新生兒科臨床診療指南目錄

新生兒窒息與缺氧缺血性損傷..........................................

新生兒呼吸窘迫綜合征..............4

早產(chǎn)兒管理.......................8

新生兒高膽紅素血癥................14

新生兒感染性肺炎....................................17

新生兒敗血癥........................................20

新生兒窒息與缺氧缺血性損傷

【概述】

新生兒窒息是指由『?產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或戶后的各種疾病使新生兒出生后不能建立

正常呼吸，引起缺氧并導(dǎo)致全身多臟器損害，是用產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要

原因之一。

【診斷】

I、新生兒室思

（I）出生后Imin內(nèi)Apgar評(píng)分為國(guó)際上對(duì)新生兒窒息的一種通用的評(píng)判方法

（表1-1）。8?10分者基本正常，4?7分為輕度窒息，0?3分為審度窒息。若出

生后Imin內(nèi)評(píng)分28分，而數(shù)分鐘降至7分以卜亦屬窒息。

表1-1新生兒Apgar評(píng)分表

體征0分1分2分

皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅

心率（次/分）無<100>100

彈足底或插管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭、噴嚏

肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)

呼吸無慢、不規(guī)則正常、哭聲響

(2)臍動(dòng)脈血或胎兒頭皮血PH值＜7.00也可作為新生兒窒息的診斷依據(jù)，

2、缺氧缺血性器官損害

(1)缺氧缺血性腦病(HIE):患兒有嚴(yán)曜的宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)電度窒息史

(Apgar評(píng)分1分鐘W3分鐘，并持續(xù)至5分鐘時(shí)仍W5分)，出生后不久出現(xiàn)神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24h小時(shí)以上，即可診斷為HIE。根據(jù)病情可分為輕、中、

亙?nèi)?表1-2).

表1-2HIE的臨床分度

項(xiàng)目輕度中度重度

意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷

肌張力正常減低松軟或肌張力增高

原始反射稍活躍減弱消失

驚厥無通常伴有多見或持續(xù)

中樞性呼吸衰竭無無或輕度常有

瞳孔改變無無或緇小不對(duì)稱、擴(kuò)大或光反應(yīng)消失

前囪張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張

病程及預(yù)后興奮癥狀在24h大多在一?周末癥狀消病死率高、多在1周內(nèi)死亡，

內(nèi)最明顯3d逐漸失，10d后仍不消失存活者癥狀可持續(xù)數(shù)盾，多

消失，預(yù)后好者可能有后遺癥有后遺癥

3、圍產(chǎn)期缺氧缺血對(duì)其他器官系統(tǒng)的損害見表「3。

__________________表卜3國(guó)產(chǎn)期窒息對(duì)各系統(tǒng)可能的損害__________________

中樞神經(jīng)系統(tǒng)HIE、顱內(nèi)出血、腦水腫

肺肺動(dòng)脈高壓、胎翼吸入、肺出血、腫表面活性物質(zhì)I

腎腎小球?yàn)V過率和/或腎小管吸收功能I、腎小管壞死、腎功能衰竭

心血管三尖瓣閉鎖不全、心肌壞死、心力衰竭、心源性休克

代謝酸中毒、低血糖、低血鈣、抗利尿激素分泌t

消化道NEC、肝功能損害

血液血小板減少、DIC

4、缺氧缺血性損害的輔助檢查

(DHIE：①顱腦超聲：可見普遍回聲增強(qiáng)，腦室變窄或消失，提示腦水腫：

腦室高I可聲區(qū)，多見于側(cè)腦室外角后力，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化：散在的

或局限性高回聲區(qū)，提示散在的或局部腦實(shí)質(zhì)缺血性損害。②CT檢杳：表現(xiàn)為

散在、局灶或彌漫性低密度影，白質(zhì)與灰質(zhì)界限消失，側(cè)腦室變窄。③腦電圖(哲

未開展)：表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)性彌漫性慢活

動(dòng)：出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”、“低電壓”甚至“電靜息”則為重度HIE。④聽覺或視

覺誘發(fā)電位亦能一定程度反映缺氧缺血后腦損傷(暫未開展)。

(2)缺氧缺血后心肌損害：①心電圖示廣泛的T波異常和ST段壓低。②的部

X線示心影增大和肺充血。③超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)正常，左右心室收縮或舒張

功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流.

(3)缺氧缺血性腎臟損害：①血、尿B微球蛋白升高。②急性腎功能衰竭診

斷標(biāo)準(zhǔn)：尿量V0.5?lml/kg.h,血肌肝288umol/L或血尿素飆量7.5mmo】/L。

【治療】

I、窒息時(shí)更蘇:應(yīng)遵循A、B、C、D、E原煦Ainvay：清除氣道黏液:Breathing：

建立呼吸：Circulation：維持正常循環(huán);Drug：酌情選用藥物；Evaluaticn：

評(píng)估和監(jiān)護(hù)。

分娩后立即吸清口、咽、鼻內(nèi)的黏液，若無自主呼吸和/或心率V100次/分，

立即氣囊加壓給氧。若30秒后仍無呼吸、心率無增快則氣管插管加壓給氧。若

心率V60次/分，加作胸外按壓120次/分,每按壓3次加壓呼吸1次。若6。秒

后仍然心率V60次/分。則需藥物復(fù)蘇。常用藥物為1:10000腎上腺素0.1?

0.3ml/kg(0.01?0.03mg/kg),iv,必要時(shí)可重復(fù)使用。由于新生兒容易發(fā)生顱

內(nèi)出血，因此不主張大劑量腎上腺素給藥。有代謝性酸中毒者可在有效通氣下給

5%NaHC032-3ml/kg或按公式計(jì)算[所需5%NaHC0式ml)=?BEX體重(kg)X0.5],

用時(shí)宜稀釋。(碳酸氫鈉在2016年新生兒更蘇指南不推薦使用)。若母在分晚前

用過麻醉藥，新生兒出現(xiàn)呼吸抑制可用納洛酮O.lmg/kg,iv,必要時(shí)可隔￡min

再用，但吸毒成瘠母親的嬰兒禁忌應(yīng)用。

2、更蘇后的處理

(1)原則：①保持呼吸道通暢和維奪足夠的通氣和氧合。②維持組織最佳的

灌流和避免血壓的波動(dòng)。③維持適當(dāng)?shù)难撬?3.9?6.7mg/dl)。④適當(dāng)限制

入液量(60m"kg.d)和控制腦水腫。⑤及時(shí)控制驚厥。

(2)新生兒窒息復(fù)蘇后程定期的用藥不宜過多，應(yīng)根據(jù)指征選用米巴比妥、

U.露醉和碳酸氫鈉。窒息患兒多有心功能障礙和心輸出量降低，應(yīng)用小?中劑量

多巴胺(5?7ug/kg.min)既能增強(qiáng)心肌收縮力，又能改善腎臟、腸道和腦的濯流。

適當(dāng)選用腦代謝激活劑及亞低溫治療。

新生兒呼吸窘迫綜合征

【概述】

肺透明膜病(HMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS),為肺表面活性物質(zhì)(PS)

缺乏所致，多見于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

(一)、具有發(fā)病的高危因素

母孕期患有糖尿病、膽汁淤積、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、胎膜早破超過24小時(shí)、

宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)窒息等。

(二)、具有■NRDS臨床癥狀及體征

癥狀：生后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性加重的呼吸急促(〉60次/分)。

體征：1、發(fā)細(xì)、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟：

2、嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，呼吸節(jié)律不轉(zhuǎn)、呼吸暫停及四肢松弛；

3、聽診可聞及雙肺呼吸音減低。

（三）、具有典型的胸部X線檢查特征

胸片特征性改變是判斷NRDS嚴(yán)重混度的重要指標(biāo)之一，但不是早期診斷的

必須條件之一。

NRDS胸片特征性改變包括：

I級(jí)：雙肺透光度降低，呈毛玻璃樣改變。

II級(jí)：雙肺透光度降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角清楚。

IH級(jí)：雙肺透光度明顯降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角模糊。

IV級(jí):全肺透光度嚴(yán)重降低,呈“白肺”樣改變。

（四）、輔助檢查

1、如果可能，應(yīng)在生后1小時(shí)內(nèi)抽取胃液做泡沫震蕩實(shí)驗(yàn)。

2、在使用肺表面活性物質(zhì)（PS）治療前及治療后檢測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

3、盡快完成胸片檢杳，并在使用PS后6?12小時(shí)進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)增加復(fù)

查次數(shù)。

4、嚴(yán)重病例應(yīng)當(dāng)完善心臟彩超檢修，以明確有無肺動(dòng)脈高壓及動(dòng)脈導(dǎo)管未

閉。

5、積極完善血糖、乳酸、電解質(zhì)、肝腎功等檢測(cè)，了解患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀

態(tài)。

【治療】

（一）、PS的應(yīng)用

1、胎齡＜28周的早產(chǎn)兒都應(yīng)接受表面活性物質(zhì)預(yù)防性治療（七后15min4）。

2、如果新生兒在產(chǎn)房?jī)?nèi)需接受氣管插管,或母親未接受產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療，

則對(duì)胎齡＞28周?＜30周的新生兒應(yīng)預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)。

對(duì)已患RDS或RDS高危的新生兒應(yīng)盡早給予PS,以降低死亡率及肺氣漏。

3,在有RDS進(jìn)展的證據(jù)時(shí)，如持續(xù)需氧、需要機(jī)械通氣或CPAP6cmHQ需氧

濃度＞50%,應(yīng)給與第二或第三劑表面活性物質(zhì)。

4、對(duì)需從CPAP改為機(jī)械通氣治療的RDS患兒，應(yīng)給與第二劑PS。

5、在有可能的條件下，給藥后立即(或早期)拔除氣管插管改為CPAP,能縮

短機(jī)械通氣時(shí)間，從而有利于患兒穩(wěn)定。

PS：給藥劑量：100?200mg/kg：給藥次數(shù)：按需給藥，如呼吸機(jī)參數(shù)吸入

氧濃度(FiC))50%或平均氣道壓(MAP)X)TfikPaCRrmlLO),應(yīng)重且給藥,多數(shù)病例

需給2?3次，間隔時(shí)間10?12小時(shí)。給藥方法：充分吸痰后氣管插管注入。

制劑：天然：半合成：人工合成。固爾蘇，意大利生產(chǎn)，通用名：豬肺表面

活性物質(zhì)poractantalfa,別名：豬肺磷脂。

(二)、機(jī)械通氣治療

1、機(jī)械通氣策略：

(1)呼吸衰竭的NRDS患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率。

(2)低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周困白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免。

(3)應(yīng)經(jīng)常調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，從而茯得最佳肺容量。

(4)應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，減少肺損傷。

(5)優(yōu)先考慮使用CPAP或5nppV,避免或減少氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間，

(6)采用同步和潮氣量控制的常頻通氣模式，及積極的撤機(jī)方案能縮短禮械

通氣時(shí)間。

(7)撤機(jī)后可以接受pll＞7.22的中等程度的高碳酸血癥。

2、CPAP的應(yīng)用：

(1)對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡＜30周不是必須使用機(jī)械通氣

者都應(yīng)使用CPAP,直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估。

(2)PEEP至少要保證在5cmH0的壓力。

(3)為了減少機(jī)械通氣的使用，對(duì)RDS患兒應(yīng)早期使用CPAP和PS。CPAP壓

力:5?lOcmHjO。

3、人工呼吸機(jī)：

用CPAP后PaO,仍W50mmHg(6.67k，a),PaCO2260mmHg(8kPa)或頻發(fā)呼吸暫

?；蝮w重V1500g。呼吸機(jī)參數(shù)預(yù)調(diào)值：吸氣峰壓(PIP)20?25cml10(1.96?

24SkPa).呼氣末正壓(PFF.P)4?6rmiWl(cR9?。19kP?.氧濃度開始60%?X。%.

以后漸減至40%,呼吸頻率:35?45次/分,吸:呼=】：1?2。

(三)、敗血癥的防治：

1、RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，直到排除敗血癥。

2,治療過程中需要考慮到真菌感染可能性。

(四)、支持療法：

為使RDS患兒達(dá)到最好的治療效果，適合的支持療法是必要的，包括維持正

常體溫、合理的液體療法、良好的營(yíng)養(yǎng)支持、治療動(dòng)脈導(dǎo)管開放及穩(wěn)定循環(huán)功能、

維持合適的血壓和組織灌注。

1、體溫控制：體溫維持在36.5?37.2C.

2、液體和營(yíng)養(yǎng)治療

(I)置于濕化暖箱中的大多數(shù)患兒，靜脈補(bǔ)液量從70?80ml/(kg.d)開始。

(2)早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法應(yīng)個(gè)，本化處理，生后5d允許體重每天下降

2.5?4%(總共15%)。

(3)生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉，需要小心監(jiān)測(cè)液體平衡

和電解質(zhì)水平。

(4)生后第1天即可使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)。

(5)生后第1天，如果無特殊情況即可開始微量腸道喂養(yǎng)。

3,組織灌注的維持：定期監(jiān)測(cè)血壓，維持正常的組織灌注，必要時(shí)使用血

管活性藥物。

4、PDA的治療：如果有指征(出現(xiàn)PDA早期表現(xiàn)如低血壓，特別是舒張壓降

低和脈壓差增大)，可使用藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管。

【預(yù)防】

產(chǎn)前預(yù)防：地塞米松5?10mg肌注ql2hX4,應(yīng)于臨產(chǎn)24h以前使用。

產(chǎn)后預(yù)防：表面活性劑的應(yīng)用，生后15?30min給藥。

【醫(yī)患溝通】

1、費(fèi)用問題：機(jī)械通氣，PS的應(yīng)田費(fèi)用昂貴等：2、療程及傳歸，生后前3

天為危險(xiǎn)期，療程較長(zhǎng)；3、并發(fā)癥：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP),支氣管肺發(fā)育不良

(BPD),機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)等。

早產(chǎn)兒管理

【概述】

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡＜37周的新生兒，而出生體重＜2500g的嬰兒應(yīng)統(tǒng)稱為

低出生體重.(LBW)兒，此外，將出生體重在1000?1499g稱為極低出生體重.(VLBW)

兒，出生體重＜1000g者為超低出生體重(ELBW)兒。在早產(chǎn)兒中，胎齡＜32周或出

生體重＜1500g者臨床問題較多、病死雨較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。

【出生前和出生時(shí)處理】

I、了解病史：對(duì)可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與，詳細(xì)詢問病史,

了解孕期母親和胎兒情況，早產(chǎn)的可能原因，有無促胎肺成熟的措施，評(píng)估分娩

時(shí)可能發(fā)生的情況，作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備。

2、積極第蘇：產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對(duì)窒息兒出生時(shí)要

積極更蘇。

【保暖】

產(chǎn)房溫度應(yīng)保持27?289。出生后迅速將全身擦干，放在預(yù)熱棉毯中，盡

量不讓患兒裸露，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中。暖箱相對(duì)濕度一,般為

69-80%,胎齡和出生體重越低，暖箱相對(duì)濕度要高一些，對(duì)超低出生體重兒，

暖箱濕度對(duì)維持體液平衡非常重要，對(duì)出生體重較大(超過2000g)的『產(chǎn)兒也可

以用開放式輻射式保曖床并蓋以塑料池膜進(jìn)行保曖。

表2-1不同出生體重健康新生兒的適中溫度

暖箱溫度

H生體重(Kg).

35c34,C33c32t

1.0?初生10天內(nèi)10天以后3周以后5周以后

1.5?一初生10天內(nèi)10天以后4周以后

2.0?—初生2天內(nèi)2天以后3周以后

>2.5——初生2天內(nèi)2天以后

表2-2超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度

日齡(d)1?1011?1221?3031?4c

溫度(℃)35343332

濕度閭100908070

【呼吸管理】

1、吸氧：頭草、鼻導(dǎo)管和暖箱吸粗。

吸室內(nèi)空氣時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO：)低于85?87$并有呼吸困難者，應(yīng)給予

吸氧。早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，嚴(yán)格控制吸入氧濃度，根據(jù)TcSO：

或血?dú)鈾z測(cè)調(diào)整吸入氮濃度，一般將TcSO；維持在88?93*左右即可，不宜高于

95%,

2,持續(xù)氣道正壓呼吸：對(duì)有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征

（YRDS）、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸

CPAP）,CPAP能使肺泡在呼氣未保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開。CPAP

壓力以4?6cmllQ為宜，吸入氧濃度根據(jù)TcSO?盡快調(diào)整至＜0.4。及時(shí)使用CPAP

可減少機(jī)械通氣的使用。

3、機(jī)械通氣：如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO?升高＞60?701nlnHg、PaO二

下降＜50mmllg,則改用機(jī)械通氣。一般允用常頻機(jī)械通氣（CMY）,根據(jù)病情和加氣

分析調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻機(jī)械通包效果不理想，可使用高頻機(jī)械通氣。

4、肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用：對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給PS治療，要早

則給藥，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，即可給藥，不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改

變。劑量每次100mg/kg左右，如吸入氧濃度＞0.5或平均氣道壓＞8cmHQ,可考慮

重復(fù)給藥，有些重癥病例需給2?3次。對(duì)輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。

預(yù)防用藥：對(duì)胎齡＜28周和出生體重〈1000g的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防。

5、呼吸暫停的防治：（1）頸部姿勢(shì)自然：（2）刺激呼吸：托背、邦足底，出

現(xiàn)青紫需氣囊給氧：（3）藥物治療：氨茶堿：首次負(fù)荷量5mg/kg,20分鐘內(nèi)靜脈

淌注，12h后給維持量，每次2mg/kg,每隔12小時(shí)1次，保持血藥濃度在5?

15」g/L,療程5?7天。枸椽酸咖啡因:副作用比氨茶減小，首次負(fù)荷量20mg/kg,

2）分鐘內(nèi)岸脈滴注，12h后給維持量，每次5mg/kg,每天1次，保持血藥濃度

在5?25ug/L,療程5?7天。納洛加：首次O.lmg/Kg,靜脈推注，1小時(shí)后按

0.5ug（Kg.min）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴：（4）頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用弁

塞CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。

6、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持：（2）限制液體量：（3）糖

皮質(zhì)激素：（4）抗感染；（5）營(yíng)養(yǎng)支持。

【動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）的治療】

心臟超聲檢杳確定診斷，對(duì)合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療:

1、限制液體量：一般每天80?100ml/kg。

2,消炎痛：一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灘腸。布洛芬：布洛芬對(duì)腎臟

的副作用較消炎痛少。

3,手術(shù)治療：若藥物使用2個(gè)療存還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺

功能時(shí)，可考慮手術(shù)結(jié)扎。

【早產(chǎn)兒腦損傷的防治】

1、顱內(nèi)出血：主要表現(xiàn)為室管膜下-腦室內(nèi)出血，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主

要措施包括：維持血壓程定和血?dú)庹?保持安靜，生后常規(guī)用VHK,.靜

膚注射，給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，對(duì)出生體重

<1500g者在生后第3?4天可進(jìn)行床旁頭顱超聲檢查，生后第14天和30天隨訪

頭顱超聲，以后還要定期隨訪，必要時(shí)頭顱CT檢查。

2、腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaC/、

低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān)，臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌

張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦燧。超聲檢查是診斷的申.要手段，?般損傷

4周左右軟化燈明顯。PVL尚無有效的治療方法，要重視預(yù)防。強(qiáng)調(diào)在新生兒期

開始早期干預(yù)和康笠治疔，盡可能減少后遺癥。

【感染的防治】

1、診斷：早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥和肺炎為多，其

他有尿路感染和中樞感染，常發(fā)生院內(nèi)感染。早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型,對(duì)

可疑感染者應(yīng)做檢查，及時(shí)診斷。

2、預(yù)防：早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主，要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減

少接觸患兒，減少侵襲性操作，每次檢查患兒或操作前，都必須認(rèn)真洗手。芬種

監(jiān)護(hù)治療儀黑(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等)要嚴(yán)格消毒。

3、治療：根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物。

【保持血糖穩(wěn)定】

1、低血糖癥:凡血糖低于2.2mmol/L為低血糖癥,早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)檢

測(cè)血糖，每天3?4次，直到血糖穩(wěn)定.低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治：

（1）早期喂養(yǎng)：對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后lh即開始喂5%葡萄糖，生后2?

3h開始喂奶。

（2）靜脈滴注葡萄糖：血糖低下2.5mmol/L,不論有無癥狀，應(yīng)給10%葡葡糖

6?8mg/（kg.min）靜脈滴注，如血糖低于L7mmo"L,應(yīng)給10%葡萄糖8?

IDmg/（kg.min）靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，

應(yīng)積極會(huì)找病因，進(jìn)行病因治療。

2、高血糖癥：血糖超過7mmol/L為高血糖癥。如血糖持續(xù)超過15mmol/L,

其他治療方法未奏效時(shí)，可應(yīng)用胰島素，開始劑量每小時(shí)0.lU/kg,靜脈滴注維

持，密切監(jiān)測(cè)血精，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。

【消化問題的處理】

1、胃食管反流的防治：胎齡和出生體幣:越小發(fā)生率越高，常伴有吸入和呼

吸暫停。治療措施主要有：（1）體位：喂奶速度要緩慢，喂奶后多抱一會(huì)，頭部

和上身抬高30度，右側(cè)臥位。（2）藥物：可以使用嗎叮林、小劑量紅霉素或西米

替丁。

2,壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生。主要防治措施有：（1）

禁食，胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)。胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量

1/3量來衡量）則不加量或降至前一次盤。（2）防治感染：可用第三代頭抱加甲硝

哇。（3）改善循環(huán)功能。（4）外科治療。

【營(yíng)養(yǎng)支持】

I、能量需求：生后第1天30kcaL，kg.d,以后每天增加10kcal/kg.d,直至

130~120kcal/kg.d。

2、喂養(yǎng)途徑和方法：（1）經(jīng)口喂養(yǎng)。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能

不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。（3）十二指腸喂養(yǎng)：適用于

胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。

3、乳類選擇：母乳對(duì)早產(chǎn)兒有利，但需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑?？蛇x用早產(chǎn)兒配

方乳。

4、腸道外營(yíng)養(yǎng)：脂肪和氨基酸用量，從2.0g/(kg.d)開始，一般最大劑量

4.Og/(kg.d).外周**脈中心置管(PICC)輸注營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)注意非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。

【保持液體平衡】

表1-4保持液體平衡

<1500g>1500g

第1天80ml/kg.d60ml/kg.d

第2天100irl/kg.d80ml/kg.d

第3天120irl/kg.d100ml/kg.d

第4天140irl/kg.d120ml/kg.d

第5天160rrl/kg.d140ml/kg.d

第6天180irl/kg.d150ml/kg.d

【早產(chǎn)兒貧血的防治】

急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生能夠在生后2?3周。應(yīng)注意減

少醫(yī)源性失血，每天記錄取血量。藥物治療：用重組促紅細(xì)胞生成素(EPO),每

次250IU/kg,每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4?6周，維生素E,lOmg/d,

分2次口服。1周后再給鐵劑。輸血：時(shí)急性貧血，失血超過血容量的10%；對(duì)

慢性貧血，如血紅蛋白低于80?90g/L0

【早產(chǎn)兒黃疸的治療】

1、積極防治早期黃疸，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦病。

2、早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合征的防治：常在生后3?4周開始出現(xiàn)阻塞。防治措

施包括：盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，減少腸道外營(yíng)養(yǎng)的量和時(shí)間，防治感染。

【早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治】

1、積極預(yù)防：要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對(duì)氧的需要。合理用氧，

監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，不宜超過955避免血氧分壓波動(dòng)過大。

2,早期診斷：ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查，出生體重〈2000g的早產(chǎn)

兒，不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象。篩查時(shí)機(jī)：生后第4周或矯正胎齡32

周開始。

3,早期治療：I、II期為早期，以密切觀察為主，HI期是早期治療的關(guān)鍵。

【聽力篩查】

早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療，這些因

素可促使發(fā)生聽力障礙，生后3d、30d各查1次，如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)

電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

【積極護(hù)理】

環(huán)境舒適，燈光柔和，在暖箱上蓋深顏色的小被單，減少光線刺激，同時(shí)要

減少噪音，減少不良刺激，盡量減少不必要的操作，必須的操作盡量集中在一起

進(jìn)行。嚴(yán)格消毒各種儀器，各種操作要嚴(yán)格無菌。用心電監(jiān)護(hù)儀隨時(shí)監(jiān)護(hù)，仔細(xì)

觀察，每小時(shí)記錄1次病情變化。

新生兒高膽紅素血癥

【概述】

生后1周內(nèi)黃疸發(fā)生率：足月兒60%,早產(chǎn)兒80$。有生理性和病理性黃疸

之分，區(qū)分目的在于及時(shí)處理病理性黃疸，防止膽紅素腦損傷和川硬化等。

【病史采集】

1、黃疸出現(xiàn)時(shí)間及特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間生后＜24小時(shí)?？紤]新生兒溶血癥，2?

3天多見生理性黃疸，也有一部分ABO溶血癥，4?7天考慮母乳性黃疸、敗血癥，＞7

天常常由母乳性黃疸、敗血癥、肝炎和膽道閉鎖引起。發(fā)展速度快或面色蒼白，

多提示溶血癥：起病隱匿或緩慢進(jìn)展多考慮肝炎和膽道閉鎖。

2、詢問神經(jīng)系統(tǒng)（膽紅素腦?。┍憩F(xiàn)：嗜睡、吮吸無力、尖叫、呼吸暫停、

抽搐、發(fā)熱等。

3、二便顏色：糞便變淺或白陶土洋多提示膽道阻塞，尿顏色深提示尿膽元

或/和膽紅素增高，常見于肝炎和膽道閉鎖。

4、易感因素：有無圍產(chǎn)期缺氧、感染史、攝入不足（開奶延遲、體重明顯卜

降）、胎便排出延遲或便秘等加重黃疸的因素，有否用過引起黃疸的藥物。

5、家族史：前幾胎有無患過新生兒溶血癥，G6PD缺陷病家族史，母親肝炎

史。有否長(zhǎng)期黃疸患者。

6、妊娠史：有無流產(chǎn)、死胎、孕期感染、胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)等產(chǎn)時(shí)感染

的危險(xiǎn)因素（1

7、喂養(yǎng)及環(huán)境史：母乳還是配方必。有否接觸過櫛腦丸、VitK,、K,等易致

溶血的物質(zhì)。

【體格檢查】

1、可根據(jù)皮膚黃疸部位估計(jì)血清旭紅素水平：

表3-1皮膚黃疽估計(jì)血清膽紅素對(duì)應(yīng)表

黃疸部位血清膽紅素umol/L（±50）

頭頸部100

軀干上半部150

軀干下半部及大腿200

臂及膝關(guān)節(jié)以下250

手、腳心>250

2、肝脾：注意大小和質(zhì)地。

3、有無貧血及感染相關(guān)體征：皮膚耗膜蒼白、蒼白與黃疸是否呈比例、水

腫、心衰、頭部包塊、淤斑淤點(diǎn)、臍部、皮膚粘膜感染灶。

4、注意神經(jīng)系統(tǒng)（膽紅素腦?。w征：肌張力減弱或增高、雙眼凝視、角弓

反張、原始反射減弱。

【輔助檢查】

1、急杳血膽紅素水平：血清總膽紅素（TB）、結(jié)合或直接膽紅素（DB）。

2、常規(guī)檢查：

（1）血常規(guī)、肝功能，必要時(shí)TORQI篩查。

（2）備選檢查：①疑診新生兒溶血癥：做新生兒溶血病篩查；②疑診敗血癥：

洌PCT（降鈣素原），CRP0-反應(yīng)蛋白）和血培養(yǎng)，必要時(shí),尿培養(yǎng)和腦脊液檢查：

③疑診肝膽道病變：肝膽道超聲，必要時(shí)，MRCP檢查；④疑診G6PD缺陷癥：測(cè)

G5PD活性和基因（未開展）：⑤疑診膽紅素腦?。盒新犛X誘發(fā)電位（BAEP）,顱

腦CT或MRI檢查。

【治療原則】

治療要求：盡快降低血清膽紅素水平，積極防治膽紅素腦病：膽道阻塞應(yīng)在

2?3天內(nèi)有效診療，積極控制膽汁淤積性肝炎，防止膽汁淤積性肝硬化、手功

能衰竭等。

I、光照療法：以波長(zhǎng)425?475nm（藍(lán)色）、或5】0?530nm（綠色），甚至日光

均可?？蛇x用光療箱、光療燈、光療毛毯等設(shè)備進(jìn)行。主要用眼罩以防視網(wǎng)膜損

傷，穿尿布以防尿液損傷設(shè)備電路。光療指征：見圖37。副作用包括發(fā)熱,腹

瀉、皮疹、核黃素缺乏和青銅癥。

圖3-1胎齡235周的光療干預(yù)參考曲線

2、藥物療法：（1）補(bǔ)液、糾酸；（2）白蛋白或血漿：白蛋白lg/kg.次或血漿

IJml/Kg.次，可增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸發(fā)生。換血前2?4h

使用可增加膽紅素的換出；（3）靜脈免疫球蛋白（IVIG）：用于新生兒溶血癥,0.6?

1.Og/kg：（4）減少腸肝循環(huán)：腸道微生態(tài)制劑，思密達(dá)以及茵桅黃等中藥。

3、換血療法(暫未開展)：嚴(yán)重高出紅素血癥的搶救治療措施。換血指征：

見圖3-2。產(chǎn)前已診斷溶血癥，出生時(shí)已黃疸，Hb<120g/L,水腫肝脾大，心衰:

總TB>342umol/L(20mg/dl)；已有核黃疸早期表現(xiàn);早產(chǎn)兒放寬指征。血源可

用同型血或0型紅細(xì)胞+AB型血漿，換血量為2倍血(2X85ml)可換出85與致放紅

細(xì)胞，60%膽紅素及抗體，采用經(jīng)靜脈或動(dòng)靜脈雙管同步換血。

4、糾正不利因素：應(yīng)早開奶：通便，尤其應(yīng)促進(jìn)胎便排出。盡快糾正缺氧

和脫水。積極控制感染。

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

1、黃疸演變：皮膚黃疸累及范圍、深淺變化、對(duì)光療者應(yīng)觀察眼罩和尿布

遮蓋處皮膚。根據(jù)情況動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清膽紅素水平，如微量血膽紅素。

2,警惕膽紅素腦病：對(duì)確診或疑診膽紅素腦病患兒及嚴(yán)重黃疸之早產(chǎn)兒，

院后定期隨訪：①1月內(nèi)(早產(chǎn)兒以糾正日齡為準(zhǔn))，隨訪新生兒神經(jīng)行為評(píng)分

(MBNA)：日齡滿50天后，隨訪發(fā)育商(DQ)；②日齡42天后，復(fù)查聽力篩查，未

通過者，建議做BAEP檢查：③1月齡，完善顱腦MRI檢查，必要時(shí)，1?2月更

查：④若DQ或影像學(xué)提示腦損傷較重，盡早到康夏中心開始康第訓(xùn)練。

3、如為感染性黃疸；注意肝脾大小和肝功能檢查隨訪，新生兒敗血癥的非

特異性檢查的動(dòng)態(tài)檢測(cè)。

4、阻塞性黃疸：大小便顏色、肝脾大小、DB/TB比值變化、尿二膽變化、

有無眼結(jié)膜干燥斑及出血趨向。隨訪肝膽超聲或MRL

圖3-2胎齡235周的換血參考曲線

新生兒感染性肺炎

【概述】

感染性肺炎為新生常見病，是引起新生兒死亡的重要原因，可發(fā)生在宮內(nèi)、

分娩過程中或出生后，由細(xì)菌、病毒或原蟲等引起，肺炎可分為早發(fā)和晚發(fā)兩大

類。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

（一）、早發(fā)肺炎多有母體獲得，感染途徑有：

1、病原體經(jīng)胎盤通過血性傳播至胎兒，如梅毒螺旋體，巨細(xì)胞病毒，單純

施疹病毒，風(fēng)疹病毒，結(jié)核桿菌等。宮內(nèi)感染的肺炎可導(dǎo)致胎兒死亡或出生后立

因出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。

2、繼發(fā)于羊膜炎后。羊膜炎可由細(xì)菌（B組溶血性鏈球菌、大腸桿菌、腸球

菌、流感唔血桿菌）、病毒（巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒）、衣原體、支原體及真

菌等引起，為逆行性感染所致，一旦胎兒吸入感染病原體的羊水則易發(fā)生肺炎。

易感因素包括：早產(chǎn)，胎膜早破，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，頻繁的產(chǎn)科指檢。

3、分娩過程中吸入產(chǎn)道病原菌而致感染。

（二）、晚發(fā)肺炎多為后天感染所得.包括社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎，

多種病原體均可致薪.其中院內(nèi)感鎏以耐藥金黃色葡萄球菌、耐藥表皮葡萄球菌、

肺炎克宙伯氏菌、綠膿桿菌及呼吸道病毒為多。

【診斷】

1、臨床表現(xiàn)：早發(fā)肺炎常在出生后立即或3?5天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而1周后發(fā)

生者多為晚發(fā)肺炎。表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，拒奶、嗜睡，以后出現(xiàn)口吐白沫、呼吸

急促、呼吸暫停、程度不同的呼吸窘迫和發(fā)絹，重者可有心動(dòng)過速、末梢灌注不

良、呼吸性和代謝性酸中毒，甚至肺動(dòng)脈高壓等。較大的新生兒可有咳嗽、嗆奶，

肺部啰音可有可無。社區(qū)獲得性肺炎往往開始于上呼吸道感染，起病緩慢。而院

內(nèi)獲得性肺炎則表現(xiàn)為在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身情況的惡化，如對(duì)氧和呼吸機(jī)的需要

增加。

2、病原學(xué)檢查：胃液細(xì)菌學(xué)檢查可提示有無感染的機(jī)會(huì)，尤其是B組溶血

性鏈球菌和大腸桿菌陽性時(shí)。生后8小時(shí)內(nèi)氣管分泌物的涂片和細(xì)菌培養(yǎng)則芍助

于早發(fā)肺炎的病原學(xué)診斷，對(duì)疑肺炎的患兒應(yīng)做血培養(yǎng)，當(dāng)血培養(yǎng)陽性時(shí)應(yīng)做腦

脊液檢杳。如疑為病毒、支原體等肺炎則選擇相應(yīng)的病原學(xué)檢杏。

3、胸部X線檢查：一般表現(xiàn)為肺液中點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影或肺紋理增粗模糊。宮

內(nèi)感染的肺炎尤其是B組溶血性鏈球菌肺炎往往表現(xiàn)為兩肺均勻一致的透過度

減低、支氣管充氣征，與RDS不易鑒別。有的早發(fā)肺炎出生后第一天肺部X線檢

任可正常，而后來逐漸出現(xiàn)浸潤(rùn)影，這種常常是在分娩中感染的表現(xiàn)。細(xì)菌性肺

炎以支原體肺炎為主，病毒性肺炎則往往是間質(zhì)性肺炎。

【鑒別診斷】

1、B組溶血性鏈球菌肺：GBS肺炎常維發(fā)于母親羊膜炎后或分娩過程中吸入

不導(dǎo)致感染。多發(fā)生在出生后3天之內(nèi)?；純涸诔錾鷷r(shí)或幾個(gè)小時(shí)后即出現(xiàn)呼吸

窘迫，而且可有GBS敗血癥或腦膜炎同時(shí)存在。胸片征象有時(shí)與RDS不易區(qū)分，

尤其當(dāng)GBS感染發(fā)生在早產(chǎn)兒時(shí)。

2、呼吸道合胞病毒肺炎：表現(xiàn)為氣促、喘憋、呼吸暫停、精神萎靡，尤其

好發(fā)在冬季，多見于小早產(chǎn)兒，常與慢性肺疾病有關(guān)。X線胸片可見過度通氣，

斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)或條索膨。

3、院內(nèi)獲得性肺炎：易感因素包括：1）氣管插管機(jī)械通氣，2）出生體重＜1500

克，3）住院時(shí)間長(zhǎng)，4）嚴(yán)重的原發(fā)病，5）多種進(jìn)入性操作，6）過度擁擠，7）護(hù)士

/患兒比例低，8）污染的醫(yī)療設(shè)備，9）洗手不充分。臨床診斷取決于X胸片出現(xiàn)

新浸潤(rùn)影，對(duì)氧或呼吸機(jī)的依賴增加：異常的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及膿性氣道分泌物，細(xì)

菌學(xué)診斷靠血、氣道分泌物或胸水的培養(yǎng)結(jié)果。

【治療】

1、支持治療：注意保暖，營(yíng)養(yǎng)支存，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，監(jiān)測(cè)生命

體征等。

2、呼吸管理：注意體位，及時(shí)排痰，藥物茅化吸入，保持呼吸道通暢。有

輕度發(fā)卯、呼吸急促者給予面罩吸氧。可根據(jù)低氧血癥程度不同選用CPAP或機(jī)

械通氣輔助呼吸。

3,病原學(xué)治療：針對(duì)不同病原體選擇有效抗病原藥物?？股剡x擇見敗血

癥章。

4、物理治療：如體位引流，定時(shí)翻身叩背等。有利于促進(jìn)分泌物排出，減

少肺不張。

新生兒敗血癥

【概述】

新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌或真菌侵入血循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生

毒素所造成的全身性感染。若感染早發(fā)生在娩出前或娩出時(shí)，一般在生后3d內(nèi)

起病，以革蘭陰性桿菌感染為主，而出生后感染則起病較晚，以革蘭陽性球菌為

主。早產(chǎn)、胎膜早破、母親臨產(chǎn)時(shí)感染、出生時(shí)復(fù)蘇搶救、皮膚黏膜損傷、放國(guó)

保留導(dǎo)管等均姑常見的易感因素。

【病原菌】

依地區(qū)而異，我國(guó)一直以前萄球菌最常見，其次是大腸埃希氏菌。近年來隨

若極低體重兒存活率的提高和氣管插爸的經(jīng)為普遍使用.表皮葡萄球菌、克需伯

桿菌、拘慘酸桿菌等條件致病菌感染增多。在美國(guó)以鏈球菌感染較多，尤其是B

組鏈球菌較為普遍，現(xiàn)D組鏈球菌也有所增加。凝固的陰性葡萄球菌(CNS)主要

見于早產(chǎn)兒，尤其是長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管者。金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感

染，產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希氏菌為主的革蘭陰性菌較為常見。氣管插管機(jī)械

通氣患兒以革蘭陰性菌如綠膿桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。

【感染途徑】

1、產(chǎn)前感染：孕母細(xì)菌很少經(jīng)胎盤感染胎兒，因母免疫力強(qiáng)，且一發(fā)病即

接受抗生素治療，況且胎盤有一定屏障作用。胎盤化膿性病變破入羊水，胎兒再

吸入感染者更少見。但結(jié)核桿菌、李斯特曲、胎兒空彎曲能經(jīng)胎盤感染胎兒.羊

水穿刺或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)時(shí)可致醫(yī)源性敗血癥