外科感染山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科陳文亮第一頁(yè)，共八十八頁(yè)。第一節(jié)概論外科感染〔surgicalinfection〕是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。這類(lèi)感染臨床多見(jiàn)，需注意防治。第二頁(yè)，共八十八頁(yè)。外科感染特點(diǎn)混合感染多數(shù)有明顯的局部病癥主要病變是器質(zhì)性的需要手術(shù)治療如切開(kāi)、切除、修復(fù)等第三頁(yè)，共八十八頁(yè)。分

類(lèi)按病菌種類(lèi)和病變性質(zhì)分：按病程區(qū)分：按發(fā)生條件分：原發(fā)性感染時(shí)機(jī)性感染繼發(fā)性感染二重感染外源性感染院內(nèi)感染內(nèi)源性感染第四頁(yè)，共八十八頁(yè)。按

病菌種類(lèi)分

１、非特異性感染〔化膿性或一般性感染〕金葡菌乙型溶血性鏈球菌大腸桿菌擬桿菌變形桿菌綠膿桿菌

２、特異性感染指分類(lèi)一般性感染以外的細(xì)菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等可共同致病常見(jiàn)致病菌第五頁(yè)，共八十八頁(yè)。四種常見(jiàn)細(xì)菌第六頁(yè)，共八十八頁(yè)。按

病情進(jìn)展分1、急性感染：病變進(jìn)展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類(lèi)多屬此類(lèi)2、慢性感染：病變持續(xù)2個(gè)月以上。如結(jié)核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來(lái)，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致第七頁(yè)，共八十八頁(yè)。病與

原宿

體主

致防

病御〔一〕病菌的致病因素病菌的粘附因子、莢膜病菌的毒性或毒素〔胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素〕病菌的數(shù)量〔二〕人體受感染的原因1、局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵留置導(dǎo)管引入感染⑶管腔阻塞⑷血循障礙⑸異物或壞死組織的存在2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS3、條件性感染第八頁(yè)，共八十八頁(yè)。宿主的抗感染免疫1、天然免疫

(1)宿主屏障

(2)吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞

(3)補(bǔ)體

(4)細(xì)胞因子2、獲得性免疫

(1)T細(xì)胞免疫應(yīng)答

(2)B細(xì)胞免疫應(yīng)答

(3)免疫記憶與宿主防御病原體致病第九頁(yè)，共八十八頁(yè)。感染的發(fā)生與演變感染的最后發(fā)生一般取決于人體的抵抗力、細(xì)菌種類(lèi)、數(shù)量和毒力等綜合因素。致病菌入侵繁殖毒素激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)局部炎癥介質(zhì)釋放血管反響通透性增加白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞進(jìn)入單核巨噬細(xì)胞釋放促炎因子參與入侵微生物局限化并被去除引發(fā)局部和全身反響

第十頁(yè)，共八十八頁(yè)。局部病理變化毒素以及多種生物活性物質(zhì)刺激產(chǎn)生血管反響局部毛細(xì)血管前括約肌松弛毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張血流緩慢內(nèi)皮細(xì)胞受損白細(xì)胞游出血漿滲出血漿抗體與菌表抗原發(fā)生抗原抗體反響抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體釋放趨化物質(zhì)吸引大量吞噬細(xì)胞向細(xì)菌集聚殺滅細(xì)菌

第十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。外科感染的病理第十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。病

理〔一〕非特異性感染酶及毒素作用，炎性細(xì)胞及補(bǔ)體等的參與病變的演變：1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴(kuò)展4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥第十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。病

理〔二〕特異性感染1、結(jié)核：形成獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫2、破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣，病變3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞第十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。1、局部病癥紅、腫、熱、痛和功能障礙2、器官-系統(tǒng)功能障礙3、全身狀態(tài)發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退4、特殊表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。診

斷(一)臨床檢查(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)病原體的鑒定〔三〕影像檢查主要用于內(nèi)在感染的診斷第十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。預(yù)

防〔一〕防止病原微生物侵入1、實(shí)施衛(wèi)生管理；2、正確處理創(chuàng)口〔二〕支持機(jī)體的抗感染能力1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況2、治療原發(fā)病；3、使用特異性免疫4、合理使用抗菌藥物〔三〕切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)第十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。治

療(一)局部處理1、保護(hù)局部，防止擴(kuò)散。2、理療與外用藥物3、手術(shù)治療(二)抗感染藥物的應(yīng)用：根據(jù)菌種選擇(三)改善全身狀況原那么：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)抗感染能力，促進(jìn)組織修復(fù)第十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。第二節(jié)淺部化膿性感染癤癰皮下急性蜂窩織炎丹毒急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎第十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。單個(gè)毛囊及周?chē)M織的急性化膿性感染，金萄菌多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無(wú)頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出癤〔furuncle〕第二十頁(yè)，共八十八頁(yè)。癤胸前壁癤第二十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。面癤第二十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。第二十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央有白色膿頭。第二十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。無(wú)頭癤第二十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。第二十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應(yīng)用抗生素。第二十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。癰〔carbuncle〕指鄰近多個(gè)毛囊及周?chē)M織的急性化膿性感染，以金萄菌多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：中老年多見(jiàn)。初起為紅腫，可見(jiàn)數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。項(xiàng)背部多見(jiàn)診斷：診斷較容易第二十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。第二十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。預(yù)防：與癤同治療：1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥2.局部處理：A.初期可外敷(魚(yú)石脂、金黃散)；B.成膿后“十〞字切開(kāi)第三十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。皮下急性蜂窩織炎

指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：

1.一般性皮下蜂窩織炎

2.新生兒皮下壞疽

3.老年人皮下壞疽

4.頜下急性蜂窩織炎

5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎第三十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。第四十頁(yè)，共八十八頁(yè)。第四十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。一般性皮下蜂窩織炎先有病損或感染，發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大新生兒皮下壞疽背臀部多見(jiàn)，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴(kuò)大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時(shí)皮膚壞死破潰第四十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。老年人皮下壞疽背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動(dòng)感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反響重第四十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音第四十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。診斷根據(jù)病史及化驗(yàn)易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運(yùn)動(dòng)障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開(kāi)引流。對(duì)證支持治療。第四十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。丹

毒

皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見(jiàn)下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫〞治療：應(yīng)用抗菌藥物第四十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。第四十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。第四十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。第四十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。丹毒絲蟲(chóng)病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫第五十頁(yè)，共八十八頁(yè)。淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

〔acutelymphadenitisandlymphangitis〕鏈球菌金萄菌侵入淋巴流，發(fā)于各部位臨床表現(xiàn)：急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成

急性淋巴管炎：淺層—紅絲疔；深層—條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時(shí)診治原發(fā)病第五十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。第五十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。第五十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。第五十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三節(jié)手部急性化膿性感染第五十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。甲溝炎膿性指頭炎手掌側(cè)化膿性腱鞘炎滑囊炎掌深間隙感染第五十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn)甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身病癥疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎

第五十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。治療

第五十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎、深間隙感染第五十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚(yú)際觸痛；尺側(cè)—小指腫、環(huán)指半屈，小魚(yú)際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸那么痛，掌心變平第六十頁(yè)，共八十八頁(yè)。治

療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：第六十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。治療三、化膿性深間隙感染：第六十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。第四節(jié)全身性外科感染第六十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。膿毒癥有全身性炎癥反響表現(xiàn)，體溫呼吸等明顯改變菌血癥是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過(guò)性的如撥牙病因致病菌多、毒力強(qiáng)、抵抗力低第六十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。常

見(jiàn)

致

病

菌1、革蘭氏陰性菌大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等。多見(jiàn)于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽(yáng)性菌金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無(wú)芽胞厭氧菌多見(jiàn)于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染4、真菌白色念珠菌、曲霉菌，條件感染第六十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。臨

床

表

現(xiàn)主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄；心率快、脈細(xì)、呼吸急；肝脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培養(yǎng)有細(xì)菌1.革蘭氏陽(yáng)性菌：多見(jiàn)于癰、蜂窩織炎?？捎谢驘o(wú)寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫第六十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。臨

床

表

現(xiàn)2.革蘭氏陰性菌：多見(jiàn)于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴(yán)重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細(xì)胞可減少，休克出現(xiàn)早，時(shí)間長(zhǎng)。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.5~40)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒第六十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。診斷與治療診斷：原發(fā)感染灶＋臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查〔細(xì)菌培養(yǎng)〕治療：原發(fā)感染灶處理去除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥早期聯(lián)用足量，根據(jù)潔果凋整支持治療補(bǔ)充血容，糾正低蛋白對(duì)癥處理第六十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染第六十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。破傷風(fēng)病因病理破傷風(fēng)梭菌缺氧環(huán)境芽孢→繁殖體→外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn)潛伏6-12日肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口國(guó)難→“苦笑〞面容→“角弓反張〞→面唇青紫、通氣困難。可因聲光觸、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚第七十頁(yè)，共八十八頁(yè)。第七十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。牙關(guān)緊閉開(kāi)口困難面部表情呈陣發(fā)性痙攣?lái)?xiàng)強(qiáng)直角弓反張第七十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。第七十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。第七十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。診斷有外傷史，外傷后出現(xiàn)肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張〞無(wú)陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常狂犬?。簞?dòng)物咬傷史，吞咽肌抽搐為主第七十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。預(yù)防：早期清創(chuàng)＋人工免疫自動(dòng)免疫：類(lèi)毒素第一次：0.5ml

第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加強(qiáng)：0.5ml每5年傷后：0.5ml被動(dòng)免疫：抗毒素1500-3000Ｕ第七十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。治療處理傷口，消除毒素來(lái)源抗毒素：早期中和游離毒素防止聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時(shí)氣管切開(kāi)、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡第七十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。污染明顯的傷口細(xì)而深的傷口嚴(yán)重的開(kāi)放性外傷未及時(shí)清創(chuàng)的傷口陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前第七十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。氣

性

壞

疽病因：梭狀芽孢桿菌〔產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌〕致肌壞死、肌炎，進(jìn)展快，預(yù)后重，常混合感染病理生理：產(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死第七十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)：傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線(xiàn)示軟組織間積氣