康復(fù)科院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)康復(fù)科院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于康復(fù)科全體工作人員、患者及陪住人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度。3.全員參與：全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，提高管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.成立由康復(fù)科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生為成員的醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2.定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決本科室醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施。3.負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。（二）醫(yī)院感染管理專（兼）職人員1.科室指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控措施落實(shí)、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作。2.定期參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。3.及時(shí)向科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告本科室醫(yī)院感染發(fā)生情況及防控工作中存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）病例監(jiān)測(cè)1.臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理專（兼）職人員對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行登記，定期分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體等情況，查找感染原因，采取針對(duì)性措施。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.對(duì)科室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求。2.按照規(guī)定的方法和頻率進(jìn)行采樣送檢，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的項(xiàng)目及時(shí)分析原因，采取有效措施進(jìn)行整改。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.對(duì)科室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。2.一次性醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)、使用和管理，用后及時(shí)毀形、分類收集、集中處理，不得重復(fù)使用。四、消毒隔離（一）病房管理1.保持病房整潔、安靜、舒適，定期通風(fēng)換氣，每日至少2次，每次30分鐘以上。2.不同病種患者應(yīng)分室安置，如條件不允許，應(yīng)采取床邊隔離措施，防止交叉感染。3.病房?jī)?nèi)物品應(yīng)擺放整齊，固定位置，便于清潔和消毒。（二）醫(yī)療器械、器具及物品的消毒滅菌1.進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理，并有明顯的消毒滅菌標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)遵循先清洗后消毒或滅菌的原則，確保清洗質(zhì)量。（三）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后等情況下，均應(yīng)洗手或手消毒。3.配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動(dòng)水洗手設(shè)施、速干手消毒劑等，并定期檢查維護(hù)，確保正常使用。（四）患者安置與隔離1.對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)采取隔離措施，防止感染傳播。2.隔離患者應(yīng)安置在單人病房或同種病原體感染患者的集中病房，并有明顯的隔離標(biāo)識(shí)。3.隔離患者的診療、護(hù)理操作應(yīng)在最后進(jìn)行，避免交叉感染。（五）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。2.科室應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，嚴(yán)禁在科室長(zhǎng)期存放。3.醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、貯存和處置過(guò)程中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露。五、抗菌藥物合理應(yīng)用（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。2.能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗菌藥物。3.嚴(yán)格控制預(yù)防性抗菌藥物的使用，避免無(wú)指征的預(yù)防用藥。（二）抗菌藥物使用管理1.醫(yī)生應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》開(kāi)具抗菌藥物處方，注明使用指征、劑量、療程等。2.科室應(yīng)定期對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。3.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。六、職業(yè)暴露防護(hù)（一）職業(yè)暴露的定義職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中，意外被艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等感染性病原體污染了皮膚或者黏膜，或者被含有感染性病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。（二）職業(yè)暴露的預(yù)防1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。2.在進(jìn)行診療、護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)程度，正確佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等防護(hù)用品。3.對(duì)使用后的銳器應(yīng)立即放入耐刺、防滲漏的銳器盒中，嚴(yán)禁用手直接接觸銳器。（三）職業(yè)暴露后的處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。2.及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門(mén)，并填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表。3.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，確定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥，并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行后續(xù)的隨訪和檢測(cè)。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織對(duì)康復(fù)科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離技術(shù)、抗菌藥物合理應(yīng)用、職業(yè)暴露防護(hù)等。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。（三）教育內(nèi)容1.對(duì)新入職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，使其了解醫(yī)院感染管理的重要性和基本要求。2.對(duì)在職人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高防控技能。3.對(duì)患者及陪住人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳教育，指導(dǎo)其正確配合醫(yī)院做好感染防控工作。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)康復(fù)科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離、抗菌藥物合理應(yīng)用、職業(yè)暴露防護(hù)等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求科室限期整改，并跟蹤復(fù)查整改情況。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)康復(fù)科醫(yī)院感染管理