第32章常見器官移植手術(shù)的麻醉

常見氣管移植到麻醉——腎移植手術(shù)的麻醉

前言1954年Murry開展了第一例腎移植(Kidneytransplantation)手術(shù)成功?，F(xiàn)在全球每年施行腎移植超過(guò)3萬(wàn)例次，最長(zhǎng)有功能存活已超過(guò)32年，是目前存活率最高和存活時(shí)間最長(zhǎng)的一種器官移植。適應(yīng)癥（Indication）：慢性腎功能衰竭、長(zhǎng)期依賴透析治療的患者常見氣管移植到麻醉3

常見氣管移植到麻醉

第一節(jié)腎移植手術(shù)的麻醉處理

一、腎移植病人的病理生理特點(diǎn)(一)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂1.水中毒2．高血鉀和低血鉀——6.5-8.0mmol/L，室顫3．低鈉血癥和鈉潴留——透析、嘔吐、腹瀉、低鈉-低血壓；高鈉-高血壓4．酸中毒——泌氫功能嚴(yán)重受損，引起代酸常見氣管移植到麻醉(二)循環(huán)變化

合并高血壓（10％～15％）①

腎局部缺血②

水鈉潴留③

腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)并發(fā)心包炎及心肌炎（1/3）充血性心力衰竭及肺水腫心律失常常見氣管移植到麻醉(三)血液系統(tǒng)變化常見貧血①骨髓抑制及促紅細(xì)胞生成素減少②易溶解的畸形紅細(xì)胞增多（壽命1/2）③出血傾向增多鼻衄、月經(jīng)量多有出、凝血功能障礙（1）尿毒癥使凝血功能發(fā)生障礙（2）透析時(shí)所用肝素的影響（3）肝臟功能下降使凝血因子合成減少常見氣管移植到麻醉(四)其他變化1．胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉、腹水胃擴(kuò)張胃擴(kuò)張、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)2．并發(fā)感染：白細(xì)胞生成、功能的變化（肺、尿道及切口）

3.低蛋白血癥：長(zhǎng)期惡心、嘔吐、蛋白質(zhì)攝人不足大量蛋白尿常見氣管移植到麻醉二、麻醉前準(zhǔn)備（一）麻醉前評(píng)估

ASA分級(jí)手術(shù)的耐受性

1．糾正病理生理變化2.重要器官并存疾?。ㄐ难堋⒎?、腦、肝等）

3．免疫抑制狀態(tài)與感染

常見氣管移植到麻醉(二)麻醉前準(zhǔn)備1.

充分透析

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡血鉀降到5.5mmol／L以下尿素氮降至7mmol／L血清肌酐降到133umol／L以下2.

糾正嚴(yán)重貧血

葉酸、多種維生素及促紅細(xì)胞生成素等藥物改善貧血，輸新鮮血液

血紅蛋白升至70g／L常見氣管移植到麻醉3.控制高血壓和改善心功能不宜停藥改善心功能（減輕心臟前后負(fù)荷，加強(qiáng)心肌收縮力）洋地黃毒甙（肝臟分解代謝）4.控制感染

易合并感染（死亡原因）抗生素（腎功能影響最?。┏Ｒ姎夤芤浦驳铰樽?.禁食

胃排空時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間6．麻醉前用藥

地西泮東莨菪堿7.護(hù)理注意事項(xiàng)

血壓計(jì)袖代和靜脈通道選擇非動(dòng)靜脈瘺側(cè)前留置導(dǎo)尿管常見氣管移植到麻醉

三、麻醉處理原則

(一)麻醉藥物的選擇原則：①不主要依賴腎臟（代謝和排泄）②無(wú)腎毒性（如禁用甲氧氟烷）③藥物作用時(shí)間短（如丙泊酚和瑞芬太尼）常見氣管移植到麻醉

常用藥物：

1.靜脈麻醉藥

丙泊酚和芬太尼、硫噴妥鈉、依托咪酯、舒芬太尼硫噴妥鈉減量慢注（蛋白結(jié)合率高）

2.吸人麻醉藥

異氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亞氮禁用甲氧氟烷常見氣管移植到麻醉3.肌肉松弛藥肝腎功能代謝或排泄的阿曲庫(kù)銨4.局麻藥

利多卡因、羅哌卡因或布比卡因不加腎上腺素避免局麻藥毒性反應(yīng)

5.術(shù)后鎮(zhèn)痛藥

哌替啶、強(qiáng)痛定或曲馬多

PCA（芬太尼、嗎啡與局麻藥）常見氣管移植到麻醉

(二)麻醉方法的選擇原則為保證無(wú)痛，肌肉松弛，術(shù)中經(jīng)過(guò)平穩(wěn)及并發(fā)癥少。1.

全身麻醉(GeneralAnesthesia)最常采用

2.硬膜外麻醉

影響小肌松好呼吸循環(huán)抑制輕（肺部感染）不足：效果不能確保病情突變或效果欠佳被動(dòng)凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血、低血容量、等不宜選用

常見氣管移植到麻醉(三)麻醉實(shí)施

1．全身麻醉

：般選用靜吸復(fù)合全麻（1）麻醉誘導(dǎo)：首選丙泊酚及芬太尼硫噴妥鈉，依托咪酯舒芬太尼咪達(dá)唑侖（2）全麻維持：異氟烷，氧化亞氮、芬太尼、阿曲庫(kù)銨肌松藥拮抗劑，輔助或控制呼吸自主呼吸恢復(fù)盡早拔管防肺部感染

常見氣管移植到麻醉17

常見氣管移植到麻醉2．連續(xù)硬膜外麻醉

(1)穿刺點(diǎn)：上選擇T11~l2或T12~Ll向頭側(cè)置管下選擇L2~3或L3～4向尾側(cè)置管(2)麻醉平面：上達(dá)T10不超過(guò)T8，下至S5(四)麻醉管理的要點(diǎn)

1.

保證移植腎的血液灌流

術(shù)中血壓維持相對(duì)較高水平收縮壓不能低于術(shù)前的85％

開放血管前使移植腎有足夠?yàn)V過(guò)壓快速輸液和升壓藥使血壓適度提升常見氣管移植到麻醉2.

監(jiān)測(cè)血清鉀

原因：①肌松藥琥珀膽堿引起血鉀升高②供腎灌注液進(jìn)入循環(huán)③大量庫(kù)血輸注④通氣不足誘發(fā)酸血癥細(xì)胞內(nèi)鉀外移高鉀血癥處理：

髓袢利尿劑碳酸氫鈉氯化鈣或葡萄糖酸鈣葡萄糖與普通胰島素

常見氣管移植到麻醉3．注意尿量

重新記錄尿量注射呋噻米、甘露醇監(jiān)測(cè)CVP，失血過(guò)多時(shí)應(yīng)輸新鮮血4.配合手術(shù)步驟用藥

吻合開放前：甲基潑尼松龍6—8mg／kg呋塞米40～60mg靜注20％甘露醇100ml靜脈滴注環(huán)磷酰胺200mg多巴胺2～3ug／(kg·min)靜脈滴注常見氣管移植到麻醉四、術(shù)中監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈直接測(cè)壓中心靜脈壓(CVP)體溫心電圖(ECG)脈搏氧飽和度(SpO2)血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定呼氣末二氧化碳分壓常見氣管移植到麻醉

五、術(shù)后監(jiān)測(cè)治療(一)術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)1．體溫、脈搏、血壓、呼吸

警惕術(shù)后肺萎陷和肺炎

2．液體出入量及體重

24小時(shí)出入量測(cè)體重2次/天尿量測(cè)定—調(diào)節(jié)水平衡觀察移植腎功能指標(biāo)

3.血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血生化4.B超監(jiān)測(cè)彩色多普勒提示移植腎臟血供和排斥常見氣管移植到麻醉(二)術(shù)后治療1．抗感染治療

’2．加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)診斷和防治排斥反應(yīng)3.術(shù)后鎮(zhèn)痛以減少并發(fā)癥促進(jìn)早日康復(fù)4.恢復(fù)移植腎的功能

術(shù)后48h應(yīng)持續(xù)應(yīng)用多巴胺2～3ug／

(kg·min)增加腎臟血流

早期如無(wú)功能應(yīng)及時(shí)施行透析治療

常見氣管移植到麻醉5．免疫抑制藥的使用

“免疫三聯(lián)”：環(huán)孢霉素A(CsA)硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)甲基潑尼松龍

(methylprednisolone，MP)CsA因具有腎毒性

腎臟功能基本恢復(fù)正常后使用常見氣管移植到麻醉第二節(jié)肝移植術(shù)的麻醉處理一、肝移植病人的病理生理特點(diǎn)(一)神經(jīng)系統(tǒng)

肝性腦病ICP升高(二)心血管系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)（高心輸出量）+低SVR低血容量、低血壓、心律失常(三)呼吸系統(tǒng)——低氧血癥彌散-灌注障礙（肺毛細(xì)血管前血管床舒張）氣道過(guò)早閉合（V/Q失調(diào)）大量的胸水壓縮肺組織腹水干擾膈肌運(yùn)動(dòng)使通氣受限常見氣管移植到麻醉(四)凝血功能

凝血因子來(lái)源減少：合成減少、凝血蛋白合成異常、維生素K缺乏、纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)及DIC凝血因子消耗增加：脾功能亢進(jìn)、乙醇對(duì)骨髓的抑制葉酸缺乏將加重血小板減少血癥常見氣管移植到麻醉(五)腎功能（最常見死亡原因）肝腎綜合征：功能性腎衰竭少尿及顯著的鈉潴留無(wú)原發(fā)性腎疾患血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足急性腎小管壞死

發(fā)病機(jī)制尚不清楚：腎血管收縮和腎內(nèi)血流再分布腎素、血管緊張素和醛固酮增高

常見氣管移植到麻醉(六)代謝代謝紊亂：腹水——限制水、鈉的攝入和利尿安體舒通和呋塞米：低血容量、低鈉、低鎂、氮質(zhì)血癥低鉀或高鉀、堿中毒或酸中毒肝臟糖原“貯備”功能受損糖原異生和分解障礙低血糖，加重肝性腦病不可腦損害

常見氣管移植到麻醉(七)其他

門脈高壓——“最嚴(yán)重的并發(fā)癥”門靜脈壓＞10mmHg即為門脈高壓，多見于肝硬化＞16mmHg則出血和死亡率增加原因：食管—胃底靜脈曲張糜爛或破裂大出血常見氣管移植到麻醉二、麻

醉

前

準(zhǔn)

備

(一)麻醉前評(píng)估

1．一般情況

測(cè)量身高、體重和肝臟大小選擇合適的供體十分重要組織配型:ABO血型相配血清巨細(xì)胞病毒(CMV)陰性的受體最好接受CMV陰性的供體常見氣管移植到麻醉2．肝臟和膽道系統(tǒng)

肝臟:明確原發(fā)病變、排除惡性腫瘤乙型和丙型肝炎病毒血清學(xué)抗核抗體(ANA)抗線粒體抗體(AMA)抗平滑肌抗體(ASMA)EB病毒抗體、CMV抗體HIV抗體、甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)常見氣管移植到麻醉肝臟活檢病理檢查:Budd-Chiari綜合征酒精性肝硬化原因不明的肝病病人B超、CT或MRI檢查:，有無(wú)肝癌

膽道:硬化性膽管炎可能合并膽管癌

CEA檢查有助于明確診斷逆行胰膽管造影(ERCP)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)膽管脫落細(xì)胞檢查常見氣管移植到麻醉3．心血管系統(tǒng)：容量低卻呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：體循環(huán)阻力降低心輸出量增加血壓低4．呼吸系統(tǒng)：血?dú)夥治鯬a02<10.6kPa需行肺活檢原發(fā)性進(jìn)展性肺病不能糾正者不宜肝移植5.腎功能：

肌酐＞265.2umol／L死亡率明顯升高，合并嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)病變者肝腎聯(lián)合移植常見氣管移植到麻醉6．血液系統(tǒng)：術(shù)前都有凝血功能障礙術(shù)中可輸注凝血因子肝移植術(shù)后部分病人凝血功能異?？梢粤⒓吹玫郊m正

7．胃腸功能：合并潰瘍性結(jié)腸炎排除結(jié)腸癌年齡大于45歲以及大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查常見氣管移植到麻醉(二)麻醉前準(zhǔn)備1．麻醉前治療

①控制食管胃底靜脈曲張破裂出血

②治療大量腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎細(xì)菌性膽管炎、肝性腦病及肝腎綜合征

③改善貧血和低蛋白血癥，糾正酸血癥

④補(bǔ)充凝血因子

⑤術(shù)前3日起口服硫唑嘌呤200mg／天

⑥當(dāng)天給環(huán)磷酰胺200mg甲基潑尼松龍200mg常見氣管移植到麻醉2．麻醉前用藥東莨菪堿、地西泮或咪達(dá)唑侖三、麻醉處理原則

(一)麻醉選擇：國(guó)外：靜吸復(fù)合全身麻醉國(guó)內(nèi)：靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯減少麻醉藥用量、麻醉經(jīng)過(guò)更平穩(wěn)安全便于術(shù)后鎮(zhèn)痛常見氣管移植到麻醉麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1～1.5mg／kg依托咪酯0.2～0.4mg／kg芬太尼2～4ug／kg阿曲庫(kù)銨0.3～0.6mg／kg麻醉維持：異氟烷(0.5％～1％)和丙泊酚(2mg/kg/h)持續(xù)輸注阿曲庫(kù)銨(0.25—0.5mg/kg/h)硬膜外：1.6％利多卡因+0.3％地卡因0.5％～0.75％羅哌卡因10～15ml維持鎮(zhèn)痛常見氣管移植到麻醉無(wú)肝期及新肝期肝功能暫時(shí)失代償：減少麻醉藥用量停止吸人麻醉藥丙泊酚及硬膜外阻滯維持麻醉(二)麻醉管理要點(diǎn)1．無(wú)肝前期——出血為循環(huán)波動(dòng)的最主要原因

分離病肝易發(fā)生出血和滲血的原因：術(shù)前存在的血液稀釋纖維蛋白溶解凝血因子缺乏者可加重出血放腹水、手術(shù)時(shí)靜脈回流障礙致低血壓常見氣管移植到麻醉預(yù)防出血：應(yīng)用抑肽酶輸注凝血因子鈣離子補(bǔ)充血容量少尿：無(wú)肝前期常見的癥狀多巴胺(2～5ug/kg/min)補(bǔ)足血容量用強(qiáng)效袢利尿劑或滲透性利尿劑

常見氣管移植到麻醉2．無(wú)肝期：血壓下降、低血糖、低血鈣酸血癥、凝血功能障礙及低溫、少尿下腔靜脈阻斷：快速?gòu)纳现斎胄迈r血保證動(dòng)脈血壓在70mmHg以上可用多巴胺，給碳酸氫鈉以糾正酸血癥低血糖可及時(shí)補(bǔ)充10％葡萄糖及時(shí)處理體溫下降及凝血功能障礙3．新肝期：酸血癥、高血鉀、凝血功能障礙心律失常及低血壓高血鉀處理：10％葡萄糖酸鈣或碳酸氫鈉常見氣管移植到麻醉門靜脈開放：解除肝下下腔靜脈血管夾下肢瘀血大量回心，引起血壓升高可能出現(xiàn)急性心衰、肺水腫血壓過(guò)高——減慢輸液輸血速度靜注呋塞米硝普鈉或硝酸甘油注意觀察——吻合口、肝血管床及腹壁切口的滲血凝血障礙——輸入纖維蛋白原、冷沉淀物(cryoprecipitate)和血小板肝細(xì)胞工作——乳酸鹽、枸櫞酸鹽經(jīng)代謝致堿血癥糾酸不宜過(guò)度

常見氣管移植到麻醉再灌注綜合征（8%-30%）：移植肝血流再通后5分鐘平均動(dòng)脈壓(MAP)急劇下降30％以上下降幅度大于30mmHg，并持續(xù)超過(guò)1分鐘原因：吻合口處內(nèi)源性前列腺素釋放、急性高血鉀、反射性體循環(huán)血管擴(kuò)張及低溫有關(guān)

5—10分鐘內(nèi)緩解，有時(shí)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)使用正性肌力藥和加快補(bǔ)液

4．保溫

無(wú)肝期體溫下降開放下腔靜脈后體溫進(jìn)一步下降原因：冷藏的供肝大量輸冷藏血長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的散熱常見氣管移植到麻醉措施：電熱毯、暖風(fēng)機(jī)、輸入加溫的血液及液體、提高手術(shù)室溫度等措施盡可能保持術(shù)中體溫在35—37~C之間5．特殊用藥

大劑量抑肽酶(aprotinin)減少失血降低無(wú)肝期及再灌注期纖溶活性誘導(dǎo)后：2000000KIU

(kallireininactivatorunits)靜脈注射術(shù)中：靜脈滴注500000KIU／h維持

常見氣管移植到麻醉門靜脈開放前：用環(huán)孢霉素A(CsA)甲基潑尼松龍硫唑嘌呤四、術(shù)中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：凝血功能、酸堿平衡、代謝紊亂、液體轉(zhuǎn)移、失血、體溫、尿量、血糖血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、腎功能有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)檢測(cè)水電解質(zhì)、血糖和血?dú)膺\(yùn)用血栓彈性描記儀(TEG)評(píng)價(jià)凝血功能常見氣管移植到麻醉五、術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理術(shù)后常規(guī)送1CU心電圖、直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、體溫、血?dú)夥治?、水電解質(zhì)平衡狀況以及腹腔引流量及顏色的改變1．呼吸系統(tǒng)的支持

消毒隔離如新肝功能良好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定呼吸功能良好血?dú)猓篜aCO235mmHgPaO2>80mmHg

24小時(shí)內(nèi)可拔除氣管導(dǎo)管術(shù)前有