病歷質(zhì)量與管理制度一、總則（一）目的為加強病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障患者合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有參與病歷書寫、審核、保管等相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)以及部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。2.客觀真實原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。3.科學(xué)規(guī)范原則：病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。4.完整及時原則：病歷應(yīng)涵蓋患者診療全過程，各項記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，不得拖延或遺漏。5.誰書寫誰負責(zé)原則：病歷書寫人員對所書寫病歷的質(zhì)量負責(zé)，嚴格按照本制度要求認真書寫。二、病歷書寫基本要求（一）病歷格式與內(nèi)容1.病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，包括門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷應(yīng)簡潔明了，記錄患者就診的基本信息、癥狀、體征、診斷、治療等情況；住院病歷應(yīng)包含患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單等完整內(nèi)容。2.病歷首頁應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、診斷信息、住院天數(shù)、費用等內(nèi)容，確保信息真實、準(zhǔn)確、完整。（二）書寫規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的時間順序進行記錄，一般情況下，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄。4.病歷書寫應(yīng)字跡工整，不得潦草，如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。（三）術(shù)語使用1.病歷中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)符合全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會公布的規(guī)范詞，尚未公布規(guī)范詞的，可以使用通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語，但不得自行編造。2.疾病診斷名稱應(yīng)按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)填寫，手術(shù)名稱應(yīng)按照《手術(shù)操作分類代碼》填寫。三、病歷書寫流程（一）門（急）診病歷書寫流程1.患者掛號就診后，接診醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史、進行體格檢查，并根據(jù)病情開具檢查檢驗申請單。2.醫(yī)師根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，做出初步診斷，書寫門（急）診病歷，記錄患者癥狀、體征、診斷、治療措施等內(nèi)容。3.門（急）診病歷完成后，應(yīng)由醫(yī)師簽名，并交由患者保存。（二）住院病歷書寫流程1.患者入院后，管床醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄，包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。2.病程記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時書寫，一般情況下，一級護理患者至少每日記錄1次，二級護理患者至少每3日記錄1次，三級護理患者至少每周記錄1次。手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)后及時書寫手術(shù)記錄，麻醉患者應(yīng)書寫麻醉記錄。3.護理記錄應(yīng)根據(jù)患者病情和護理級別，及時、準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、病情變化、護理措施及效果等內(nèi)容。4.檢驗檢查報告應(yīng)由相關(guān)科室及時出具，并粘貼在病歷相應(yīng)位置。醫(yī)囑單應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)患者病情開具，護士負責(zé)執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。5.住院病歷完成后，應(yīng)按照規(guī)定的順序整理、裝訂，由科室主任審核簽字后交病案室保存。四、病歷審核制度（一）審核人員職責(zé)1.科室主任負責(zé)對本科室病歷質(zhì)量進行定期檢查和審核，對存在的問題及時提出整改意見，并督促醫(yī)師進行修改。2.醫(yī)務(wù)科負責(zé)對全院病歷質(zhì)量進行不定期抽查和審核，對發(fā)現(xiàn)的重大質(zhì)量問題及時進行通報，并組織相關(guān)人員進行分析和整改。3.病案室負責(zé)對歸檔病歷進行終末質(zhì)量審核，對不符合要求的病歷及時反饋給相關(guān)科室進行修改，直至達到歸檔標(biāo)準(zhǔn)。（二）審核內(nèi)容1.病歷書寫的完整性：檢查病歷是否涵蓋患者診療全過程，各項記錄是否齊全。2.病歷書寫的規(guī)范性：檢查病歷書寫是否符合醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范、書寫格式要求、時間順序等。3.病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性：檢查病歷中的診斷、治療措施、檢驗檢查結(jié)果等是否準(zhǔn)確無誤。4.病歷的邏輯性：檢查病歷中各項內(nèi)容之間是否邏輯連貫，病情變化與診療措施是否相符。（三）審核方式1.科室自查：科室主任應(yīng)定期組織本科室醫(yī)師對病歷質(zhì)量進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)務(wù)科抽查：醫(yī)務(wù)科不定期對各科室病歷進行抽查，每次抽查數(shù)量不少于本科室在架病歷總數(shù)的10%。3.病案室終末審核：病案室在病歷歸檔前對每份病歷進行終末質(zhì)量審核，審核通過率應(yīng)達到[X]%以上。（四）審核結(jié)果處理1.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應(yīng)及時向病歷書寫人員反饋，并提出具體的整改意見。2.病歷書寫人員應(yīng)在接到反饋意見后及時進行修改，修改后的病歷應(yīng)再次提交審核，直至審核合格。3.對于多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科將視情節(jié)輕重給予警告、誡勉談話、暫停執(zhí)業(yè)活動等處理，并與個人績效掛鉤。五、病歷質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進（一）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)1.病歷甲級率：甲級病歷份數(shù)占歸檔病歷總數(shù)的比例，甲級病歷率應(yīng)不低于[X]%。2.病歷缺陷率：存在缺陷的病歷份數(shù)占抽查病歷總數(shù)的比例，病歷缺陷率應(yīng)控制在[X]%以內(nèi)。3.病歷及時歸檔率：按時歸檔的病歷份數(shù)占應(yīng)歸檔病歷總數(shù)的比例，病歷及時歸檔率應(yīng)不低于[X]%。（二）質(zhì)量監(jiān)控方法1.定期統(tǒng)計分析：醫(yī)務(wù)科每月對病歷質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，繪制質(zhì)量控制圖，及時發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量變化趨勢。2.專項檢查：針對病歷書寫中存在的突出問題，醫(yī)務(wù)科不定期組織專項檢查，深入分析原因，制定改進措施。3.病例討論：對于疑難、復(fù)雜病歷或存在質(zhì)量爭議的病歷，組織相關(guān)科室進行病例討論，共同分析問題，提出解決方案。（三）持續(xù)改進措施1.定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)科定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進行病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識。2.建立病歷質(zhì)量反饋機制：醫(yī)務(wù)科定期向各科室反饋病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，各科室針對存在的問題制定整改措施，并將整改情況及時反饋給醫(yī)務(wù)科。3.完善病歷質(zhì)量管理制度：根據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，不斷完善病歷質(zhì)量管理制度，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。六、病歷保管與借閱制度（一）病歷保管1.病案室負責(zé)全院病歷的集中保管，應(yīng)建立嚴格的病歷管理制度，確保病歷的安全、完整。2.病歷應(yīng)按照年份、科室、病案號順序進行排列上架，便于查找和借閱。3.病案室應(yīng)配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，定期對病歷進行檢查和維護，防止病歷損壞、丟失。（二）病歷借閱1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷時，應(yīng)填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，一般不得超過[X]個工作日。如需延期借閱，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱病歷人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。4.外單位人員因特殊原因需要借閱病歷時，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)嚴格按照本院規(guī)定的范圍和程序進行，不得將病歷帶出院外。七、病歷復(fù)印與封存制度（一）病歷復(fù)印1.患者或其代理人、保險機構(gòu)等因醫(yī)療糾紛、保險理賠等需要復(fù)印病歷時，應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請表》，提交有效身份證明，到病案室辦理復(fù)印手續(xù)。2.病案室應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容為申請人復(fù)印病歷，并在復(fù)印件上加蓋病案室專用章。3.復(fù)印病歷的收費應(yīng)按照物價部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（二）病歷封存1.醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理過程中，對病歷資料的真實性、完整性存在爭議時，可共同申請對病歷進行封存。2.病歷封存應(yīng)在