，確保手術(shù)期間血制品及止血藥物和用品備齊，并行預(yù)防性抗感染治療。b.術(shù)前再次超聲檢查：了解胎兒情況、胎盤附著的部位及有無(wú)植入，協(xié)助評(píng)估和制定手術(shù)方案。c.充分的術(shù)前醫(yī)患溝通：告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、大量用血的可能，并簽屬子宮切除術(shù)的知情同意書。②術(shù)中需注意的要點(diǎn)：a.麻醉方式：根據(jù)孕婦的情況選擇麻醉方式，包括硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯及經(jīng)氣管全身麻醉。b.建議由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同進(jìn)行。c.建議必要時(shí)開(kāi)展自體血回輸。d.腹部切口的選擇：術(shù)前充分評(píng)估胎盤附著的部位及胎位，有無(wú)植入等情況，謹(jǐn)慎選擇皮膚切口。如為胎兒橫位、先露