腹膜透析插管手術(shù)詳解腹膜透析是現(xiàn)代腎替代治療的重要組成部分。本演示將詳細(xì)介紹插管手術(shù)的全過程、技術(shù)要點(diǎn)及患者管理。作者：腹膜透析概述30%治療比例在終末期腎病治療方式中的占比20萬+受益人群中國接受腹膜透析治療的患者數(shù)量2個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)無創(chuàng)性與居家可操作性突出插管手術(shù)的意義提高生活質(zhì)量讓患者享有更好的生存狀態(tài)確保長(zhǎng)期使用精準(zhǔn)手術(shù)保障導(dǎo)管長(zhǎng)期功能穩(wěn)定保障透析通暢是高效腹膜透析的基礎(chǔ)條件適應(yīng)癥慢性腎衰竭eGFR持續(xù)低于15ml/min的終末期腎病患者需要長(zhǎng)期腎替代治療的患者急性腎功能衰竭需短期透析治療的患者高危藥物中毒需緊急清除毒素特殊人群血管通路建立困難者血液透析禁忌或不耐受者禁忌癥腹腔嚴(yán)重感染史腹腔膿腫、腹膜結(jié)核等活動(dòng)性感染廣泛腹腔粘連多次腹部手術(shù)后形成嚴(yán)重粘連活動(dòng)性腫瘤腹腔內(nèi)惡性腫瘤可能通過導(dǎo)管播散嚴(yán)重出血傾向無法糾正的凝血功能障礙手術(shù)方式分類開放手術(shù)傳統(tǒng)切開法，直視下操作優(yōu)點(diǎn)：安全可靠，適用范圍廣缺點(diǎn)：創(chuàng)傷相對(duì)較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)腹腔鏡輔助插管鏡下操作，精準(zhǔn)定位導(dǎo)管位置優(yōu)點(diǎn)：視野清晰，并發(fā)癥少缺點(diǎn)：需特殊設(shè)備，成本較高Seldinger法穿刺插管經(jīng)皮穿刺，微創(chuàng)導(dǎo)管置入優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快缺點(diǎn)：技術(shù)要求高，定位不如直視準(zhǔn)確常用導(dǎo)管類型直型Tenckhoff導(dǎo)管結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，硅膠材質(zhì)，出口垂直腹壁彎型Tenckhoff導(dǎo)管末端呈卷曲狀，減少導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)Swan-Neck雙袖口導(dǎo)管天鵝頸設(shè)計(jì)減少漏液，雙袖口增強(qiáng)固定術(shù)前評(píng)估病史評(píng)估腹部手術(shù)史、腹膜炎史詳細(xì)詢問實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能、炎癥指標(biāo)、白蛋白水平影像學(xué)檢查腹部CT/超聲了解解剖結(jié)構(gòu)心肺功能評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及耐受性評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前6~8小時(shí)開始禁食禁水，減少胃腸道內(nèi)容物術(shù)前1天全身沐浴消毒，特別是腹部皮膚術(shù)前2小時(shí)排空膀胱，減少術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前30分鐘預(yù)防性抗生素靜脈給藥麻醉方案局部麻醉首選方案，1%利多卡因皮下注射腰椎麻醉適用于復(fù)雜手術(shù)或局麻效果不佳者全身麻醉用于兒童或不能配合的特殊患者患者體位擺放平臥體位標(biāo)準(zhǔn)體位，使腹部充分暴露輕度頭低位使腹內(nèi)臟器遠(yuǎn)離切口區(qū)雙臂自然放置固定于身體兩側(cè)，避免干擾手術(shù)區(qū)域定位手術(shù)部位通常選擇左下腹直肌外緣2~3cm處。手術(shù)前仔細(xì)測(cè)量腹壁厚度并標(biāo)記解剖標(biāo)志點(diǎn)。理想位置應(yīng)避開腰帶線，便于日常護(hù)理且不影響活動(dòng)。切口設(shè)計(jì)標(biāo)記切口位置在腹直肌外緣2-3cm處畫3-5cm橫切口線皮膚切開沿標(biāo)記線切開皮膚及皮下組織顯露腹直肌前鞘鈍性分離暴露肌肉前筋膜腹直肌分離切開前鞘避開表淺血管，減少出血鈍性分離肌纖維指套或鈍器沿肌纖維方向分離暴露后鞘不損傷腹膜，準(zhǔn)備下一步操作腹膜進(jìn)入步驟操作要點(diǎn)注意事項(xiàng)提起后鞘和腹膜用鑷子輕輕提拉形成小帳篷避免捏住腸管小切口開腹手術(shù)刀輕輕切開頂端切口控制在1cm以內(nèi)擴(kuò)大切口鉗子輕度擴(kuò)張開口僅供導(dǎo)管通過，避免過大置入導(dǎo)管導(dǎo)管準(zhǔn)備檢查導(dǎo)管完整性，預(yù)先浸濕導(dǎo)管插入通過腹壁切口向盆腔深部推進(jìn)定位調(diào)整確保導(dǎo)管末端位于盆腔最低點(diǎn)位置確認(rèn)透視或手指直視下確認(rèn)位置正確導(dǎo)管袖口安放內(nèi)袖口位于腹直肌后鞘與腹膜之間防止腹透液漏出皮下隧道長(zhǎng)約6-10cm的彎曲通道隔絕外部細(xì)菌進(jìn)入外袖口埋于皮下組織內(nèi)固定導(dǎo)管并阻止感染向內(nèi)蔓延出口處導(dǎo)管末端露出體表通常朝下以利于引流導(dǎo)管固定1內(nèi)袖口固定確保內(nèi)袖口緊貼腹膜，縫合腹直肌后鞘2隧道形成使用隧道針創(chuàng)建彎曲通道，減少感染風(fēng)險(xiǎn)3外袖口定位確保外袖口完全埋入皮下組織4出口固定導(dǎo)管出口朝下，減少張力，用絲線臨時(shí)固定導(dǎo)管沖洗及測(cè)試準(zhǔn)備沖洗液準(zhǔn)備足量無菌生理鹽水，約500ml灌注測(cè)試向?qū)Ч軆?nèi)注入生理鹽水，觀察是否通暢引流測(cè)試確認(rèn)液體能順利回流，無明顯阻力檢查滲漏仔細(xì)觀察切口和導(dǎo)管周圍有無液體滲出切口閉合切口閉合采用分層縫合技術(shù)。首先縫合腹膜和腹直肌后鞘，然后是前鞘和肌層。皮膚可選用可吸收線材皮內(nèi)縫合或皮膠閉合。避免切口張力過大。術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理換藥術(shù)后第一周每日換藥，之后每3-5天一次保護(hù)避免導(dǎo)管牽拉，保持出口處干燥清潔洗浴傷口愈合前避免沐浴，之后可戴防水保護(hù)套活動(dòng)限制術(shù)后兩周避免重物提舉和劇烈運(yùn)動(dòng)術(shù)后并發(fā)癥概覽早期并發(fā)癥穿刺部位出血導(dǎo)管阻塞腹腔臟器損傷透析液滲漏腸穿孔晚期并發(fā)癥導(dǎo)管感染導(dǎo)管遷移腹膜炎網(wǎng)膜包裹疝氣形成腹膜炎防控患者培訓(xùn)規(guī)范操作培訓(xùn)是防控感染的關(guān)鍵手衛(wèi)生嚴(yán)格洗手消毒程序是基礎(chǔ)保障無菌技術(shù)規(guī)范的無菌操作是防感染核心導(dǎo)管阻塞與移位處理阻塞處理生理鹽水沖洗導(dǎo)管肝素溶液灌注疏通尿激酶溶解纖維蛋白移位處理變換體位法（臥位、站立）腹腔鏡導(dǎo)管復(fù)位必要時(shí)重新植入導(dǎo)管預(yù)防措施避免便秘術(shù)后適當(dāng)限制活動(dòng)定期X線檢查導(dǎo)管位置特殊情況處理腹部手術(shù)史考慮腹腔鏡輔助下插管，直視分離粘連肥胖患者延長(zhǎng)導(dǎo)管長(zhǎng)度，隧道出口遠(yuǎn)離腹部皺褶腹壁疝先修補(bǔ)疝氣后再考慮放置導(dǎo)管糖尿病患者加強(qiáng)傷口護(hù)理，密切關(guān)注感染跡象兒童與高齡患者插管特殊性兒童患者特點(diǎn)體型小，解剖結(jié)構(gòu)緊湊需使用適合尺寸的導(dǎo)管全麻操作為主更易出現(xiàn)導(dǎo)管移位家長(zhǎng)配合護(hù)理極為重要高齡患者特點(diǎn)組織脆弱，愈合能力差合并癥多，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估復(fù)雜局麻耐受性較好術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)慢需家屬協(xié)助居家護(hù)理臨床案例分析標(biāo)準(zhǔn)插管成功案例腹部手術(shù)史復(fù)雜案例導(dǎo)管功能不良案例感染并發(fā)癥案例其他特殊情況術(shù)后康復(fù)管理1術(shù)后1-3天臥床休息，小劑量透析液試驗(yàn)交換2術(shù)后4-7天逐漸增加活動(dòng)量，增加透析液交換量3術(shù)后2周傷口拆線，可開始正常透析治療4術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常生活，定期隨訪復(fù)查腹膜透析插管技術(shù)新進(jìn)展微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)單孔腹腔鏡輔助下精準(zhǔn)定位，減少創(chuàng)傷抗菌材料導(dǎo)管銀離子涂層導(dǎo)