醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院管理評價指南實施細則

某某市衛(wèi)生局

二00五年六月

前言

為貫徹落實衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量”為

主題的醫(yī)院管理年活動，某某市衛(wèi)生局為加強衛(wèi)生行業(yè)管理，制定了相關規(guī)范和標準，

以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

“醫(yī)院管理年”活切領導小組辦公室根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南》，結(jié)

合某某市衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療資源調(diào)整現(xiàn)狀，借鑒兄弟省市的醫(yī)院評審標準，本著與時俱進

和求真務實的原則，編寫了《醫(yī)院管理評價指南實施細則》（以下簡稱《細則》），供

各醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。該細則既是對醫(yī)院管理年活動工作的指導，又是醫(yī)院評價（審）

和今后醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的指南。

為了完善《細則》的科學性和可操作性，“醫(yī)院管理年”活動領導小組辦公室廣泛

征求各級領導和質(zhì)控中心專家的意見，幾易其稿，在較短時間內(nèi)制定了此《細則》。由

于時間有限，編寫內(nèi)容會有很多不足之處，歡迎各級醫(yī)療機構(gòu)提出意見和建議，以便此

《細則》得以持續(xù)改進，日臻完善。

我們堅信，通過《細則》的實施，各級各類醫(yī)療機構(gòu)一定會不斷完善以人為本的服

務理念，提高醫(yī)療和服務質(zhì)量，更好地滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療服務需求，為提高

某某人民的健康水平和經(jīng)濟發(fā)展、創(chuàng)造和諧社會做出貢獻。

某某市衛(wèi)生局局長

二00五年六月

醫(yī)院管理評價指南實施細則

某某市衛(wèi)生局

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章

【細則】

認真執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中

華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國獻血法》、《中華人民共和國母嬰保

健法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療事故處理條

例》、《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《計劃生育技術服務管理條例》、《中華人民

共和國母嬰保健法實施辦法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章

以及相關的地方法規(guī)

2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制

【細則】

1醫(yī)院議事制度健全，包括議事內(nèi)容、召集人、時間和規(guī)程等

1.1院長辦公會或黨政聯(lián)席會

1.2行政辦公會

1.3院中層干部例會

1.4職代會

2醫(yī)院總值班制度

3院長行政查房制度

3.1每月至少一次行政查房

3.2查房內(nèi)容：醫(yī)療護理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務、醫(yī)療安全、安全保衛(wèi)、后勤保障等（每

月查房內(nèi)容可以選擇）

4請示報告制度

4.1明確向院領導及有關部門請示報告的內(nèi)容、時限及程序

4.2重大突發(fā)事件6小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告

5建立健全各類工作人員崗位職責（包括臨時工）

3、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務

【細則】

1按《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》的要求設置臨床科室和醫(yī)技科室等

2醫(yī)療服務輻射能力

三級醫(yī)院：年出院患者中外埠患者比例230%

二級醫(yī)院：建立完善雙向轉(zhuǎn)診制度

3完成各種形式的醫(yī)療隊及衛(wèi)生支農(nóng)等政府指令性任務

4預防保健和社區(qū)醫(yī)療服務

4.1健康教育

4.1.1有專門的防保管理組織，健康教育有專人負責

4.1.2醫(yī)院設有健康教育設施及場所，內(nèi)容適宜

4.2職工保?。航⒙毠そ】禉n案，定期組織健康查體

5業(yè)務指導與進修

5.1指導下級醫(yī)院尹展醫(yī)療工作

5.2接受進修任務，依照市衛(wèi)生局《關于加強進修醫(yī)師管理工作的通知》執(zhí)行

4、按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活

動

【細則】

1科室設置與衛(wèi)生行政部門核準的診療科目相一致，不得超范圍服務

2按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關規(guī)定，按期進行校驗

3嚴禁聘用未獲得執(zhí)業(yè)證書的衛(wèi)生技術人員從事診療工作

4外聘衛(wèi)生技術人員管理

4.1外聘的專、兼職人員需具有副主任醫(yī)師以上職稱（含離職退休人員，不含聘用

的合同制人員）

4.2外聘人員需持有資格證書，執(zhí)業(yè)證書和職稱證書

4.3外聘人員聘用手續(xù)齊全

5、專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)

【細則】

專業(yè)技術人員按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國母嬰保健法

實施辦法》、《計劃生育技術服務管理條例》和《護士管理辦法》等有關規(guī)定，從事相

應的醫(yī)療工作

6、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)

【細則】

1醫(yī)務人員嚴格按醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)從事醫(yī)療

護理活動

2醫(yī)院對醫(yī)務人員建立相關知識的培訓與考核制度和獎懲機制

（二）組織機構(gòu)和管理

7、醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效

【細則】

1醫(yī)院應設立辦公、人事、醫(yī)務、科教、護理、感染、預防保健、門診、財務、審

計、總務、設備、保衛(wèi)等基本職能的相關部門（可根據(jù)工作實際需要調(diào)整部門設置）

2管理組織機構(gòu)職能健全、人員配置合理，效率高

&醫(yī)院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院

管理職業(yè)化進程

【細則】

1醫(yī)院管理工作納入院領導任職期間定期考核評價的重點內(nèi)容

2醫(yī)院管理實行院長負責制。院長每月組織會議，研究醫(yī)院管理工作

3制定醫(yī)院管理職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃

9、院級領導接受設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了

解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策

【細則】

1院級領導按要求參加醫(yī)院管理專業(yè)培訓，衛(wèi)生法律、法規(guī)的學習和考核

2院級領導掌握國家衛(wèi)生管理相關法律法規(guī)、規(guī)章及有關衛(wèi)生政策，指導醫(yī)院管理

工作

10.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度

【細則】

1建立健全院、科兩級管理組織，職責明確

2有明確的工作制度和獎懲制度

11、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施

【細則】

1醫(yī)院有完整的年度工作計劃和二年、五年發(fā)展規(guī)劃，并經(jīng)職代會審議通過

2醫(yī)院按照計劃和規(guī)劃有組織的實施

3中醫(yī)醫(yī)院針對中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新，結(jié)合醫(yī)院實際工作任務，制定切實可行的

保障措施

12、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領導工作滿意

【細則】

通過問卷調(diào)查，職工對領導和醫(yī)院管理職能科室工作滿意度280%

（三）人力資源管理

13、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員具備相應崗位的任

職資格

【細則】

1醫(yī)院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)的《關于醫(yī)療衛(wèi)生單位組織機構(gòu)設置、職能配置和人員編

制指導原則》中有關規(guī)定，制定人力資源配置原則與方案

2醫(yī)院對各類專業(yè)技術人員有完整的個人資質(zhì)評價標準與程序，并建立專業(yè)人員文

憑、注冊文件、執(zhí)業(yè)證等檔案資料

3醫(yī)院建立并實施醫(yī)師對患者診療的準入與評價控制程序

4每三年對醫(yī)生資質(zhì)（包括：技術能力、服務品質(zhì)、職業(yè)道德）進行一次重新審核評

估

14、各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等知識培訓

【細則】

1醫(yī)院建立法律法規(guī)培訓機制

2醫(yī)院各級管理部門負責人每年參加醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓，了解相關知識，考核

達標

15、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施

【細則】

1醫(yī)院人才梯隊建設合埋，措施落實到位

2建立并落實醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育、計劃、登記、學分制及考核制度

3落實衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求

4承擔國家級、省市級繼續(xù)教育項目任務

5專業(yè)技術人員考核、低年資住院醫(yī)師三基考試每年不少于1次

6合理投入衛(wèi)技術人員繼續(xù)教育資源（如經(jīng)費、設施、設備等）

7建立專業(yè)技術人員技術檔案

8中醫(yī)醫(yī)院落實老中醫(yī)經(jīng)驗繼承工作經(jīng)費、制度，西醫(yī)院校畢業(yè)生須接受中醫(yī)專業(yè)

技術教育

16、聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理

【細則】

合理聘用各級醫(yī)師，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要

17、護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量

的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位使用率和周轉(zhuǎn)率等）

【細則】

1臨床醫(yī)護配比合理

護理人員：病房病床20.4:1

護理人員：全院病床20.6：1

2在崗護理人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50%以上

3ICU護士為2.5-3名/每床（中醫(yī)醫(yī)院ICU護士標準為1.5-2名/每床）（在床位

使用率75-85%,使用有創(chuàng)呼吸機治療病人不超過40%情況下）

4護理人員學歷和職稱要求

三級醫(yī)院：護理人員中具有大專及以上學歷者占40%,護理部主任具有副高級以上

職稱

二級醫(yī)院：護理人員中具有大專及以上學歷者占20%,護理部主任具有中級以上職

稱

18、醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理

【細則】

1按照國家衛(wèi)生部人事司《中國2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》要求，醫(yī)院醫(yī)技

人員必須具有大專以上學歷，杜絕無專業(yè)學歷人員從事醫(yī)療工作

2三級醫(yī)院碩士學位以上人員215名（其中博士學位25名）

19、加強重點專科的學科建設和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理

【細則】

1有重點?？频膶W科發(fā)展規(guī)劃

2重點?？茖W科發(fā)展有具體針對性和可操作性的措施，并予以實施

3重點?？迫瞬盘蓐牶侠恚腥瞬排囵B(yǎng)規(guī)劃及落實措施

20、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先

【細則】

1明確科室主任、副主任醫(yī)師以上人員任職能力評價原則

2定期考核科室主任、副主任醫(yī)師以上人員任職能力

21、實行崗位職務聘任制

【細則】

1建立聘任管理組織

2按照《某某市衛(wèi)生技術崗位設置及結(jié)構(gòu)比例的意見（試行）》，在不超過規(guī)定高、

中級職務上限的情況下，科學自主設置專業(yè)技術工作崗位和職務檔次

3按照《某某市衛(wèi)生技術職務任職資格條件》制定聘任條件

4規(guī)范專業(yè)技術職務聘任程序

5嚴格聘期內(nèi)考核制度

22、有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序

【細則】

1衛(wèi)生技術人員占全院總?cè)藬?shù)275%,其它專業(yè)技術人員占總?cè)藬?shù)21%（中英醫(yī)

院衛(wèi)生技術人員占醫(yī)院總?cè)藬?shù)270%,中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師人員總數(shù)270樂中藥專業(yè)技術

人員占藥劑人員總數(shù)27%）

2制定專業(yè)技術人員履職能力評價標準

3定期評價專業(yè)技術人員履職能力

（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理

23、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明

確職能，履行職責

【細則】

醫(yī)院建立管理組織和工作制度，明確職能，履行職責：

學術委員會、全面質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、安全委員會、醫(yī)院感染管理

委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會等

24、醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評

價和監(jiān)督工作

【細則】

1明確職能部門職責權(quán)限

2職能部門指導和監(jiān)督所轄部門的工作，并參照質(zhì)量管理的要求規(guī)范管理

3建立職能科室協(xié)調(diào)會議制度，有明確的協(xié)調(diào)程序與規(guī)范

25、建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力

【細則】

1設有醫(yī)療質(zhì)量及服務監(jiān)控組織和專兼職質(zhì)量監(jiān)控人員

2建立醫(yī)療風險預警制度和處理預案，確保醫(yī)療安全

26、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系

【細則】

1建立醫(yī)療投訴渠道，完善處理程序

2.各類投訴在規(guī)定時限內(nèi)予以初步答復

一般爭議W1周；重大爭議W1個月

3醫(yī)療糾紛有處理紿果（包括責任人處理）

4醫(yī)療糾紛或事故改進措施落實

（五）應急管理

27、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練

【細則】

1制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的院內(nèi)應急救治預案

2實施綜合演練

28、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務

【細則】

1組建醫(yī)療救援隊伍

2參加市、區(qū)（縣）衛(wèi)生局組織的應對突發(fā)公共二生事件和災害事故的醫(yī)療急救培

訓，并組織院內(nèi)培訓

3服從政府部門調(diào)遣，完成指令性醫(yī)療救援任務

（有工作預案、培訓計劃、考核記錄、組建隊伍名冊）

29、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件

【細則】

1建立本院防災與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理預案

2按照應急管理要求進行資源貯備

3備置緊急情況下的通訊與聯(lián)絡網(wǎng)絡

4各科室、部門（員工）掌握防災預案內(nèi)容

5組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件院內(nèi)應急救治綜合演練

6組織本院突發(fā)大規(guī)模醫(yī)院感染消毒與隔離的綜合演練

7中醫(yī)醫(yī)院的應急預案和緊急救援措施中，應有運用中醫(yī)藥的方法及措施，并在實

際工作中落實。

（六）科研管理

30、加強醫(yī)院科研規(guī)劃，重點學科（發(fā)展學科）發(fā)展，課題研究與經(jīng)費投入管理

【細則】

1建立中長期科技發(fā)展規(guī)劃和年度科研計劃，有科研獎勵制度

2科研經(jīng)費投入占醫(yī)院總收入的居以上。醫(yī)院按規(guī)定給予課題相應的經(jīng)費匹配

3完成上級主管部門下達的科研指標和每年承擔的各級課題

4完成評審期內(nèi)科研成果和新技術引進項目

5按上級主管部門下達的指標完成重點學科（發(fā)展學科）和重點實驗室建設

6加強學術交流，創(chuàng)造良好的學術氛圍和學習環(huán)境

（七）信息系統(tǒng)

31、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服

務、費用和績效的信息

【細則】

1醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理需求，提高醫(yī)院管理效率

2系統(tǒng)提供的分析數(shù)據(jù)滿足醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理以及持續(xù)改進需求

3系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)滿足醫(yī)院各種費用、績效分析及臨床科研需要

32、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要

【細則】

1醫(yī)院信息系統(tǒng)包括門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站、臨床檜臉、

醫(yī)學影像、手術麻醉、藥品管理、門急診掛號、門急診劃價收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理、

住院收費、物資管理、設備管理、財務與經(jīng)濟核算管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長綜

合查詢與分析、病人咨詢服務、醫(yī)療保險接口等

2醫(yī)院管理部門、臨床科室、輔助科室定期評價信息系統(tǒng)滿足業(yè)務需求程度

33、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、

衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享

【細則】

1醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)

符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設基本規(guī)范（試行）》要求

2實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政管理部門信息共享

3建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理信息系統(tǒng)

34、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全

【細則】

1建立信息系統(tǒng)管理制度，操作規(guī)程及值班管理日志

2建立網(wǎng)絡安全管理方案，應急保障預案，數(shù)據(jù)備份與災難恢復預案

3嚴格系統(tǒng)用戶權(quán)限控制，明確數(shù)據(jù)字典維護責任，保證系統(tǒng)與數(shù)據(jù)安全

（A）財務管理

35、只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切

財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理

【細則】

1設置一個財務管理部門，機構(gòu)建制與人員職稱合理，分工明確

2建立崗位責任制度

3建立財務管理制度（獎金審批制度、財務收支管理制度、財產(chǎn)物資管理制度、票

據(jù)管理制度等）

4醫(yī)院的財務收支、核算工作納入財務部門統(tǒng)一管理

36、按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，

設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務的核算

【細則】

1加強財務會計核算，建立健全會計賬冊、科目設置

2建立嚴密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人的責任

3建立賬務處理程序制度，各項會計事務按規(guī)定及時辦理手續(xù)，進行會計核算

4各類憑證內(nèi)容完整，手續(xù)齊備，登記會計賬簿符合要求，會計報表報送及時，做

到賬證、賬賬、賬實、賬表相符

37、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、

完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算

【細則】

1編制年度預算表

2正確執(zhí)行預算，按條分析預算執(zhí)行情況，符合率達90%以上（按金額）

38、建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運

行成本

【細則】

1定期進行財務分析（每季專題分析，每半年全面分析），必須具有相關指標的分

析

2醫(yī)院中期、年終財務報告必須附有會計報表批注、財務狀況說明書和財務分析

3建立成本核算制度，進行成本效益分析

4建立財務工作向職工代表大會報告制度

5加強專項經(jīng)費籌集、使用的管理

39、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。

實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人

【細則】

1建立黨委、院辦公會對重要經(jīng)濟活動的可行性論證，投資效益分析及決策制度

2按規(guī)定進行集中招標采購

3保證國有資產(chǎn)的保值增值

4建立內(nèi)部審計制度

5落實院領導離任審計制度

40、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度

【細則】

建立并落實醫(yī)院獎金分配綜合目標考核核算控制程序與核算管理辦法，醫(yī)院獎金分

配不得與個人經(jīng)濟收入直接掛鉤

41、嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格

【細則】

1強化管理責任制，主管院長負責，各醫(yī)療機構(gòu)在財務科（部、處）設置物價管理

部門。醫(yī)院（含二級）配備物價專職管理人員，履行物價職責

2強化內(nèi)部自我監(jiān)督制度，建立健全各項規(guī)章制度（包括內(nèi)部獎懲制度、物價員網(wǎng)

絡化管理制度、內(nèi)部自查、自糾制度等）

3嚴格執(zhí)行物價政策，建立微機管理系統(tǒng)。合理收費，無自定收費、超標準收費、

重復收費、分解收費、比照項目收費現(xiàn)象

4嚴格執(zhí)行醫(yī)療價格公示制度。向社會公示收費項目，落實標準制、查詢制、費用

清單制，提高收費透明度。及時答復患者費用查詢，做好患者來信來訪接待工作

（九）建設、設備和后勤保障管理

42、發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃

【細則】

1按上級衛(wèi)生行政出門區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，制定醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃

2建立發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)督保障體系

43、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要

【細則】

醫(yī)院建筑布局合理，滿足“以病人為中心”的醫(yī)療服務流程需要

44、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目

【細則】

1建設項目立項符合國家規(guī)定與程序

2建筑項目符合招標程序

3資金?？顚Ｓ?/p>

4有項目審計

45、對設備實行科學管理，購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大

型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請

配置許可

【細則】

1大型設備按規(guī)定申請配置許可，審批同意后購置

2購置大型設備（5。萬元以上）必須經(jīng)院黨委會（院辦公會）集體討論決定后，

報全國大型設備應用技術評審委員會某某分會評審專家進行論證。

46、建立健全醫(yī)疔設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)

【細則】

1購置設備、器材、耗材、一次性醫(yī)療用品必須驗證產(chǎn)品注冊、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營

許可證

2建立采購控制程序，按規(guī)定進行政府采購或招標采購

3建立儀器、設備檔案，有定期保養(yǎng)、維修制度和記錄

4根據(jù)計量法對醫(yī)院計量設備進行建檔，定期檢測

5大型醫(yī)用設備必家按照衛(wèi)生局有關規(guī)定進行檢測

47、加強大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析

【細則】

1建立大中型醫(yī)療設備管理制度，執(zhí)行操作規(guī)程

2定期對大中型設備應用情況進行總結(jié)分析

48、后勤保障滿足臨床工作需要

【細則】

1醫(yī)院環(huán)境整潔衛(wèi)生，污水、污物、放射性物質(zhì)等排放和處理符合環(huán)保要求

2臨床使用的后勤物資下收下送，滿足需要

3保衛(wèi)、消防工作符合國家規(guī)定

49、職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意

【細則】

1職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務滿意度290$

2醫(yī)務人員、患者對醫(yī)院后勤服務滿意度290%

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改迸

（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織

50、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作

機制健全

【細則】

1有醫(yī)院、科室二級質(zhì)量、安全管理與改進組織

2質(zhì)量管理與改進職能明確

3各部門負責人、質(zhì)量管理監(jiān)督員質(zhì)量管理責任相確

4醫(yī)院質(zhì)量管理與掙續(xù)改進工作的方案信息應定期傳達到全體員工，并有相應的培

訓

51、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作

【細則】

1院長主持和參與醫(yī)院質(zhì)量管理的重大決策和活動

2院長辦公會定期研究質(zhì)量工作

3定期開展院長質(zhì)量查房

4醫(yī)院的員工定期對院長履行質(zhì)量管理與改進情況進行評價

52、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能

【細則】

1醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門職責明確，人員能力與職責相匹配

2深入科室指導、檢查、考核、評價質(zhì)量管理和改進工作

3為院領導提供相關信息和決策依據(jù)

53、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作

【細則】

1科室質(zhì)量管理與改進組織健全，科主任主抓科室的質(zhì)量工作

2定期研究本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作

3組織制定科室質(zhì)量管理與改進方案，落實醫(yī)院的質(zhì)量改進措施

54、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制

【細則】

建立并落實院、科兩級質(zhì)量管理責任追究制度

（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容

55、制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施

【細則】

1制定醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

2定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案的培訓

3落實醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案措施，評估落實效果

56、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房

制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制

度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交

接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全

隱患

【細則】

建立并落實以下制度：

1首診負責制

2三級查房制度

2.1住院醫(yī)師每天查房不少于2次，上級醫(yī)師每天查房不少于1次，手術科室術前、

術后至少各查1次

2.2科主任或病區(qū)主任每周一次科室查房（含疑難危重病例討論）

3病例討論制度

3.1疑難病例討論制度

3.2術前討論制度

3.3死亡病例討論制度

3.4出院病例討論制度

3.5危重病例討論制度

3.6病理討論：全院范圍內(nèi)疑難和死亡病例討論

4手術分級制度

4.1一、二級手術由主治醫(yī)師審批

4.2三、四級手術，由正、副主任醫(yī)師或科主任審批

4.3毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批

4.4開展需衛(wèi)生行政部門準入許可的手術項目有批文

5會診制度

一般科室間會診24小時內(nèi)完成，院內(nèi)急會診時間小于10分鐘

6病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

6.1住院醫(yī)師三年內(nèi)，碩士二年、博士一年內(nèi)每年至少書寫住院病歷60份，甲級

病歷率290%

6.2建立住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度，各臨床科室每月對本科病歷書寫進行考

核評價，醫(yī)院每季對各科進行考核評價

7交接班制度

8分級護理制度

8.1住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑

8.2分級護理和特別護理的措施落實到位

8.3分級護理標記明確，護理符合要求

9查對制度

10臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范

11談話簽字制度

加強醫(yī)患溝通，尊重病人知情同意權(quán)，落實談話簽字制度

11.1術前、術中談話

11.2創(chuàng)傷性診療活動談話

11.3麻醉談話

11.4輸血談話

11.5其它知情權(quán)談話

11.6談話內(nèi)容包括：疾病診斷、診療及手術風險、術中術后并發(fā)癥、診療及手術

計劃變更、輸血風險、麻醉意外、病情轉(zhuǎn)歸、費用及其它意外情況

57、加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理

【細則】

1關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量流程合理（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、

有創(chuàng)診療操作等）

2重點醫(yī)療部門和重要崗位質(zhì)量管理制度明確，流程合理

3評價關鍵環(huán)節(jié)和重點部門質(zhì)量管理流程的實施情況，對實施過程中可能發(fā)生的不

良事件制定應急與優(yōu)先方案

58、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與

改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基

本知識、基本技能“必須人人達標

【細則】

1定期組織全員質(zhì)量和安全教育培訓，掌握各級衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定

2定期考核全員質(zhì)量和安全知識掌握程度，提高質(zhì)量和安全意識

3加強相關人員《臨床技術操作規(guī)范》知識培訓，嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術操作規(guī)范

和常規(guī)

4新技術新項目有明確的操作規(guī)程和安全措施

5新聘用人員必須進行上崗前培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗

6“三基”訓練和考核

專業(yè)技術人員專業(yè)技術考核和低年資醫(yī)務人員“三基”考試每年不少于1次

59、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量

【細則】

1醫(yī)院有質(zhì)量檢查、評價、反饋機制

2定期進行質(zhì)量檢查、考核，提出改進措施并落實

（三）醫(yī)療技術管理

60、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、

應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機

制，并組織實施

【細則】

1執(zhí)行國家醫(yī)療技術管理有關規(guī)定

2建立醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督和評價制度

3建立醫(yī)療技術損害處置預案

4建立醫(yī)療技術風險預警機制并實施

61、具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙?/p>

全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，

應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展

【細則】

1醫(yī)院開展的醫(yī)療技術及項目與技術力量設備設施相適應

2建立開展醫(yī)療技術的安全保障方案

3建立開展的醫(yī)療技術質(zhì)量和安全受到影響時的中止制度、評估制度以及重新開展

該技術的相關規(guī)定

62、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和

評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)疔技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹?/p>

限度

【細則】

1建立新開展的醫(yī)療技術全程追蹤管理和評價辦法并落實

2制定降低風險措施

63、建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查

【細則】

新開展醫(yī)療技術檔案內(nèi)容齊全，管理規(guī)范

64、進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，

充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費

用

【細則】

1開展新技術新業(yè)務有法律法規(guī)依據(jù)

2開展新技術新業(yè)多過程中嚴格落實病人知情同意制度

3臨床科研中與患者診療無關的項目，不得收取患者費用

65、不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術

【細則】

未經(jīng)批準不得開展此類技術

66、中醫(yī)醫(yī)院鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承和發(fā)揚，積極探索中醫(yī)臨床診療新技

術，不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術

【細則】

1制定繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃

2對繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取鼓勵措施

3建立健全并落實臨床中醫(yī)藥診療新技術審批程序

4未經(jīng)批準不得開展此類技術

(四)主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進

67、非手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

(1)住院患者均有適宜的診療計劃

【細則】

診療計劃具體、可行，在病歷中及時、詳細記載

(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟

【細則】

1通過三級查房、必要時會診明確診斷，確定治療方案

2診療計劃中出現(xiàn)的問題有明確的變更或調(diào)整程序

3診療計劃變更或調(diào)整要進行討論，并記錄

4新的診療計劃及時向病人明確，特殊的檢查和治療措施要得到病人或家屬(委托

人)同意及簽字認可

5中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)辨證論治準確，理法方藥一致，診斷與鑒別診斷正確，藥物治療適

宜(重點是中成藥辨證使用、抗菌藥物使用，有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果支持)

6提高中醫(yī)醫(yī)院科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率

(3)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容

【細則】

病歷中體現(xiàn)如下內(nèi)容:

1實施臨床檢查和治療適宜（檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）

2有創(chuàng)性檢查向患者（家屬）作充分說明，征得同意并簽字

3收到檢查結(jié)果后盡快確定診斷

4從檢查診斷結(jié)果人手確立診療計劃，或進行變更與調(diào)整

5對檢查診斷結(jié)果的評價意見

（4）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位（中醫(yī)醫(yī)院本科前3位）

住院病種

【細則】

1檢查衛(wèi)生局規(guī)定的單病種指標完成情況

2考核科室前5位〔中醫(yī)醫(yī)院本科前3位）住院病種各項指標完成情況

68、手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改迸

（1）住院患者均有適宜的診療計劃

【細則】

診療計劃具體、可行，在病歷中及時、詳細記載

（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟

【細則】

1通過三級查房、必要時會診明確診斷，確定治療方案

2診療計劃中出現(xiàn)的問題有明確的變更或調(diào)整程序

3診療計劃變更或調(diào)整要進行討論，并記錄

4新的診療計劃及時向病人明確，特殊的檢查和治療措施要得到病人或家屬（委托

人）同意及簽字認可

5中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)辨記論治準確，理法方藥一致，診斷與鑒別診斷正確，藥物治療適

宜（重點是中成藥辨證使用、抗菌藥物使用，有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果支持）

6提高中醫(yī)醫(yī)院科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率

（3）實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度

【細則】

1手術、麻醉醫(yī)師的資質(zhì)符合規(guī)定

1.1由權(quán)威專業(yè)人員組成的手術、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與能力的評價組織，對手術、麻醉

醫(yī)師資質(zhì)與能力進行評價

1.2有評價方法與程序，并有記錄

2醫(yī)院建有手術、麻醉管理制度

2.1醫(yī)院有手術、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度

2.2醫(yī)院有手術審查與批準制度

2.3科室建有實施的具體措施并落到實處

3醫(yī)院有手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，以及執(zhí)行情況（4）嚴格

執(zhí)行術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性

應用抗菌藥物等

【細則】

1外科治療（手術、麻醉）有方案（計劃），并對病人本身病情進行評估，手術和麻醉

適應癥進行認真討論

2明確術中意外及術中改變術式的處理流程

3根據(jù)病人手術評布情況備血

4抗菌藥物應用符合規(guī)范

5記錄討論內(nèi)容，尹有主治醫(yī)師及以上人員簽字

（5）圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患

者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意

外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與

病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處

理

【細則】

1考核圍手術期的關鍵環(huán)節(jié)管理

1.1制定本院常用手術治療目錄或手冊

1.2制定圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理的制度或規(guī)范、指南

1.2.1術前：手術適應癥、術式選擇、病人準備、手術麻醉同意書等

1.2.2術中：手術查對及意外處理以及術中改變術式的告知等

1.2.3術后：并發(fā)癥預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理等

1.3手術治療的臨床科室有貫徹的具體措施和落實情況

1.4根據(jù)業(yè)務開展情況，對具體措施或辦法進行修訂

2實行術前向病人告知制度

2.1告知手術、麻醯、處置的必要性和手術目的

2.2告知手術危險性、合并癥及發(fā)生合并癥時的處理方法

2.3介紹可供選擇的其他外科和非外科方法

2.4告知如需用血或血制品的風險

2.5病人知情同意談話由術者（或主管醫(yī)師）負責

2.6術中意外處理及術中改變術式時要由具備資格的醫(yī)生負責談話

3制定手術室出入基本標準與程序

3.1按照手術室出入流程管理的基本標準與程序，在病房與手術室之間進行檢查與

交接

3.2運輸病人時要對病人進行確認，防止誤認，采取核查姓名、佩戴識別標志、主

管醫(yī)師跟隨等措施

3.3術中意外處理及術中臨時改變術式有適宜的程序

4規(guī)范手術、麻醉記錄書寫

4.1手術記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。麻

醉記錄在手術結(jié)束后歸入病歷

4.2手術名稱符合1CD-9-CM-3編碼的規(guī)范

5實施術中快速與術后標本病理診斷

5.1在醫(yī)院的病理剖門設有冷凍標本制作裝置，保證手術中進行必要的快速病理診

斷，病理設備必須保持良好待機狀態(tài)

5.2當在院內(nèi)不能實施，而需委托在外部實施時，要制定相應的對策并得到確認

5.3制定術中快速與術后標本病理診斷環(huán)節(jié)管理控制程序，對實施結(jié)果的可靠性進

行評價

6術后醫(yī)療護理有干劃并記錄在案

6.1制定圍手術期管理相關制度和規(guī)范

6.2實行個性化的醫(yī)療、護理和其他術后治療計劃

6.3計劃與實施情況在病歷中記錄

（檢查病歷查看執(zhí)行情況：1、術前診斷、適應記及術式選擇合理2、簽署手術和

麻醉、輸血同意書，術中意外或改變術式及時告知家屬3、術前術后診斷相符4、術后

觀察及時嚴密）

7中醫(yī)醫(yī)院圍手術期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提高缶床療效，促進患者康復

（6）麻醉安全管理:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、

正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等

【細則】

1考核麻醉安全管理：麻醉工作程序、術前麻醉準備、麻醉意外處理、麻醉復蘇、

術后隨訪的適宜性

1.1術前對麻醉的適宜性進行討論

1.1.1每個病人外科手術時可采用的麻醉都必須有方案（計劃），重點是全麻、危重

病人、新開展手術以及其它特殊病人

1.1.2通過充分的術前檢查對病人病情進行評估，選用最適宜的麻醉方法

1.1.3明確并掌握術中意外處理及術中改變麻醉方法流程

1.2麻醉醫(yī)師術前查房，制定麻醉方案

1.2.1麻醉醫(yī)師術前查房，用病人易于理解的方式方法說明麻醉方案，并記入病程

記錄

1.2.2依據(jù)手術方案和患者病情制定麻醉計劃

2規(guī)范術中與術后蘇醒過程的生理指征監(jiān)測

2.1監(jiān)測患者術中的生理狀態(tài)

2.2監(jiān)測患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)

2.3蘇醒有評價標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）

2.4明確蘇醒判斷責任者

3制定并落實術后1CU、復蘇室準入及全程監(jiān)護標準與程序

（7）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日

【細則】

擇期手術術前平均住院日W3天

（8）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容

【細則】

病歷中體現(xiàn)如下內(nèi)容：

1實施臨床檢查和治療項目適宜（檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）

2手術、麻醉、有創(chuàng)性檢查，向患者（家屬）作充分說明，征得同意并簽字

3收到檢查結(jié)果后盡快確定診斷

4對檢查診斷結(jié)果的評價意見

5從檢查診斷結(jié)果入手確立診療計劃，或進行變更與調(diào)整

(9)重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種

【細則】

1檢查衛(wèi)生局規(guī)定的單病種指標完成情況

2考核科室前5位住院病種各項指標完成情況

69、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改迸

(1)依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診

診療質(zhì)量

【細則】

1有相對固定的門診醫(yī)師和護師

2副主任醫(yī)師及以上人員占門診醫(yī)生的比重N60S

3出診醫(yī)師掛牌出診

4二次門診未確診病人有相應的會診討論制度

(2)醫(yī)療文書書寫規(guī)范

【細則】

1門診病歷書寫符合規(guī)范要求

2處方書寫合格率295%

3各種申請單、報告單書寫合格率295%

4各類申請單項目齊全，描述清楚

5醫(yī)療證明文件管理符合規(guī)范要求

70、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進

(1)急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作

【細則】

1根據(jù)醫(yī)院功能和執(zhí)業(yè)許可證登記的臨床科室專業(yè)設置范圍，一級臨床科室急診設

置數(shù)170乳二級臨床科室急診設置數(shù)150樂三級中醫(yī)醫(yī)院提供24小時急診服務的二

級臨床學科24個，二級中醫(yī)醫(yī)院提供24小時急診服務的二級臨床學科22個

2各科、各崗有250%的固定工作人員，輪轉(zhuǎn)人員每期工作不少于3個月

3獨立值班的工作人員必須有2年以上的臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗

4負責急癥工作的行政主任須具備副主任醫(yī)師以上職稱，護士長須具備中級以上職

稱

(2)建立急診、入院、手術"綠色通道"，急診服務及時、安全、便捷、有效。

急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留

觀、手術、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)

【細則】

1各級崗位職責明確，規(guī)范與制度健全，可操作性強

2“綠色通道”通暢，有環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實施方案

3三級醫(yī)院留觀時間不超過48小時

二級醫(yī)院留觀時間不超過72小時

(3)急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率

較高

【細則】

1建立危重患者搶救控制流程

2接診病人后須在5分鐘內(nèi)開始救治

3必要時上級醫(yī)師及時趕到現(xiàn)場主持搶救工作

4急、危、重癥患者搶救成功率280%

(4)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢直與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容

【細則】

按照《某某市病歷書寫及質(zhì)量管理標準》(中醫(yī)醫(yī)院按照《某某市中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)

合病歷書寫細則》)規(guī)范書寫急診病歷和觀察病歷，病歷書寫合格率290%

(5)急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用

【細則】

1急救設備完好率100%,基本配置：心電圖機、心電監(jiān)護儀、除顫器、呼吸機、

氣管插管設備、吸痰器、洗胃機等

2急救設備有操作程序

3醫(yī)護人員熟練掌握心肺腦復蘇與人工呼吸支持操作技術

(6)中醫(yī)醫(yī)院在急診診療中突出中醫(yī)辨證施治

【細則】

1中醫(yī)辨證施治在急診中應用率230%

2急診中藥調(diào)劑煎煮至使用時間W2小時

71、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進

(1)設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專

業(yè)技術人員的業(yè)務水平

【細則】

1根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模重癥監(jiān)護病房的床位數(shù)與醫(yī)院總床位的比例適宜性為2-3%/總床

位，綜合重癥監(jiān)護病房至少應26張

2醫(yī)院有重癥監(jiān)護病房醫(yī)師準入制度，資格認證后才能獨立管理危重病人，醫(yī)師均

接受過心肺復蘇訓練并合格、己擔任住院醫(yī)師二年以上的人員，重癥監(jiān)護病房的固定醫(yī)

師至少占醫(yī)師總數(shù)的50$。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師只能在重癥監(jiān)護病房專科醫(yī)師指導下工作。由副主

任醫(yī)師及以上人員主持診療工作，主治醫(yī)師24小時在崗，嚴密觀察患者病情變化

3醫(yī)師熟練掌握急救醫(yī)學理論和實際操作，中醫(yī)醫(yī)院同時考核醫(yī)師運用中醫(yī)藥知識

技術的能力

(2)嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準

【細則】

建立和落實患者入出重癥監(jiān)護病房標準

(3)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容

【細則】

病歷中體現(xiàn)如下內(nèi)容：

1實施臨床檢查和治療項目適宜(檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等)

2有創(chuàng)性檢查和治療，需向患者(家屬)作充分說明，征得同意并簽字

3收到檢查結(jié)果后盡快確定診斷

4對檢查診斷結(jié)果的評價意見

5從檢查診斷結(jié)果入手確立診療計劃，或進行變更與調(diào)整

6建立“危重程度評分”評價制度，住院病歷中有記錄

(4)設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要

【細則】

1科內(nèi)具有確保危重癥病人救治安全的基本設備，包括：心電圖機、除顫器、監(jiān)護

儀21臺/每床(備有機動)；呼吸機；心排量測定裝置21套。輸液泵、容積泵、注射

器泵等

2醫(yī)技科室能夠提供重癥監(jiān)護病人救治的保證

(5)中醫(yī)醫(yī)院提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度

【細則】

1急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率230%

2應用中成藥的辨證使用率，90%

72、傳染病管理考核內(nèi)容

（1）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全

規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染

【細則】

1醫(yī)院制定切實可行的傳染病管理制度、消毒隔離制度，隨時根據(jù)衛(wèi)生部及我市傳

染病有關條例、標準、規(guī)定和醫(yī)院的功能任務不斷完善

2嚴格執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》，

將傳染病管理監(jiān)控指標納入全院和科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核項目中，并定期向醫(yī)務人員

與管理部門通報、反饋相關信息

3有傳染病突發(fā)事件的應急處理預案、程序、動態(tài)監(jiān)管措施和調(diào)查報告

4有預防醫(yī)源性醫(yī)院感染的管理措施

5按衛(wèi)生行政部門要求，實施新生兒的計劃免疫疫苗接種

（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡直

報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報

【細則】

1醫(yī)院建立傳染病管理組織

1.1院級傳染病管理組織由院長或業(yè)務副院長主持工作，由醫(yī)院感染管理科、預防

保健科、醫(yī)務處（科）、護理部、門診部、臨床相關科室、檢驗科等科室主要負責人和

感染性疾病科專家（職務、職稱、部門）組成傳染病管理領導小組

1.2臨床部門有由科主任負責，相關人員組成的傳染病疫情報告網(wǎng)絡

1.3相關部門分工明確

2有負責傳染病管理的職能部門

2.1結(jié)合醫(yī)院實際，制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理制度

2.2有明確的管理職責和工作制度

2.3嚴格按照管理程序和時限上報各類傳染病

2.4有傳染病管理工作計劃、總結(jié)

2.5設疫情報告專職管理人員

2.6法定傳染病報告率100%

2.7保持網(wǎng)絡直報系統(tǒng)通暢

(3)感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定

【細則】

1有感染性疾病或傳染病科

1.1有感染性疾病摳制管理制度

1.2感染性疾病科設施要求

1.2.1感染性疾病科劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，并設三路相通，區(qū)域間

標志明確

1.2.2天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)

1.2.3感染性疾病科設置獨立的藥劑、檢驗、放射及收費部門

1.3感染性疾病科人員及設備管理

1.3.1工作人員進入須按傳染病預警級別著裝，工作人員外出必須更換外出工作服

和工作鞋

1.3.2器械及物品必須一用一滅菌，能使用壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學消毒

劑浸泡

1.3.3醫(yī)務人員必然嚴格遵守消毒滅菌制度、無菌技術操作規(guī)程，掌握消毒劑的正

確使用方法和濃度

1.3.4嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度

1.4開展各項監(jiān)測

1.4.1每月抽檢手、空氣、器械、使用中的消毒液進行消毒效果監(jiān)測

1.4.2紫外線燈設置、監(jiān)測、使用符合規(guī)范

2腸道門診

2.1有傳染病管理制度

2.2布局合理

2.3區(qū)域標志明確

2.4醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度、無菌技術操作規(guī)程，掌握消毒劑的正確

使用方法和濃度

2.5嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度

2.6每月抽檢手、空氣、器械、使用中的消毒液進行消毒效果監(jiān)測

2.7醫(yī)、患衛(wèi)生間不混用

(4)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓

【細則】

1有對醫(yī)務人員開展傳染病防治知識的培訓計劃

2專職人員經(jīng)培訓上崗

3開展傳染病知識重點內(nèi)容的專題培訓、考核

73、中醫(yī)重點?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進

(1)制定專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，井組織實施

【細則】

1制定并落實?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃

2重點中醫(yī)?？圃O置數(shù)量三級醫(yī)院，3個，二級醫(yī)院21個

3重點中醫(yī)?？平?jīng)費投入匹配，使用合理，設備配置滿足要求

4有特色門診，病房床位數(shù)230張，二級醫(yī)院210張

(2)學術(科)帶頭人及人才梯隊滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設需要

【細則】

1學術(科)帶頭人具有正高級職稱，省市級以上學術專業(yè)委員會委員，學術水平

和學術地位以及對本專業(yè)的學術貢獻領先

2科室人才梯隊合理

(3)制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施

【細則】

1定期對?？萍夹g人員進行中醫(yī)?？浦R培訓，不斷提高特色病種診療技術水平

2制定并落實發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施

3發(fā)揮老中醫(yī)藥專家作用(包括師承教育和老中醫(yī)藥專家查房)。

4本科獨特的中醫(yī)診療方法23個

(4)充分、合理應用中醫(yī)診療技術

【細則】

開展中醫(yī)診療技術212種，二級醫(yī)院28種

(5)制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。

【細則】

1建立本科常見病、特色病種診療規(guī)范與特色技術操作規(guī)程25個

2醫(yī)生、護士熟練運用診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程從事臨床工作

3專科建設確定的特色病種為科室收治的前3位病種

4臨床醫(yī)生熟悉常用方劑不少于100首

(6)提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應用中

醫(yī)藥

【細則】

1建立本科急危重癥的診療規(guī)范

2配備符合處理急危重癥資格與能力的人員與設施、設備

3醫(yī)護人員熟悉急危重癥的診療規(guī)范，熟練操作相關搶救設備

4中醫(yī)藥在急危重癥救治中應用250%

(7)提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適

宜性以及藥物使用的安全性、合理性

【細則】

1特色病種辨證論治準確，理法方藥一致

2三級醫(yī)師查房作用明顯

3診斷及鑒別診斷正確

4檢查與治療的適宜、合理

5藥物治療的適宜、安全(重點是中成藥辯證使用、抗生素合理使用)

6對藥物不良反有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載

(8)提高重點?？浦嗅t(yī)治療率

【細則】

1建立并落實提高重點中醫(yī)專科中醫(yī)治療率的措施

2本科特色病種中醫(yī)治療率270%

(9)發(fā)揮重點中醫(yī)?？铺厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構(gòu)中藥

制劑

【細則】

研發(fā)本專業(yè)特色中藥制劑22種，有使用記錄

74、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容：

(1)貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定

【細則】

臨床實驗室界定為“二級生物安全防護實驗室”，對實驗室的設計和建造、安全設

備和個人防護符合《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》的規(guī)定

（2）臨床檢驗實集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)

一質(zhì)控，保證質(zhì)量

【細則】

1臨床檢驗服務項目能夠滿足臨床科室的需要

三級醫(yī)院開展項目：生化（肝功能、腎功能、糖尿病相關指標血脂系列、心肌標志

物）、免疫（肝炎系列、體液免疫、激素、腫瘤免疫、自身免疫性疾病檢測）、微生物

（細菌B一內(nèi)酰胺酶、真菌培養(yǎng)、厭氧菌）、血氣、骨髓及細胞化學、分子生物學、發(fā)

光技術、特種蛋白、同工酶、藥物濃度檢測、溶血及凝血因子檢測、微量元素等

三甲醫(yī)院增加細胞因子及細胞表面受體，細胞免疫分型、異常Hb和細胞遺傳學、

基因變異等

2開展的項目必須是經(jīng)批準準入的項目。開設特殊檢查的實驗室，如PCR、HIV、放

免等應有驗收和準入程序，工作人員持證上崗

3制定并定期更新臨床檢驗項目應用指南或手冊，微生物專業(yè)定期向臨床提供抗菌

藥物藥敏的種類，與藥學部門和醫(yī)院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使

用信息

4相同的檢測項目必須集中在一個實驗室檢測并有質(zhì)量控制系統(tǒng)，統(tǒng)一管理

5對本院不具備條作而臨床有需求的檢驗項目有分包的服務質(zhì)量保證，并要與分包

實驗室（委托實驗室）簽訂相關協(xié)議

（3）臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要

求

【細則】

1工作室布局、流程合理，安全防護設備及措施到位；清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)

劃分明確

2工作流程安全、合理，符合醫(yī)院感染制度的要求，并有生物危害標志

3工作室通風設施合理；溫、濕度符合要求

4有二級以上生物安全柜的配置（微生物與分子生物學）

5各工作室有非手觸式洗手裝置

6有個人防護用具［工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等）

7有消毒設備（紫外線燈、高壓滅菌鍋等），性能良好

8備有消毒劑，使用正確合理

9空氣消毒、工作臺與地面消毒符合醫(yī)院感染控制要求

10執(zhí)行一人、一針、一管、一片要求

11實驗室的廢棄物及尖銳器具的處理符合醫(yī)院感染控制的規(guī)范要求

12有防止觸電、化學損傷及意外事故的措施

(4)臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務

【細則】

1有迅速提供檢驗紿果的運行機制，有明文規(guī)定并公示承諾

2急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢W30分鐘，生化W60分鐘

3平診檢驗結(jié)果回報時間：常規(guī)臨檢W30分鐘、生化W24小時，免疫W48小時，

細菌培養(yǎng)應按不同病原體定出相應時限規(guī)定，但應有臨時或初步報告制度

4有危急值報告制度，報告流程通暢

5有病人隱私權(quán)的保護措施

6為病人及臨床醫(yī)聽提供咨詢服務

(5)落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評,沒

有質(zhì)控的臨床檢驗項目電科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告

【細則】

1有參加衛(wèi)生部或市臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物及特殊

項目的室間質(zhì)評或比對黃料及合格的證明文件(評審前二年)

2室間質(zhì)評中出現(xiàn)問題(如不及格項目)須有分析、有處理程序、改進措施，并有

記錄文件

3所開展的檢驗項目均須有室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)控記錄

4室內(nèi)質(zhì)控所采取的方法、質(zhì)控品、判斷規(guī)則等均須有規(guī)范的文件規(guī)定，并能切實

得到貫徹執(zhí)行，保證其真實、有效

5有失控記錄和失控處理程序

6各類檢驗項目對痞人準備、標本采集、保存、傳遞的要求有明文規(guī)定

7對不合格的標本有處理規(guī)定及程序，及時告知臨床醫(yī)師，并建立登記分析制度

8有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進的制度與機制

9接受市檢驗質(zhì)控中心對檢臉科工作質(zhì)量考核

10檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時

間需記錄

(6)檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

【細則】

1有檢驗報告簽發(fā)和復核規(guī)定

2制定檢驗結(jié)果報告單發(fā)放標準

3以中文形式出具報告。如為英文報告須向臨床提供中、英文對照

4有參考范圍與異常結(jié)果顯示

5有實驗室信息系統(tǒng)(LIS)進行檢驗數(shù)據(jù)管理

(7)遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定

不合格的設備與試劑

【細則】

1儀器設備有操作規(guī)程和校驗標準，及時淘汰不合格的設備與試劑，并有文字記錄

2檢測儀器有國家批準或注冊的證明文件

3檢測試劑有國家批準或登記的證明文件，特殊情況須具有其質(zhì)量保證文件，如：

批檢的檢測項目和PCR的檢測項目應有標識

4檢測儀器和試劑有專人管理和保管，有運行記錄，效期管理符合要求

5檢測儀器有使用、保養(yǎng)、維修及當前性能評價的記錄

6建立有效的校準程序(包括新儀器校準、定期校準、維修后校準)

7儀器操作和檢測方法須有SOP文件，專業(yè)組人員掌握并執(zhí)行

8在同一單位各臨床實驗室無重復開展的檢驗項目

9檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系

(8)患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意

【細則】

患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度290%

75、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

(1)病理工作能夠滿足臨床工作需要

【細則】

醫(yī)院病理工作滿足臨床外檢，細胞學，冰凍切片(或尸檢)診斷。開展組織化學及

免疫組織化學等輔助技術

(2)建立并執(zhí)行標本核對制度

【細則】

1各項規(guī)章制度完善，保證臨床送檢標本接收、取材、制片、診斷及報告發(fā)送過程

準確無誤

2執(zhí)行上級醫(yī)師復戶和科內(nèi)讀片制度

(3)病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

【細則】

1保證各項病理報告按要求及時、準確發(fā)出，石蠟切片病理報告時限W5天，術中

冰凍病理診斷30分鐘內(nèi)完成

2嚴