護(hù)理電子病例管理制度總則一、目的為規(guī)范護(hù)理電子病例的管理，確保護(hù)理電子病例的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)理電子病例管理工作。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：護(hù)理電子病例管理應(yīng)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保護(hù)理電子病例的合法性和合規(guī)性。2.安全保密原則：護(hù)理電子病例包含患者的個人隱私信息，應(yīng)采取嚴(yán)格的安全保密措施，防止信息泄露和濫用。3.真實準(zhǔn)確原則：護(hù)理電子病例應(yīng)如實記錄患者的病情、治療過程和護(hù)理措施等信息，確保信息的真實準(zhǔn)確。4.及時更新原則：護(hù)理電子病例應(yīng)及時更新，反映患者的最新病情和治療情況，確保信息的及時性和有效性。5.共享協(xié)作原則：護(hù)理電子病例應(yīng)實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部和跨機構(gòu)之間的共享協(xié)作，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。四、管理機構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立護(hù)理電子病例管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)護(hù)理電子病例管理的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員包括護(hù)理部、信息科、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理電子病例的書寫、審核、歸檔和質(zhì)量控制等工作，制定護(hù)理電子病例書寫規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，組織護(hù)理人員培訓(xùn)，定期對護(hù)理電子病例進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估。3.信息科負(fù)責(zé)護(hù)理電子病例系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理工作，保障護(hù)理電子病例系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，提供技術(shù)支持和服務(wù)。4.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)護(hù)理電子病例的醫(yī)療審核和質(zhì)量控制工作，對護(hù)理電子病例中的醫(yī)療內(nèi)容進(jìn)行審核和評估，提出改進(jìn)意見和建議。5.其他相關(guān)部門按照各自職責(zé)，配合完成護(hù)理電子病例管理工作。護(hù)理電子病例的書寫與審核一、書寫要求1.護(hù)理電子病例應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫，內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果等方面。2.護(hù)理電子病例應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的文字表達(dá)，語言簡潔明了，避免使用模糊不清或歧義的詞匯。3.護(hù)理電子病例應(yīng)及時記錄，不得拖延或遺漏，護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理操作完成后及時記錄相關(guān)信息。4.護(hù)理電子病例應(yīng)具備完整性，應(yīng)包含患者的所有護(hù)理相關(guān)信息，不得缺項或漏項。5.護(hù)理電子病例應(yīng)具備可讀性，應(yīng)排版整齊，字體規(guī)范，便于閱讀和理解。二、審核要求1.護(hù)理電子病例應(yīng)由護(hù)理人員本人書寫，并經(jīng)護(hù)士長或護(hù)理組長審核簽字后方可生效。2.護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)認(rèn)真審核護(hù)理電子病例的內(nèi)容，確保信息的真實準(zhǔn)確、完整規(guī)范。對于不符合要求的護(hù)理電子病例，應(yīng)及時退回護(hù)理人員修改。3.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對護(hù)理電子病例進(jìn)行醫(yī)療審核，重點審核護(hù)理記錄中的醫(yī)療內(nèi)容，如診斷、治療方案、醫(yī)囑執(zhí)行等，確保醫(yī)療內(nèi)容的合理性和準(zhǔn)確性。對于存在問題的護(hù)理電子病例，應(yīng)及時通知護(hù)理部進(jìn)行整改。4.護(hù)理電子病例的審核記錄應(yīng)留存?zhèn)洳?，審核人員應(yīng)在護(hù)理電子病例上簽字確認(rèn)審核結(jié)果。護(hù)理電子病例的歸檔與保存一、歸檔要求1.護(hù)理電子病例應(yīng)在患者出院后或死亡后7個工作日內(nèi)完成歸檔工作。2.護(hù)理電子病例的歸檔應(yīng)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求進(jìn)行，歸檔內(nèi)容應(yīng)包括護(hù)理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理評估單等。3.護(hù)理電子病例的歸檔應(yīng)采用電子歸檔方式，歸檔后的護(hù)理電子病例應(yīng)具備不可更改性，確保信息的安全性和可靠性。4.護(hù)理電子病例的歸檔應(yīng)建立索引，便于檢索和查閱。二、保存要求1.護(hù)理電子病例的保存期限應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求執(zhí)行，一般為30年。2.護(hù)理電子病例的保存應(yīng)采用電子存儲方式，存儲介質(zhì)應(yīng)具備良好的穩(wěn)定性和可靠性，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.護(hù)理電子病例的保存應(yīng)建立備份制度，定期對護(hù)理電子病例進(jìn)行備份，備份介質(zhì)應(yīng)存放在安全的地方，防止備份介質(zhì)丟失或損壞。4.護(hù)理電子病例的保存應(yīng)建立查閱制度，明確查閱權(quán)限和程序，確保護(hù)理電子病例的安全使用。護(hù)理電子病例的使用與共享一、使用要求1.護(hù)理人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格按照護(hù)理電子病例的使用權(quán)限和程序使用護(hù)理電子病例，不得擅自更改或刪除護(hù)理電子病例中的信息。2.護(hù)理人員在使用護(hù)理電子病例時，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私信息，不得將患者的隱私信息泄露給他人。3.護(hù)理人員在使用護(hù)理電子病例時，應(yīng)注意保護(hù)護(hù)理電子病例系統(tǒng)的安全，不得使用未經(jīng)授權(quán)的設(shè)備或軟件訪問護(hù)理電子病例系統(tǒng)。4.護(hù)理人員在使用護(hù)理電子病例時，應(yīng)注意及時更新護(hù)理電子病例中的信息，確保信息的及時性和準(zhǔn)確性。二、共享要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理電子病例共享平臺，實現(xiàn)護(hù)理電子病例的內(nèi)部共享和跨機構(gòu)共享。2.護(hù)理電子病例的共享應(yīng)遵循患者知情同意的原則，征得患者或其家屬的同意后方可共享。3.護(hù)理電子病例的共享應(yīng)遵循安全保密的原則，采取嚴(yán)格的安全保密措施，防止信息泄露和濫用。4.護(hù)理電子病例的共享應(yīng)遵循合法合規(guī)的原則，不得違反國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求。護(hù)理電子病例的質(zhì)量控制與改進(jìn)一、質(zhì)量控制要求1.護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理電子病例質(zhì)量控制體系，制定護(hù)理電子病例質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對護(hù)理電子病例進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估。2.護(hù)理電子病例的質(zhì)量檢查應(yīng)包括護(hù)理記錄的完整性、準(zhǔn)確性、及時性、可讀性等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護(hù)理人員進(jìn)行整改。3.護(hù)理電子病例的質(zhì)量評估應(yīng)采用量化評分的方式，對護(hù)理電子病例的質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，評估結(jié)果應(yīng)作為護(hù)理人員績效考核的重要依據(jù)。4.護(hù)理電子病例的質(zhì)量控制應(yīng)建立持續(xù)改進(jìn)機制，針對質(zhì)量檢查和評估中發(fā)現(xiàn)的問題，及時制定改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理電子病例的質(zhì)量。二、改進(jìn)措施1.加強護(hù)理人員培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員參加護(hù)理電子病例書寫規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的書寫水平和質(zhì)量意識。2.完善護(hù)理電子病例系統(tǒng)功能：根據(jù)護(hù)理電子病例管理的需要，不斷完善護(hù)理電子病例系統(tǒng)的功能，提高護(hù)理電子病例的書寫效率和質(zhì)量。3.加強質(zhì)量檢查和評估：增加質(zhì)量檢查的頻次和力度，擴大質(zhì)量檢查的范圍，提高質(zhì)量檢查的準(zhǔn)確性和客觀性。同時，加強對質(zhì)量評估結(jié)果的分析和應(yīng)用，及時發(fā)現(xiàn)問題并采