無(wú)家屬住院協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其委托代理人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在住院期間無(wú)家屬陪同，為保障乙方的合法權(quán)益，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方住院期間的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、住院基本情況1.患者信息：乙方因[具體病情]入住甲方[科室名稱]，住院號(hào)為[具體號(hào)碼]。2.住院時(shí)間：自[入院日期]起至[預(yù)計(jì)出院日期]止。如實(shí)際住院時(shí)間發(fā)生變更，以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。二、服務(wù)內(nèi)容1.醫(yī)療服務(wù)甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及甲方的醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供全面、及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)等。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情制定合理的治療方案，并告知乙方及（如有委托代理人）其委托代理人治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等情況，取得乙方及（如有委托代理人）其委托代理人的書面同意。甲方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供服務(wù)，并確保醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)定履行職責(zé)。2.生活照料服務(wù)鑒于乙方無(wú)家屬陪同，甲方應(yīng)在力所能及的范圍內(nèi)為乙方提供必要的生活照料服務(wù)，如協(xié)助乙方進(jìn)食、洗漱、翻身、如廁等。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求，合理安排病房設(shè)施，確保乙方的住院環(huán)境安全、舒適。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家規(guī)定及甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。在乙方病情需要時(shí)，有權(quán)根據(jù)醫(yī)療規(guī)范采取必要的醫(yī)療措施。有權(quán)了解乙方的病情及病史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)和生活照料服務(wù)，不得推諉、拒絕乙方合理的醫(yī)療需求。尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私，保護(hù)乙方的個(gè)人信息安全。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的病情、治療情況及個(gè)人信息等。定期對(duì)乙方的病情進(jìn)行評(píng)估和診斷，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并告知乙方及（如有委托代理人）其委托代理人。為乙方提供費(fèi)用清單及結(jié)算票據(jù)，如實(shí)記錄乙方的醫(yī)療費(fèi)用支出情況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)和生活照料服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如對(duì)甲方的醫(yī)療行為有異議，有權(quán)提出質(zhì)疑和申訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作。按照本協(xié)議約定及甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。遵守甲方的住院規(guī)章制度，愛護(hù)醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備，不得故意損壞或干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。在住院期間，如需離開醫(yī)院，應(yīng)提前向甲方辦理請(qǐng)假手續(xù)，并告知去向及預(yù)計(jì)返回時(shí)間。未經(jīng)甲方同意擅自離院的，后果自負(fù)。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定及甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療檢查和治療項(xiàng)目，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。如乙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有異議，可在收到費(fèi)用清單后[具體期限]內(nèi)向甲方提出查詢和申訴，甲方應(yīng)及時(shí)予以答復(fù)和處理。2.支付方式乙方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時(shí)，按照甲方的要求預(yù)交一定數(shù)額的住院押金。押金數(shù)額根據(jù)乙方的病情及預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用確定。住院期間，乙方的醫(yī)療費(fèi)用如有不足，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方補(bǔ)交押金。乙方應(yīng)在接到通知后的[具體期限]內(nèi)補(bǔ)交押金，否則甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)。乙方出院時(shí)，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。乙方應(yīng)在出院時(shí)結(jié)清全部醫(yī)療費(fèi)用。如需醫(yī)保報(bào)銷，乙方應(yīng)按照醫(yī)保部門的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。五、病歷資料及保管1.甲方應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立乙方的住院病歷，并妥善保管。病歷資料應(yīng)客觀、真實(shí)、完整，能夠準(zhǔn)確反映乙方的病情及治療過(guò)程。2.乙方有權(quán)查閱、復(fù)印自己的病歷資料。乙方如需查閱、復(fù)印病歷資料，應(yīng)按照甲方的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，甲方應(yīng)在接到申請(qǐng)后的[具體期限]內(nèi)提供。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)或生活照料服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等。若甲方泄露乙方的病情、治療情況及個(gè)人信息等，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除影響。若甲方未按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用或提供費(fèi)用清單及結(jié)算票據(jù)，乙方有權(quán)要求甲方改正，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知甲方病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用或擅自離院，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如暫停醫(yī)療服務(wù)、要求乙方補(bǔ)交費(fèi)用等。由此給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。若乙方違反甲方的住院規(guī)章制度，故意損壞醫(yī)院設(shè)施設(shè)備或干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并接受甲方的相應(yīng)處罰。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_______