轉(zhuǎn)院簽免責(zé)協(xié)議書?甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（轉(zhuǎn)入方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]因[具體病情]需要轉(zhuǎn)院治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，甲乙雙方依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，就患者轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院基本情況1.轉(zhuǎn)院原因：患者目前在[轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱]接受治療，因[轉(zhuǎn)出醫(yī)院原因說明]，經(jīng)雙方協(xié)商一致，決定轉(zhuǎn)至[轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱]繼續(xù)治療。2.轉(zhuǎn)院時間：計劃于[具體轉(zhuǎn)院日期]進(jìn)行轉(zhuǎn)院。如因特殊情況需要變更轉(zhuǎn)院時間，雙方應(yīng)提前[X]小時通知對方。3.轉(zhuǎn)院方式：[選擇轉(zhuǎn)院方式，如救護(hù)車護(hù)送、自行前往等]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.提供完整醫(yī)療信息甲方應(yīng)向乙方提供患者在轉(zhuǎn)出醫(yī)院的詳細(xì)病歷資料，包括但不限于診斷證明、檢查報告、治療記錄等，確保資料真實、準(zhǔn)確、完整。甲方有義務(wù)向乙方如實告知患者的病情、治療過程、過敏史、用藥情況等重要信息，不得隱瞞或虛報。2.協(xié)助轉(zhuǎn)院安排甲方負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理轉(zhuǎn)院相關(guān)手續(xù)，包括但不限于開具轉(zhuǎn)院證明、協(xié)調(diào)救護(hù)車等轉(zhuǎn)院交通工具（如有需要）。在轉(zhuǎn)院過程中，甲方應(yīng)安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員隨行，負(fù)責(zé)患者的基本護(hù)理和病情觀察，并在轉(zhuǎn)院途中采取必要的醫(yī)療措施，確保患者的安全。3.后續(xù)溝通協(xié)作甲方應(yīng)在患者轉(zhuǎn)院后[X]個工作日內(nèi)，與乙方就患者病情進(jìn)行溝通，提供必要的醫(yī)療建議和支持。如乙方在患者治療過程中遇到問題需要甲方協(xié)助，甲方應(yīng)積極配合，提供力所能及的幫助。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.接收患者并安排治療乙方應(yīng)在患者轉(zhuǎn)院到達(dá)后及時接收，并按照醫(yī)療規(guī)范為患者安排相應(yīng)的檢查和治療。乙方應(yīng)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊，對患者進(jìn)行全面評估，制定個性化的治療方案，確?；颊叩玫酵咨浦委?。2.信息保密與告知乙方應(yīng)對甲方提供的患者信息予以保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。乙方應(yīng)及時向甲方反饋患者的治療進(jìn)展和病情變化，確保雙方信息暢通。3.風(fēng)險告知與溝通乙方在接收患者后，應(yīng)向甲方明確告知患者在轉(zhuǎn)入醫(yī)院可能面臨的醫(yī)療風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、病情惡化等。在治療過程中，如出現(xiàn)重大病情變化或醫(yī)療風(fēng)險，乙方應(yīng)及時與甲方溝通協(xié)商，共同制定應(yīng)對措施。三、醫(yī)療風(fēng)險與免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險告知1.盡管甲乙雙方已盡最大努力確保患者轉(zhuǎn)院過程的安全和治療的順利進(jìn)行，但由于醫(yī)療行為本身存在一定的不確定性和風(fēng)險，患者在轉(zhuǎn)院及后續(xù)治療過程中仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險：病情惡化：患者的原有病情可能因轉(zhuǎn)院等因素而加重，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。手術(shù)風(fēng)險：如患者需要在轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)麻醉意外、出血、感染、器官損傷等風(fēng)險，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)失敗或患者死亡。藥物不良反應(yīng)：患者在治療過程中使用的藥物可能會引起過敏反應(yīng)、副作用等不良反應(yīng)，影響治療進(jìn)程和患者健康。其他不可預(yù)見的風(fēng)險：如醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)療糾紛等不可抗力或意外事件，可能對患者的治療產(chǎn)生不利影響。2.甲乙雙方均確認(rèn)已充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險，并愿意承擔(dān)各自在醫(yī)療過程中應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。（二）免責(zé)條款1.因醫(yī)療風(fēng)險導(dǎo)致的任何不良后果，包括但不限于患者病情加重、傷殘、死亡等，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)各自的過錯程度承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如一方不存在過錯，則不承擔(dān)因醫(yī)療風(fēng)險產(chǎn)生的賠償責(zé)任。2.在患者轉(zhuǎn)院及后續(xù)治療過程中，如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，甲乙雙方應(yīng)相互理解、積極協(xié)商，共同采取措施減少損失，并根據(jù)實際情況分擔(dān)責(zé)任。3.若患者或其家屬因醫(yī)療風(fēng)險引發(fā)糾紛或提出索賠要求，甲乙雙方應(yīng)積極配合處理，各自承擔(dān)因處理糾紛而產(chǎn)生的費用（包括但不限于律師費、訴訟費等）。如最終判定一方需承擔(dān)賠償責(zé)任，該方應(yīng)自行承擔(dān)賠償費用，不得向?qū)Ψ阶穬?。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供完整醫(yī)療信息、協(xié)助轉(zhuǎn)院安排或進(jìn)行后續(xù)溝通協(xié)作，導(dǎo)致乙方無法及時、準(zhǔn)確了解患者病情或影響患者治療，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定接收患者、安排治療、保密信息或進(jìn)行風(fēng)險告知與溝通，導(dǎo)致患者權(quán)益受損或引發(fā)糾紛，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并負(fù)責(zé)處理由此產(chǎn)生的一切后果。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元。如違約行為給對方造成的損失超過違約金數(shù)額，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者本次轉(zhuǎn)院治療結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)