養(yǎng)老機構老年人防壓瘡風險評估、防范措施、應急

預案及處置流程

風險評估

1.評估對象。凡入住養(yǎng)老機構的老年人應進行壓瘡風

險評估。

2.評估工具。推薦使用《Braden壓瘡風險評估表》進

行評估。

表3.4：Braden壓瘡風險評估表

和L、/區(qū)：姓名：性別：年齡：床號：住院號：

評估內容分值得分

因意識減退或使用鎮(zhèn)靜劑對疼痛刺激無反應（沒有呻

完全受限吟，退縮，或握手動作），或幾乎全身體表無法感覺1

疼痛

僅對疼痛刺激有反應，除了呻吟或躁動，不能表達的

1.感知覺程度：能

大部分受限感覺或有知覺障礙，超過一半體表感覺疼痛或不適的2

有意識地反映出

能力受限

與壓力相關的不

對口頭指令有反應，但常常不能表達不適或翻身需

適

輕微受限要?；蛴兄X障礙，身體有一兩個肢體感覺疼痛或不3

適的能力受限

對口頭指令有反應，感覺知覺系統(tǒng)完整，不會影響老

未受損害4

年人表達疼痛或不適

由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當老年人更

持續(xù)潮濕1

2.潮濕程度：皮膚換體位或翻身時均有觀察到潮濕

暴露于潮濕環(huán)境常常潮濕皮膚經常但不總是潮濕，床單至少每班更換1次2

的程度偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，床單需要每n額外更換?次3

幾乎不潮濕皮膚經常保持干燥，只需要常規(guī)更換床單4

臥床臥床不起，限于床上1

局限于輪椅行走嚴重受限或無法站立，不能承受自身的重量，必

2

活動須在協(xié)助下才能坐入椅子或輪荷內

3.活動情況：身體

白天偶爾可步行短距離，有時需要協(xié)助，移動至床上

的活動程度偶爾行走3

和椅子上時需要花費大量時間

每日至少在房間外活動2次，日間每2小時在房間至

經常行走4

少活動1次

在沒有協(xié)助下，身體或四肢不能做任何甚至微小的位

完全不能1

置改變

移動情況：變換

4.偶爾做微小的身體或肢體位置的改變，但不能經?；?/p>

和控制體位的能嚴重受限2

獨立作明顯的移動

力

輕度受限能經常獨立地做微小的四肢或身體移動3分

不受限不需要協(xié)助即可進行大范圍的、頻繁的體位改變4分

從未吃完1份飯，很少能進食超過1/3份飯；每日進

食兩次或少量蛋白質（肉類或乳制品）。喝水很少，

非常差1分

未進液態(tài)的輔食或禁食，和（或）只能喝水，或靜脈

補液5d以上

很少吃完1份飯，通常只吃1/2份食物，每口的蛋白

可能營養(yǎng)不

質攝入僅有3次供應的肉或乳制品。偶爾能進食輔2分

足

5營養(yǎng)：平常食物食：或攝入的流質或鼻飼飲食詆于最佳需要量

攝取模式大部分時間能進食半份以上的食物，每口可吃完4次

供應的蛋白質（肉，乳制品）。偶爾有一餐不吃，如果

適當3分

提供輔食通常會吃；或以鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)而維持

營養(yǎng)需求

能進食幾乎整份飯菜，從來不拒絕食物。通常吃完4

良好次或更多次提供的肉和乳制品。偶爾在正餐之間加4分

餐，不需要輔食

需要中等到最大的協(xié)助來移動身體，坐在床上或椅子

有問題上經常會有下滑的現象，需要大力協(xié)助將老年人拉1分

起。身體僵直、攣縮或焦躁不安常導致摩擦力的產生

自由地移動或需很少的幫助。在移動時，皮膚可能與

6.摩擦力和剪切床單/座椅/約束帶/或其他器械摩擦；相對來說，大

潛在問題2分

力部分時間能在椅子或床上保持良好的體位，偶爾會滑

下來

可獨立在床上或椅子上移動，移動時有足夠的肌力可

無明顯問題將身體抬高，坐在椅子或床上隨時都可以維持良好的3分

體位

評估得分

風險程度判斷：口低危：15-18分；口中危：13-14分；□重危：10-12分；口極重危：W9分

評估日期：評估者簽名：審核者簽名：

3.評估時機

一一首次評估：應在入住24小肘內完成評估，且覆蓋率

達100%o

——階段評估：每半年評估一次。

一一動態(tài)評估：老年人身體發(fā)生變化者，應及時進行評

估。

防范措施

1.標識管理。評估為有風險者，床頭予以風險標識。

2.風險上報。應建立風險臺帳，有風險者應匯總上報。

3.易發(fā)部位。護理人員應熟悉并掌握壓瘡的易發(fā)部位，

包括受壓、缺乏脂肪組織保護、骨骼隆突，應重點評估下列

部位：撕尾部、骼前上棘、肋緣突出部、髓部、脊椎體隆突

處、肩胛部、枕骨粗隆、耳廓、肘部、膝關節(jié)的內外側、內

外踝、足跟部、腳趾、大腳趾骨關節(jié)突出處等。

4.變換體位。當壓瘡風險評估為有低危及以上風險時，

應變換體位。

4.1自主變換，督促、提醒、鼓勵臥床老年人經常變換

體位，減輕骨骼隆突部位壓迫；

4.2被動變換，幫助無自主翻身能力的老年人翻身，應

至少2h翻身1次；

4.3使用輪椅的老年人應0.5h變換姿勢1次；

4.4翻身和移動時，應避免拖、拉、推等動作，防止擦

破皮膚。

5?輔具保護。當壓瘡風險評估為中度高危及以上風險時,

宜使用輔具。5.1臥姿時，可選用防壓瘡床墊、翻身輔

助墊等輔具，在身體空隙處放置軟墊（枕），降低骨骼隆

突部位壓力；

5.2坐姿時，可配備輔助坐墊，身體空隙處放置軟墊；

5.3可按醫(yī)囑要求使用護架，用護架抬高被、毯，避免

局部受壓；

5.4應按輔具使用規(guī)定變換體位，浸濕后即時更換。

6.在服務過程中保持清潔。

6.1床鋪應保持干燥、平整、無碎屑；

6.2身體各部位皮膚應保持干燥：

6.3洗浴與擦浴，浴后應擦拭干凈皮膚；

6.4手術、創(chuàng)傷、意識障礙等不適合洗浴的老年人，應

安排擦??；

6.5擦拭時應用力均勻，避免揉搓皮膚；

6.6被服等被傷口分泌物浸濕時，應即時更換；

6.7便溺穢物、大小便失禁、嘔吐及出汗等，應即時輕

拭清潔，尿布、被服隨濕隨換；宜用溫清水清洗會陰部，并

擦干；

6.8應使用無破損的便器，避免硬塞硬拉；宜在便盆邊

緣上墊軟紙或布墊；

6.9應避免老年人直接臥于橡膠單或塑料布上。

7.營養(yǎng)攝入。應向老年人提供能夠增強抵抗力和組織修

復能力的膳食，鼓勵、幫助其進食。

8,原發(fā)病處置。應安排老年人就醫(yī)，治療原發(fā)疾病，按

時復診、按時給藥、幫助完成康復療程。

9.心理支持。應向老年人提供心理輔導。

10.健康