16項醫(yī)療核心制度

一、首診負責(zé)制度

（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診

斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。

（二）首診醫(yī)師必須詳細問詢病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真

記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確日勺患者應(yīng)在

對癥治療的同步，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意日勺事項交待

清晰，并認真做好交接班記錄。

（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極措施負責(zé)實行急救。如為非所屬專業(yè)

疾病或多科疾病，應(yīng)組織有關(guān)科室會診或匯報醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需

檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護送；如接診醫(yī)院條件所限,

需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）首診醫(yī)師在處理患者，尤其是急、危、重患者時，有組織有關(guān)人員會診、決定

患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師

和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有

關(guān)人員參與?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。

住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。

（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)

師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時

內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者

的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

（五）查房前要做好充足日勺準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查匯報及所需要

的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要匯報病歷摘要、目前病情、檢查化驗成果及提出需

要處理日勺問題。上級醫(yī)師可根據(jù)狀況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）查房內(nèi)容：

1.住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者,

同步巡視一般患者；檢查化驗匯報單，分析檢查成果，提出深入檢查或治療意見；核查

當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要日勺臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查日勺醫(yī)囑；問詢、檢查患者飲食

狀況；積極征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2.主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷

未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士日勺意見；傾聽患

者的陳說；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)

囑執(zhí)行狀況及治療效果。

3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要處理疑難病例及問題；審查對新入院、重危患

者日勺診斷、診斷計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)

量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理日勺意見；進行必要日勺教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、分級護理制度

（一）分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定

并實行不一樣級別日勺護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和

三級護理。

（二）醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者日勺護理級別和醫(yī)師制定日勺診斷計劃，為患者提供基礎(chǔ)護

理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并貫徹醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護

理規(guī)范和工作原則，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

（四）確定患者日勺護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為根據(jù)，并根據(jù)患者的

狀況變化進行動態(tài)調(diào)整。

具有如下狀況之一日勺患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進行急救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.多種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；

6.實行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征日勺患者;

7.其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征日勺患者。

具有如下狀況之一日勺患者，可以確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定日勺重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床日勺患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時也許發(fā)生變化的患者。

具有如下狀況之一的患者，可以確定為二級護理：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床日勺患者；

2.生活部分自理日勺患者。

具有如下狀況之一日勺患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定日勺患者；

2.生活完全自理且處在康復(fù)期的患者。

（五）對特級護理患者的護理包括如下要點：

1.嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，對日勺實行治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

4.根據(jù)患者病情，對日勺實行基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道

護理及管路護理等，實行安全措施；

5.保持患者日勺舒適和功能體位；

6.實行床旁交接班。

（六）對一級護理患者的護理包括如下要點:

1.每小時巡視患者，觀測患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征：

3.根據(jù)醫(yī)囑，對日勺實行治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，對時實行基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道

護理及管路護理等，實行安全措施；

5.提供護理有關(guān)的健康指導(dǎo)。

（七）對二級護理患者的護理包括如下要點：

1.每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，對日勺實行治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，對日勺實行護理措施和安全措施；

5.提供護理有關(guān)日勺健康指導(dǎo)。

（八）對三級護理患者的護理包括如下要點：

1.每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，對日勺實行治療、給藥措施；

4.提供護理有關(guān)日勺健康指導(dǎo)。

四、術(shù)前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參與，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士

必須參與。

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手

術(shù)也許發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其防止措施；與否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需

本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式日勺選擇，手術(shù)室日勺配合規(guī)定；術(shù)后注意事項，

患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作日勺完畢狀況。討論狀況記入病歷。

（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需有關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請

麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。

五、疑難危重病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織

會診討論。

（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參與，認真進行討

論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整頓完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)

備。

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論成果無錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)

容包括：討論日期、主持人及參與人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報及討論目的、參與人

員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

六、死亡病例討論制度

（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。

（二）波及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內(nèi)完畢死亡病例討論。須尸檢的

病例，待病理匯報后進行，但不遲于2周。

（三）參與死亡病例討論日勺人員由科室負責(zé)人根據(jù)狀況決定。

（四）死亡病例討論程序：1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完畢死亡記錄。2.討論時經(jīng)治醫(yī)

師匯報病情摘要、治療通過、死亡原因。3.討論內(nèi)容應(yīng)包括：（1）診斷；（2）治療；（3）

死亡原因；（4）應(yīng)吸取日勺經(jīng)驗教訓(xùn)

（五）死亡討論記錄：1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，

指定人員在死亡討論記錄本上按規(guī)定進行記錄。2.死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，

未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論

發(fā)言內(nèi)容進行綜合整頓，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。

七、危重病人急救制度

（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者急救技術(shù)規(guī)范，并

建立定期培訓(xùn)考核制度。

（二）對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負

責(zé)，非正常上班時間或特殊狀況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé),

重大急救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參與組織。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家眷（或隨從人員）進行溝通，口頭（急救

時）或書面告知病危并簽字。

（四）在急救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行急救規(guī)程和預(yù)案，保證急救工作及時、迅速、

精確、無誤。醫(yī)護人員要親密配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定精確、清晰，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時

必須復(fù)述一遍。在急救過程中要作到邊急救邊記錄，記錄時間應(yīng)詳細到分鐘。未能及時

記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以闡明。

（五）急救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定

數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

八、手術(shù)分級及分類管理與審批制度

（一）手術(shù)分級

根據(jù)手術(shù)過程日勺復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)日勺規(guī)定，把手術(shù)分為四級：

1.一級手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)技術(shù)難度低的普一般見小手術(shù)。

2.二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的多種中等手術(shù)；

3.三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度日勺多種重大手術(shù)；

4.四級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的多種手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其獲得的衛(wèi)生

技術(shù)資格及其對應(yīng)受聘取務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師日勺分級。

1.住院醫(yī)師

2.主治醫(yī)師

3.副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副

主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4.主任醫(yī)師

（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1.住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐漸開展并純熟掌握一級手術(shù)。

2.主治醫(yī)師：純熟掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐漸開展三級手術(shù)。

3.低年資副主任醫(yī)師：純熟掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐

漸開展四級手術(shù)。

4.高年資副主任醫(yī)師：純熟完畢一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四

級手術(shù)。亦可根據(jù)實際狀況單獨完畢部分四級手術(shù)、開展新日勺手術(shù)。

5.主任醫(yī)師：純熟完畢各級手術(shù)，尤其是完些開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或

重大探索性科研項目手術(shù)。

(四)手術(shù)審批權(quán)限

1.正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2.特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手大，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)

科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))科立案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診

或緊急狀況下，為急救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極急救，并及時

向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤急救時機。

(1)手術(shù)也許導(dǎo)致毀容或致殘日勺；

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)日勺；

(3)高風(fēng)險手術(shù)；

(4)本單位新開展日勺手術(shù)；

(5)無主患者、也許引起或波及司法糾紛的手術(shù)；

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

(7)外院醫(yī)師來院參與手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有

關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。

九、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、噪作中、操作后；對床號、姓名、藥

名、劑量、時間、使用方法、濃度。

3.清點藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定,

不得使用。

4.給藥前，注意問詢有無過敏史；使用劇、每、麻、限藥時要通過反復(fù)查對；靜

脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護理關(guān)鍵制度一一六、查對制度）保證輸血安全。

（二）手術(shù)室

1.接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱

及手術(shù)部位（左、右）。

2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血匯報、術(shù)前用藥、藥物過敏試

驗成果、麻醉措施及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4.手術(shù)取下日勺標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者查對后，再填寫病理檢查送檢。

（三）藥房

1.配方時，查對處方日勺內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容與否相符；查對標(biāo)簽（藥

袋）與處方內(nèi)容與否相符；查對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；查對姓名、年齡，并

交代使用方法及注意事項。

（四）血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗

成果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

（五）檢查科

1.采用標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、槍查目的。

2.搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢查時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本與否相符。

4.檢查后，查對目的、成果。

5.發(fā)匯報時，查對科別、病房。

（六）病理科

1.搜集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2.制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3.診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)匯報時，查對單位。

（七）放射線科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3.發(fā)匯報時，查對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1.多種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。

3.發(fā)匯報時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定，制定本科室工作的查對制度。

十、病歷書寫與管理制度

（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期

開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1.一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱日勺醫(yī)師）、科護士長構(gòu)成。

負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2.二級質(zhì)控部門由丟院行政職能部門有關(guān)人員構(gòu)成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、

存檔病案等，每月進行抽查評估，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目日勺考核內(nèi)容，

進行量化管理。

3.三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師構(gòu)成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4.四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱日勺醫(yī)、護、

技人員及重要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人構(gòu)成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量日勺評

價，尤其是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量日勺審查。

（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]190號）、《醫(yī)療

機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]193號）及本省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項規(guī)定,

重視對新分派、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1.病歷中日勺初次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、

重要急救記錄、特殊有可檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)

容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助

手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、問詢病史、書寫初次病程

記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和初次病程記錄原

則上應(yīng)在2小時內(nèi)完畢，因急救患者未能及時完畢的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后6

小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3.新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以二職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周

應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4.重?；颊呷丈撞〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)

詳細到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄

一次病程記錄。對病情穩(wěn)定日勺慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5.多種化驗單、匯報單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院日勺醫(yī)療文獻，如作

為診斷和治療根據(jù)，應(yīng)將有關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同步將醫(yī)療文獻附于本院病歷中。外

院日勺影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療根據(jù)時，應(yīng)請本院有關(guān)科室醫(yī)師會診，

寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷〔如死亡病歷、經(jīng)典教學(xué)病歷）歸檔時

間不超過1周，并及時報病案室登記立案。

（五）加強病歷安全俁管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護

送或在病案室專人復(fù)印。

（六）根據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行措施》日勺規(guī)定與規(guī)定，建立科室及個人病

歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

十一、值班與交接班制度

（一）病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格的住院

醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。

進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

（二）病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時接班，聽取交班醫(yī)師有關(guān)值班狀

況日勺簡介，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交摟班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者

的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日

期和時間。

（四）值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時狀況日勺處理，并作好急、危、

重患者病情觀測及醫(yī)療措施日勺記錄。一線值班人員在診斷活動中碰到困難或疑問時應(yīng)及

時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能處理的困難，應(yīng)

請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理日勺特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極

配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)處理的問題時，應(yīng)及時匯報醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。

（五）一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離動工作崗位，碰到需要

處理的狀況時應(yīng)立即前去診治。如有急診急救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護

士闡明去向及聯(lián)絡(luò)措施。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)絡(luò)方式，接到祈求時應(yīng)

立即前去。

（六）值班醫(yī)師不能"一崗雙責(zé)"，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，

但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

（七）每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者狀況向病區(qū)醫(yī)護人員匯報，并向主管醫(yī)師告

知危重患者狀況及尚待處理日勺問題。

十二、臨床用血管理制度

根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理措施》，特制定臨床用

血審核制度。

（一）血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，防止揮霍，杜絕不必要日勺輸血。

（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，對日勺應(yīng)用成熟的臨床輸血技

術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

（三）輸血科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實行，保證貯血、配血和其他科學(xué)、合

理用血措施日勺執(zhí)行。

（四）輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，

連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

（五）臨床輸血一次用血、備血量超過2023毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)

師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部同意（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上

規(guī)定補辦手續(xù)。

（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家眷闡明輸同種異體血的不良反應(yīng)和

經(jīng)血傳播疾病時也許性，征得患者或家眷日勺同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁?/p>

血治療同意書》入病歷。無家眷簽字日勺無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或片區(qū)

院長同意立案并記入病歷。危重急救患者緊急狀況下需要用血時，上班時間內(nèi)報醫(yī)務(wù)部

審批，上班時間外報總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班

立案。

（七）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查

對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗成果,

以及保留血日勺外觀等，精確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

（八）輸血前由兩名醫(yī)護人員查對交叉配血匯報單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有

無破損滲漏，血液顏色與否正常。精確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷

共同到患者床旁查對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，

確認與配血匯報相符，再次查對血液后，用符合原則日勺輸血器進行輸血。取回日勺血應(yīng)盡

快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)日勺成分輕輕混勻，防止劇烈震蕩。血液內(nèi)不得

加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗

輸血管道。持續(xù)輸用不一樣供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖

洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維

護靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，在積極治療急救的同步，做如下查對檢查：

1.查對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；

2.查對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保留于冰箱中的受血者與供血者

血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩

選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀測血漿顏色，測定血漿游離

血紅蛋白含量;

4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)

合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測有關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作深入

鑒定；

5.如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢查；

6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7.必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

（十）輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)日勺應(yīng)立即告知輸血科，并逐項填寫患者輸血

不良反應(yīng)回報單，并返近輸血科保留。輸血科每月記錄上報醫(yī)務(wù)部立案。

（十一）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血匯報單）貼在病歷中，并將血

袋送回輸血科至少保留一天。

十三、會診制度

（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）急診會診可以或書面形式告知有關(guān)科室，有關(guān)科室在接到會診告知后，應(yīng)

在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽訂會診意見時應(yīng)注明時間（詳細到分鐘）。

（三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參與。重要對本科日勺疑難病例、危

重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。

會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師匯報病歷、診治狀況以

及規(guī)定會診日勺目日勺。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（四）科間會診：患者病情超過本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診斷者，需行科間

會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診規(guī)定和目日勺，送交被邀請科室。

應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪伴,

簡介病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)

療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會殄由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同

意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例日勺病情摘要、會診

目日勺和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其告知有關(guān)科室人員參與。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或

申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)當(dāng)參與并作總結(jié)歸

納，應(yīng)力爭統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病

程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性

的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行22次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參與人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

量控制與管理委員會組員和有關(guān)科室人員。

（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師

外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

（一）新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)后方可實行。

（二）實行者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論根據(jù)和

詳細實行細則、成果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科。

（三）醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長同意后方可

開展實行。

（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實行須同患者簽訂對應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行對應(yīng)告知義務(wù)。

（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實行過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時

組織會診和學(xué)術(shù)討論，處理實行過程中發(fā)現(xiàn)日勺某些較大的技術(shù)問題。平常管理工作由對

應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完畢。

（六）新業(yè)務(wù)、新技犬完畢一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總

結(jié)匯報，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)與否在臨床全面開

展。

（七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展

的組織實行工作，親密關(guān)注新項目實行中也許出現(xiàn)的多種意外狀況，積極妥善處理，做

好記錄。

十五、醫(yī)患溝通制度

（一）醫(yī)患溝通日勺時間

1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔

助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者日勺意見，爭取患者對多種醫(yī)療處置日勺理解。

必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

2.入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客

觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家眷進行疾病溝通。

3.入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向

患者或家眷簡介疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4.住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時日勺隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置

前日勺溝通；變更治療方案時日勺溝通；珍貴藥物及醫(yī)保目錄外日勺診斷項目或藥物使用前的

溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。

5.出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家眷明確闡明患者在院時日勺診

斷狀況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及與否認期隨診等內(nèi)容。

（二）醫(yī)患溝通日勺內(nèi)容

1.診斷方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步

診斷、確定診斷；（5）診斷根據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治

療方案，并闡明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。

2.診斷過程日勺溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家眷簡介疾病診斷狀況、重要治療措施、

檢查的目的及成果、患者日勺病情及預(yù)后、某些治療也許引起日勺嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、

醫(yī)療藥費狀況等，并聽取患者或家眷日勺意見，回答問題，增強患者和家眷對疾病治療的

信心。

3.機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳原因、所患疾病嚴(yán)重

程度以及與否患多種疾病等狀況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對患者日勺診斷、治療、檢查目的及成果、

某些治療也許引起日勺嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費用等狀況進行常常性的溝通，并

將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。

1.床旁溝通：初次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診

斷、治療方案、深入診查方案等與患者或家眷進行溝通交流，并將溝通狀況記錄在初次

病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者簡介醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在

護理記錄上。

2.分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情日勺輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后日勺好差，由不一樣

級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。

對于一般疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家眷進行溝通；

對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家眷進行溝通;

對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良日勺患者，應(yīng)由科主任提出，院長會

診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家眷闡明，征

得患者或家眷的同意，在溝通記錄中請患者或家眷筌字確認。在必要時可將患者病情報

辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家眷進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、

住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家眷，集中進行溝通，簡介該病發(fā)生、發(fā)展、療程、

預(yù)后、防止及診治過程中也許出現(xiàn)的狀況等，回答患者及家眷的提問。

4.出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采用