醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵制度

目錄

一、首診負(fù)責(zé)制

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、疑難、危重病例討論制度

四、危重病人急救工作制度

五、死亡病例討論制度

六、術(shù)前討論制度

七、分級(jí)護(hù)理制度

（一）特級(jí)護(hù)理

（二）一級(jí)護(hù)理

（三）二級(jí)護(hù)理

（四）三級(jí)護(hù)理

八、查對(duì)制度

（一）臨床查對(duì)制度

（二）輸血查對(duì)制度

（三）手術(shù)查對(duì)制度

（四）發(fā)藥查對(duì)制度

（五）醫(yī)技檢查查對(duì)制度

（六）供應(yīng)室查對(duì)制度

九、交接班制度

（一）醫(yī)師值班、交接班制度

（二）護(hù)理值班、交接班制度

十、臨床用血管理制度

十一、醫(yī)療會(huì)診管理制度

（一）院內(nèi)會(huì)診制度

（二）邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度

（三）應(yīng)邀外出會(huì)診制度

（四）會(huì)診管理制度

十二、病歷書寫與管理制度

（一）病歷書寫規(guī)范

（二）病歷質(zhì)量控制

（三）病案管理制度

十三、手術(shù)分級(jí)管理制度

十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

十五、醫(yī)患溝通制度

十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診

病人、尤其是對(duì)急、危重病人日勺檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科

和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)究竟。

2、首診醫(yī)師除按規(guī)定進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)

時(shí)詳細(xì)記錄外、對(duì)診斷已明確日勺病人應(yīng)積極治療或收住院治

療；對(duì)診斷尚未明確日勺病人應(yīng)邊對(duì)癥治療、邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室

治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人、必須及時(shí)

收入院、如因本院條件所限、確需轉(zhuǎn)院者、按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重病人需急救時(shí)、首診醫(yī)師首先急救并及時(shí)

告知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持急救工作、不得以

任何理由遲延和拒絕急救。

5、對(duì)已接診日勺病人、需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的、首診醫(yī)師應(yīng)

寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人尤

其是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接

手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)行狀況實(shí)行全程監(jiān)控、

發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通摑和處理。

7、急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽訂就診科室、首診醫(yī)

師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄、完善有關(guān)檢查并予以積極處理、若確

屬他科狀況及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、直到會(huì)診科室簽訂接受意

見后方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或

醫(yī)療事故、給醫(yī)院導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失者、由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

（一）科主任查房制度

1、每周查房1—2次、應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修

醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參與。

2、處理疑難病例、審查新入院及危重病人的診斷計(jì)劃、

決定重大手術(shù)及特殊檢查、新日勺治療措施及參與全科會(huì)診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯(cuò)誤、

指導(dǎo)實(shí)踐、不停提高醫(yī)療水平。

4、運(yùn)用經(jīng)典、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房、以提高教學(xué)水

平。

5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意

見、提出處理問題日勺措施或提議、以提高管理水平。

（二）主治醫(yī)師查房制度

1、每日查房一次、應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、

實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參與。

2、對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房、確定診斷、治療

方案以及手術(shù)方式和深入檢查措施、理解病情變化并進(jìn)行療

效評(píng)估。

3、對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房、如住

院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到、提出有效和切實(shí)可行的處理措施、

必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

4、對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論、對(duì)診斷不明或

治療效果不好的病例、進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論、查明原因。

5、疑難危急病例或特殊病例、應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并

安排科主任查房。

6、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他經(jīng)典病例進(jìn)行每周一次日勺

教學(xué)查房、結(jié)合實(shí)際、系統(tǒng)講解、不停提高下級(jí)醫(yī)師日勺業(yè)務(wù)

水平。

7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄、詳細(xì)理解診斷進(jìn)度

和醫(yī)囑執(zhí)行狀況、嚴(yán)密觀測治療效果等、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處

理問題。

8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑、防止和杜絕醫(yī)療差

錯(cuò)事故時(shí)發(fā)生、簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥物處

方、檢查病歷首頁并簽字。

9、決定病人日勺出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食

以及醫(yī)院管理等各方面日勺意見、協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

（三）住院醫(yī)師查房制度

1、對(duì)所管的病人每日至少查房一次、一般規(guī)定上、下

午下班前各巡視一次和晚查房一次、危重病人和新入院病

人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增長巡視次數(shù)、發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)

處理。

2、對(duì)危急、疑難日勺新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)

醫(yī)師匯報(bào)。

3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和多種醫(yī)療記錄、審

查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單、及時(shí)貫徹會(huì)診意見并

分析各項(xiàng)檢查成果日勺臨床意義。

4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢措施、治療原則、

手術(shù)環(huán)節(jié)、療效鑒定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行狀況、病人飲食及生活狀況、并

積極征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

6、做好上級(jí)醫(yī)師查房日勺各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、簡介病情或匯

報(bào)病例。

三、疑難、危重病例討論制度

1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷、制定

最佳治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、是提高診斷

率、治愈率和急救成功率的重要措施、是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診斷

水平的重要手段。

2、凡入院二周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院

期間有關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)也許導(dǎo)致診斷方案日勺重大變化;

病情復(fù)雜、疑難或者本院當(dāng)?shù)貐^(qū)初次發(fā)現(xiàn)日勺罕見疾??；病情

危重或者需要多科協(xié)作急救病例以及科室認(rèn)為必須討論的

其他病例。

3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定、科主任或醫(yī)

療組長主持、本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參與、必

要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室專家參與、特殊狀況也可邀請(qǐng)職能部門、

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)日勺其

他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參與討論會(huì)。

4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將有關(guān)醫(yī)療資料搜集完備、

必要時(shí)提前將病例資料整頓提交給參與討論人員；討論時(shí)由

經(jīng)管醫(yī)師簡要簡介病史、病情及診斷通過；主治醫(yī)師應(yīng)諾細(xì)

分析病情、提出開展本次討論日勺目日勺及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問

題；參與討論的人員針對(duì)該案例充足刊登意見和提議；最終

由主持人進(jìn)行總結(jié)、并確定深入診斷方案。

5、討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記、附病歷存檔。

四、危重病人急救工作制度

1、為及時(shí)有效急救急危重病員、提高急救成功率制定

本制度。

2、急救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診

住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行急救、同步將狀況匯

報(bào)上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。

3、急救過程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者協(xié)助急救、應(yīng)及時(shí)邀

請(qǐng)有關(guān)科室參與、緊急狀況可以口頭或者告知。

4、各科室接到急救急會(huì)診告知、應(yīng)由主治醫(yī)師資格及

以上人員在10分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場參與急救工作、主治醫(yī)師及

以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時(shí)會(huì)診、應(yīng)由值班醫(yī)

師先抵達(dá)現(xiàn)場參與急救、同步將狀況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、上級(jí)

醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)抵達(dá)現(xiàn)場、指導(dǎo)急救工

作。

5、參與急救日勺醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、執(zhí)

行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和多種技術(shù)操作規(guī)程、尊重患者及家眷

的知情同意權(quán)、嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛時(shí)發(fā)生。

6、因緊急急救實(shí)行口頭醫(yī)囑、護(hù)士必須復(fù)述一遍、確

定無誤后執(zhí)行、醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

7、急救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、精確記錄、急

救過程中來不及記錄日勺、應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

8、對(duì)于不適宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行急救、待

病情穩(wěn)定后再護(hù)送至對(duì)應(yīng)病房深入處理、對(duì)立即需手術(shù)日勺病

員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)

醫(yī)師直接交班、需轉(zhuǎn)院治療日勺按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

9、遇重大急救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照有關(guān)預(yù)案的規(guī)定

及時(shí)匯報(bào)、組織急救。凡波及法律糾紛的病員、在積極救治

的同步應(yīng)向有關(guān)部門匯報(bào)。

10、各科室應(yīng)做到急救器材、設(shè)備、藥物定人管理、定

點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)、及時(shí)消毒滅菌、整頓

補(bǔ)充、班班清點(diǎn)交接、保證齊全完備、隨時(shí)可用。

11、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對(duì)急救病例組織討論、總結(jié)

經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、不停提高危重病人急救水平。

五、死亡病例討論制度

1、為總結(jié)死亡病例的診斷經(jīng)驗(yàn)、提高急救成功率、減

少臨床死亡率制定本制度。

2、凡死亡病例、一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例

討論、特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人日勺病例討

論、待尸檢病理匯報(bào)后進(jìn)行、但一般不超過二周。

3、死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參與、

必要時(shí)、醫(yī)務(wù)科派人參與。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本

記錄、并摘要記入病歷。

4、死亡病例討論必須明確如下問題：（1）死亡原因。（2）

診斷與否對(duì)的。（3）治療護(hù)理與否恰當(dāng)及時(shí)。（4）從中汲取哪

些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）此后日勺努力方向。

六、術(shù)前討論制度

1、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)、保證手術(shù)質(zhì)量日勺重要

措施之一、必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完畢

時(shí)進(jìn)行、也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作日勺最終一次檢查。

2、凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前

討論。急診手術(shù)時(shí)間不容許進(jìn)行術(shù)前討論、中型手術(shù)由主治

醫(yī)師以上確定手術(shù)方案、大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主

任確定手術(shù)方案。

3、中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持、本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)

人員參與、特殊狀況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新

開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以

上醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、

責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參與、并根據(jù)病情邀請(qǐng)有關(guān)專家參與。

特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參與討論。

4、術(shù)前討論應(yīng)獲得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師

參與。

5、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在

討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情、提供有

關(guān)資料、做好討論記錄和登記。參與人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手

術(shù)方案、術(shù)中也許出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防備措施、術(shù)

后觀測和護(hù)理規(guī)定等提出針對(duì)性意見和提議、充足進(jìn)行討

論、最終由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。討論記錄由主管醫(yī)

師審簽、附病歷存檔。

七、分級(jí)護(hù)理制度

(一)特級(jí)護(hù)理

1、病情根據(jù)

(1)病情危重、隨時(shí)需要進(jìn)行急救的患者。

(2)多種復(fù)雜或新開展日勺大手術(shù)后的患者。

(3)嚴(yán)重外傷和大面積燒傷日勺患者。

2、護(hù)理規(guī)定

(1)除患者忽然發(fā)生病情變化外、必須進(jìn)入急救室或監(jiān)

護(hù)室、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。

(2)嚴(yán)密觀測病情變化、隨時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、

血壓、保持呼吸道及多種管道日勺暢通、精確記錄24小時(shí)出

入量。

(3)制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)、有完整的特護(hù)記錄、詳

細(xì)記錄患者的病情變化。

(4)重癥患者日勺生活護(hù)理均由護(hù)理人員完畢。

(5)備齊急救藥物和器材、用物定期更換和消毒、嚴(yán)格

執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

(二)一級(jí)護(hù)理

1、病情根據(jù)

(1)重癥患者、多種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生

活不能自理患者。

(2)生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)也許發(fā)生變化日勺

患者。

2、護(hù)理規(guī)定

(1)隨時(shí)觀測病情變化、根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、

脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時(shí)出入量。

(2)重癥患者日勺生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員完畢。

(3)定期巡視病房、隨時(shí)做好多種應(yīng)急準(zhǔn)備。

(三)二級(jí)護(hù)理

1、病情根據(jù)

(1)急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患

者。(2)慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。

2、護(hù)理規(guī)定

(1)定期巡視患者、掌握患者的病情變化、按常規(guī)給測

量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2)協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。

(四)三級(jí)護(hù)理

1、病情根據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期

時(shí)患者。

2、護(hù)理規(guī)定：

(1)按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2)定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。

八、查對(duì)制度

(一)臨床查對(duì)制度

1、開具醫(yī)囑、處方或者多種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單

等醫(yī)療文獻(xiàn)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)

(門診號(hào))以及有關(guān)信息資料，加以核算。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行"三查七對(duì)"：擺藥后查；服藥、

注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、

服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、使用方法。同步應(yīng)檢查

藥物的質(zhì)量和有效期、注意藥物配伍禁忌、問詢有無過敏史。

3、急救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)、執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一

遍，查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并將使用后日勺空安甑、藥瓶或者

有關(guān)包裝等物品保留備查。

4、采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)

簽相符、標(biāo)本質(zhì)量與檢查規(guī)定相符、在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送

檢。

（二）輸血查對(duì)制度

1、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽日勺

試管、當(dāng)面查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、

床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。

2、醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單

送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)查對(duì)。

3、輸血科交叉配血要逐項(xiàng)查對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和

供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、

并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診急救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）

檢查可除外），對(duì)日勺無誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。

4、輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相查對(duì),

一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，精確無誤后填寫配血試

驗(yàn)成果。

5、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血、取血與發(fā)

血日勺雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/

病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)成果，以及保留血日勺外

觀等，精確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

6、血袋有下列狀況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、

漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有

明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞日勺

界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或

其他須查證的狀況。

7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員查對(duì)交叉配血匯報(bào)單及血袋

標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容、檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色與否正常。

8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁查對(duì)

患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血

型等、確認(rèn)與配血匯報(bào)相符，再次查對(duì)血液后，用符合原則

的輸血器進(jìn)行輸血。

（三）手術(shù)查對(duì)制度

1、手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)告知單與病歷資料一起

查對(duì)病員的姓名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)

前用藥、術(shù)中備用日勺特殊藥物或者特殊耗材等。

2、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員日勺

姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉措施及麻醉用藥。

3、手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官應(yīng)再次核算，確認(rèn)

無誤后方可實(shí)行切除手術(shù)。

4、術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨

床用藥查對(duì)制度次行。

5、凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前

清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。

6、術(shù)中切除或者留取日勺標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申

請(qǐng)單一同查對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基

本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。

7、術(shù)后病員送答復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙

方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥狀況進(jìn)行查對(duì)

交接。

（四）發(fā)藥查對(duì)制度

1、藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥日勺合適性進(jìn)行查

對(duì)對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師與否注明過敏試

驗(yàn)及成果的鑒定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、使用

方法；劑型與給藥途徑；與否有反復(fù)給藥現(xiàn)象；與否有潛在臨

床意義的藥物互相作用和配伍禁忌等。

2、藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)"：查處方、對(duì)

科別、姓名、年齡；查藥物、對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查

配伍禁忌、對(duì)藥物性狀、使用方法用量；查用藥合理性、對(duì)

臨床診斷。

3、藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥物處方的查對(duì)處方顏色與

否對(duì)的、處方內(nèi)容與否齊全、處方劑量與否超限、處方與病

歷與否相符、處方醫(yī)師與否具有麻醉處方權(quán)。

（五）醫(yī)技檢查查對(duì)制度

1、臨床檢查、病理檢查，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì):姓

名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本

質(zhì)量和數(shù)量，檢查成果應(yīng)當(dāng)通過指定日勺人員審核后發(fā)匯報(bào)

（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)成果認(rèn)真審核，必要時(shí)再

次核算后發(fā)匯報(bào)），病理診斷應(yīng)通過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)

匯報(bào)。發(fā)送匯報(bào)時(shí)、應(yīng)查對(duì)科別、防止錯(cuò)送、送達(dá)時(shí)應(yīng)與科

室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。

2、影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員曰勺姓名、性別、病案

號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目日勺以

及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。檢查成果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)匯報(bào)。發(fā)送匯

報(bào)時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，防止錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)

行查對(duì)簽收。

（六）供應(yīng)室查對(duì)制度

1、接受器械包時(shí)查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破

損及初步清潔處理狀況。

2、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無

破損、清潔處理狀況以及送消毒的日期。

3、滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間、滅菌后查對(duì)滅菌效

果、指示劑及無濕包狀況以及消毒日期。

4、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。

九、交接班制度

（一）醫(yī)師值班、交接班制度

1、為保證醫(yī)療工作持續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和

完善值班、交接班制度。

2、各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)?？剖遗虐嗫?/p>

以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室、

一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊狀況，未經(jīng)許可

不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。

3、值班醫(yī)師必須具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本

職工作能力。未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)

醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格日勺進(jìn)修醫(yī)

師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)

科審核、獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。

4、臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制、不具

有條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住

院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以

上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人

員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線醫(yī)師

實(shí)行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。

5、醫(yī)技科室根據(jù)科室狀況安排值班人員。人員配置、

開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難

匯報(bào)有上級(jí)醫(yī)師審核。

6、值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位、履行崗位職責(zé)，

因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和

值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽班制

度、但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。

7、值班醫(yī)師一般不脫離平常工作，在正常班下班前15

分鐘抵達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、

當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備狀況與

正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)

離開崗位，應(yīng)將狀況匯報(bào)科主任，等待接班人員到位交班后

方可離開病區(qū)。

8、值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)

做好醫(yī)療文書記錄，值班狀況按規(guī)定扼要記入交接班本，各

級(jí)值班人員在當(dāng)EI交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集

體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行狀況記錄簽字后進(jìn)行集體交

班。

（二）護(hù)理值班、交接班制度

1、值班人員必須堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)、保證各項(xiàng)治療、

護(hù)理工作精確及時(shí)地進(jìn)行。

2、每班必須準(zhǔn)時(shí)交接班、接班者提前5-10分鐘到病房,

清點(diǎn)物品、閱讀病室交班匯報(bào)、護(hù)理記錄、交班記事本。在

接班者未接清晰之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完畢本班日勺各項(xiàng)工作，寫好病

室交班匯報(bào)及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過日勺物品。碰到特殊

狀況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可拜

別。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如急救藥物及急救用物、

呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便

于夜班工作。

4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符

時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班

后因交接不清、發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

5、交接班內(nèi)容及規(guī)定：（1）交清住院患者總數(shù)、出入院、

轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入

院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、急救、特殊檢查等患者

日勺診斷、病情、治療、護(hù)理，寫出書面病室交班匯報(bào)、護(hù)理

記錄、留送多種標(biāo)本完畢狀況。（2）床頭交班查看危重、急

救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、

皮膚、多種引流管、特殊治療狀況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行狀況。

⑶交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整潔、安靜、安

全日勺狀況。（4）接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥物和其他醫(yī)療

器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者查對(duì)。

十、臨床用血管理制度

1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理措施》和

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，倡導(dǎo)科學(xué)、合理用血，杜

絕揮霍、濫用血液，保證臨床用血的質(zhì)量和安全。

2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)日勺領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床

用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血日勺計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)存血

液、對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查，并參與臨床

有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家眷告之輸血目的、

也許發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的也許性，根據(jù)

輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目日勺檢查，由醫(yī)患雙方共同簽訂用

血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。

無家眷簽字日勺無自主意識(shí)患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或

者總值班同意、立案，并記入病歷。

4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次

用血、備血量超過2023毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血

科（血庫）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科同意。急診、

急救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請(qǐng)、但事

后應(yīng)當(dāng)按照以上規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。

5、術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師

負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登

記表，到血站進(jìn)行免費(fèi)獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其

他途徑獲得血源。

6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反

應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)

回報(bào)單》。

7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血匯報(bào)單）

貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保留和處理。

8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)省血液資源以

及便于保留和運(yùn)送等長處，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于

90%o

十一、醫(yī)療會(huì)診管理制度

（一）會(huì)診制度

1、院內(nèi)各牘室在診斷過程中，根據(jù)患者日勺病情需要或

醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定，需要邀請(qǐng)其他科室的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)通

過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意、經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫

會(huì)診單、主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會(huì)診單送達(dá)邀請(qǐng)

科室。

2、應(yīng)邀科室接到會(huì)診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組

長及時(shí)完畢會(huì)診工作。緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師

先行處理、根據(jù)實(shí)際狀況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨

即抵達(dá)現(xiàn)場處理。一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)（節(jié)假日在48小時(shí)

內(nèi)）完畢。緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場。

3、邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪伴會(huì)診醫(yī)師做好會(huì)診工作，簡介

患者狀況、提供有關(guān)資料并協(xié)助完畢會(huì)診工作，做好會(huì)診記

錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意

見。

4、各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作狀況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作

為科間評(píng)價(jià)和考核日勺根據(jù)。

（二）邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度

1、各科室在診斷過程中，根據(jù)患者日勺病情需要或者患

者規(guī)定等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)日勺醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)

科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者闡明會(huì)診目的及費(fèi)用等狀

況，征得患者同意后，簽訂會(huì)診知情同意單，填寫會(huì)診申請(qǐng)

單報(bào)醫(yī)務(wù)部同意。當(dāng)患者不具有完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征

得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。

2、會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀

請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師日勺專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診日勺目

的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)部接到會(huì)診申請(qǐng)單后加蓋醫(yī)務(wù)

部公章，聯(lián)絡(luò)被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面會(huì)診

單。接到對(duì)方確認(rèn)后，告知邀請(qǐng)科室完善有關(guān)資料，做好接

待和配合會(huì)診醫(yī)師日勺準(zhǔn)備工作。

3、有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：（1）會(huì)

診邀請(qǐng)超過本院診斷科目或者本院不具有對(duì)應(yīng)資質(zhì)的；（2）

本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安

全保障的；（3）會(huì)診超過被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍日勺；（4）衛(wèi)生行

政部門規(guī)定日勺其他情形。

4、會(huì)診費(fèi)根據(jù)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》及有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行。

5、邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因

工作原因無法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管

醫(yī)療組長及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪伴參與會(huì)診工作，波及需要檢

查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)有關(guān)科室參與會(huì)診工作，特殃?duì)?/p>

況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會(huì)診工作。

6、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)會(huì)診狀況進(jìn)行

登記立案，并將會(huì)診狀況通報(bào)應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）應(yīng)邀外出會(huì)診制度

1、醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本院正常

業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全日勺前提下，由醫(yī)務(wù)科會(huì)商有關(guān)科主任及

時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。對(duì)于外出會(huì)診也許影響本院正常業(yè)務(wù)

工作，但確因特殊需要的狀況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長同意。

2、接受會(huì)診邀請(qǐng)或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)

及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、醫(yī)務(wù)科決定派出會(huì)診醫(yī)師后，應(yīng)及時(shí)填寫《外出會(huì)

診告知單》，告知會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，為會(huì)診醫(yī)師提供

必要的協(xié)助。

4、醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、

規(guī)章和診斷規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酬

勞，不得收受或者索要患者及其家眷日勺錢物，不得牟取其他

不合法利益。

5、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作日勺，應(yīng)當(dāng)

及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不合適收治該患者、或者

難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全日勺，應(yīng)當(dāng)提議將患者轉(zhuǎn)往其他具有

收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。假如患者擬轉(zhuǎn)入本院深入診治、

應(yīng)事前告知有關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好對(duì)應(yīng)準(zhǔn)備。

6、醫(yī)師外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請(qǐng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。必要時(shí)本

院協(xié)助處理。

7、醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回本院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診

的有關(guān)狀況匯報(bào)所在科室和醫(yī)務(wù)科，將《外出會(huì)診告知回執(zhí)》

交回醫(yī)務(wù)科。

8、班外時(shí)間緊急會(huì)診邀請(qǐng)由總值班匯報(bào)值班領(lǐng)導(dǎo)或者

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。

四、會(huì)診管理制度

1、本院會(huì)診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會(huì)診管理工作、完善會(huì)診登記、建立

會(huì)診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會(huì)診狀況日勺科間評(píng)價(jià)，

將會(huì)診狀況與科室、醫(yī)師日勺考核工作相結(jié)合。

3、醫(yī)師違反規(guī)定，私自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反有

關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診斷規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)

師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重日勺依法嚴(yán)厲處理。

4、會(huì)診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，會(huì)診收費(fèi)和

醫(yī)師會(huì)診酬勞按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診

斷活動(dòng)或者參與緊急救援行動(dòng)日勺不適應(yīng)本措施規(guī)定。

十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

（一）病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

的有關(guān)規(guī)定。

2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)色墨水，門（急）診病歷和需要

復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用

紅筆填寫。

上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名

及日期用紅筆。

3、各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷、按照”年、月、日、時(shí)、

分”次序記錄、時(shí)刻統(tǒng)一采用24小時(shí)制式。

4、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用日勺外文縮

寫、尚無正式譯名日勺外文可用外文原文。簡化字按照1964

年中國文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布日勺”簡化中

文總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文

書寫，不能用替代性符號(hào)或者縮寫，一種藥名不能中英文混

寫。

6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位,

血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。

7、凡過敏史明確時(shí)，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物

或者過敏原名稱，假如病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，

假如病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填寫“不詳”。

8、病歷中由患方提供日勺現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱

應(yīng)加引號(hào)表達(dá)。

9、疾病診斷名稱、編碼根據(jù)"國際疾病分類”（ICD-10）

書寫、手術(shù)操作名稱根據(jù)ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主

次分清、次序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。

10、診斷名稱使用“初步診斷"、“入院診斷”與“出院診

斷”。住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”、主治醫(yī)師

初次查房時(shí)確定日勺診斷為"入院診斷“。若”初步診斷“與“入

院診斷"一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時(shí)間；

若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷"并簽上姓名和

時(shí)間。若"入院診斷"與“出院診斷”不一致時(shí)，其“出院診斷"

應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間。

11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查

經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康"或"排除某疾病"。如腫瘤

已行切除手術(shù)再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次

入院診斷、并在其后注明”（術(shù)后）?！?/p>

12、匯報(bào)單分門別類按照時(shí)間次序粘貼，匯報(bào)單不大于

A4規(guī)格的呈疊瓦狀整潔粘貼。

13、病程記錄中三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際聘任日勺專

業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級(jí)職稱人員按照實(shí)際具有

的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)

師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、

住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會(huì)診急

救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄；履行三級(jí)醫(yī)師查房職

責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。

14、根據(jù)規(guī)定實(shí)行知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽訂同

意書，患者不具有完全民事能力或者因病無法履行簽字時(shí)，

由其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人

或者近親屬、關(guān)系人無法抵達(dá)現(xiàn)場及時(shí)簽字日勺狀況下、可通

過等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人獲

得聯(lián)絡(luò)，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。假如無法獲

得聯(lián)絡(luò)或者患者緊急急救需要時(shí)可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)

療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽

字。

15、門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，藥物過敏史由接診

醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。

16、實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)日勺每個(gè)專

業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全面理解病情

基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫

的平常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改

并簽字以示負(fù)責(zé)。

17、具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能

力、報(bào)醫(yī)務(wù)科考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。

18、病歷書寫、記錄者均應(yīng)由對(duì)應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽訂全名，

字跡應(yīng)清晰易于識(shí)別，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采

用編碼替代簽名。上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名日勺

左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教

醫(yī)師修改后簽名左斜杠左側(cè)。

（二）病歷質(zhì)量控制

1、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，

并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)估原則對(duì)所有

出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)成果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員日勺業(yè)務(wù)

考核內(nèi)容，作為晉級(jí)、競聘考核時(shí)必備項(xiàng)目?？剖也v評(píng)價(jià)

成果通過文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。

2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查,

并與科室病歷評(píng)價(jià)成果進(jìn)行對(duì)照，以理解科室的質(zhì)量管理工

作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。

3、病案室負(fù)責(zé)對(duì)入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完

善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。

4、各職能部門的病歷檢查成果通過文檔報(bào)質(zhì)量管理辦

公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量日勺考

核內(nèi)容，作為年終考核日勺必備項(xiàng)目。

5、質(zhì)量管理辦公室每季度組織對(duì)全院日勺門診病歷、住

院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)院、科兩級(jí)抽查成果進(jìn)行

質(zhì)量分析，定期通過不一樣形式向全院反饋。并按目日勺管理

方案實(shí)行獎(jiǎng)懲。

（三）病案管理制度

1、病案管理組織

1.1醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、

質(zhì)量管理、信息等有關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家

及病案室主任等溝成。

1.2病案管理委員會(huì)日勺職責(zé)：（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)

有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管

理的有關(guān)制度并組織實(shí)行，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；（2）

定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能

部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者

復(fù)制病歷資料日勺有關(guān)制度；（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾

病診斷和手術(shù)名彌日勺統(tǒng)一命名，制定病案書寫原則，及時(shí)提

出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的規(guī)定；（4）組織多

種形式的病案書寫質(zhì)量檢查、評(píng)比優(yōu)秀病案、交流書寫和管

理經(jīng)驗(yàn)；（5）審核科室申報(bào)新日勺病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以

及表格式病歷匯報(bào)、提交省病案質(zhì)量控制中心同意實(shí)行；（6）

組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；（7）在臨床醫(yī)師

和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)互相間的親密協(xié)

作、搜集科室對(duì)病案管理工作的意見和提議，增進(jìn)病案書寫

和管理質(zhì)量日勺不停提高；（8）定期聽取病案室對(duì)病案管理時(shí)

狀況匯報(bào)；（9）定期向質(zhì)量管理委員會(huì)及院長提交病案管理

委員會(huì)的工作匯報(bào)。

2、病案管理

2.1病案室工作職責(zé)：（1）在醫(yī)務(wù)科長日勺領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)有

關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作、井逐

漸實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理；（2）負(fù)責(zé)集中管理全院病案、準(zhǔn)時(shí)收

取出院（包括死亡）病員日勺所有病案；對(duì)出院病人病案進(jìn)行整

頓、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；（3）把好病案書寫質(zhì)

量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、彌補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)

誤、及時(shí)反饋病案書寫信息，增進(jìn)病案書寫質(zhì)量不停提高；（4）

根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱

病案的供應(yīng)和回收工作；（5）根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、負(fù)責(zé)辦理院

際病案查詢、受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；（6）配

合記錄人員做好有關(guān)記錄資料的整頓分析；（7）做好病案儲(chǔ)

備室的安全保管和病案內(nèi)容日勺合適保密工作、采用防護(hù)措施

消除危害病案安全的多種原因；（8）做好制定和增印醫(yī)療表

和印刷前的審核工作；（9）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修

人員的教學(xué)工作、開展有關(guān)科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量

管理辦公室匯報(bào)病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及償還

狀況、定期向病案管理委員會(huì)匯報(bào)病案室的工作狀況。

2.2病案室質(zhì)量管理：（1）病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每

個(gè)住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時(shí)出現(xiàn)

兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一種編碼；（2）應(yīng)用ICD-10

進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類；（3）出

院病歷72小時(shí)叵收率100%；（4）疾病、手術(shù)操作分類編碼對(duì)

的率290%；（5）住院病歷精確提取率）100%；（6）病歷借閱償

還率100%；（7）病歷示蹤卡對(duì)的填寫率100%；（8）病歷遺失率

0%；（9）粘貼各類檢查/檢查匯報(bào)單歸檔率100%；（10）病案服

務(wù)滿意率N95%。

2.3病案管理制度：

（1）門（急）診病歷管理：①門（急）診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)

保管制度;②門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事

項(xiàng);③病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后、出院時(shí)連同

出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住

院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。

（2）住院病案管理：①病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)

保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合規(guī)定，科室應(yīng)對(duì)住

院病歷嚴(yán)格管理、嚴(yán)防丟失、不符合規(guī)定或未經(jīng)同意住院病

歷不容許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。②病員出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、

質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，由科室指定專人送住院

處，并告知家眷辦理結(jié)算手續(xù);③出院病歷在辦理出院結(jié)算

手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完

畢死亡討論）、病案室質(zhì)量管理員對(duì)病歷及時(shí)審查并告知有

關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入庫存檔，原則上永久保留，至

少不低于30年，教學(xué)需要、特殊狀況、特殊保健對(duì)象病歷

和波及重大醫(yī)療過錯(cuò)或者醫(yī)療事故處理終止后病歷單列保

留；④病員出院后收到的檢查、檢查匯報(bào)由科室統(tǒng)一送病案

室，由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到病員病歷中；⑤符合有關(guān)法

律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，

現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷

由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申

請(qǐng)人按規(guī)定繳納;⑥實(shí)行醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

量監(jiān)控人員需要時(shí)經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字

可以借閱病案、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量（10

份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者

有關(guān)職能部門同意；⑦借閱病案原則上盡量就地查閱，醫(yī)療

工作需要一般病案借閱時(shí)限為2周，科研病案借閱時(shí)限為1

個(gè)月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例處理、導(dǎo)致病案丟

失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理?xiàng)l例處理外，承擔(dān)由于丟失導(dǎo)

致的有關(guān)法律責(zé)任;⑧借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病

案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案償還時(shí)應(yīng)認(rèn)真

檢查與否損壞、缺頁、篡改等狀況，并及時(shí)歸檔，整個(gè)借閱

過程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

十三、手術(shù)分級(jí)管理制度

1、為了保證手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)

范各科室各級(jí)醫(yī)師日勺手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防備醫(yī)療事故，

制定本制度。

2、手術(shù)分級(jí)：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔

鏡手術(shù)及介入治療（如下統(tǒng)稱手術(shù)）。根據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜

性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)：（1）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程

復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大曰勺多種手術(shù)。（2）三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、

手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的多種手術(shù)。（3）二級(jí)手術(shù):技

術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等日勺多種手術(shù)。（4）

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)蘢度較低、手術(shù)過程簡樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小的多

種手術(shù)。

3、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：（1）住院醫(yī)師:住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)

師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位

工作3年以上。（2）主治醫(yī)師：主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位

工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3

年以上。⑶副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位

工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作3

年以上者。（4）主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年

以內(nèi)。資深主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作3年以上。（5）根據(jù)

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師日勺責(zé)

任和義務(wù)。

4、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前、要在

上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)（本院或外院進(jìn)修）下至少主持完畢10例以上

的病例并經(jīng)考核合格。（各?？迫丈自敿?xì)完畢例數(shù)由科室根據(jù)

?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)科同意）

⑴住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下、可主持一級(jí)手術(shù)。

（2）高年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)。在純熟掌握一級(jí)

手術(shù)的基礎(chǔ)上、在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐漸開展二級(jí)手

術(shù)。

⑶主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。

⑷高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意、可主持三級(jí)手

術(shù)。

(5)副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)、在上級(jí)醫(yī)師臨場指

導(dǎo)下、逐漸開展四級(jí)手術(shù)。

(6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)、在上級(jí)醫(yī)師臨

場指下或根據(jù)實(shí)際狀況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科

研項(xiàng)目手術(shù)。

(7)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手

術(shù)。

(8)資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)

和一般科研項(xiàng)目手術(shù)、經(jīng)主管部門同意主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目

手術(shù)。

(9)新調(diào)入聘任日勺各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)

的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。

(10)進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定、由科室根據(jù)其職

稱和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)

務(wù)科同意執(zhí)行。

(11)外請(qǐng)專家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行

規(guī)定》執(zhí)行。

5、資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上達(dá)規(guī)

定外，同步必須符合各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定日勺技術(shù)準(zhǔn)入資

格。

6、手術(shù)審批權(quán)限：（1）常規(guī)手術(shù)：四級(jí)手術(shù)由科主任審批;

三級(jí)手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師

以上審批；一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。（2）資格準(zhǔn)入

手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。（3）急診手術(shù)：預(yù)期

手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可告知并施行手

術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超過值

班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師處理。緊急

急救生命的狀況下，應(yīng)及時(shí)先予處置并同步匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。

⑷新技術(shù):根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、為了加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全、

提高醫(yī)療質(zhì)量、增進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)日勺發(fā)展，制定本制度。

2、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制

性技術(shù)和一般