護(hù)理電子病歷管理制度總則一、目的為規(guī)范護(hù)理電子病歷的管理，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。護(hù)理電子病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和，是護(hù)理工作的重要記錄和醫(yī)療文件的重要組成部分。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理電子病歷管理工作。包括醫(yī)院、診所、護(hù)理站等。三、管理原則1.合法性原則：護(hù)理電子病歷的記錄和管理必須符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求。2.真實(shí)性原則：護(hù)理電子病歷必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映護(hù)理人員的護(hù)理工作過(guò)程和患者的病情變化，不得偽造、篡改。3.及時(shí)性原則：護(hù)理電子病歷的記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確，不得拖延或遺漏。4.安全性原則：護(hù)理電子病歷的管理必須采取有效的安全措施，保障病歷的保密性、完整性和可用性。5.可追溯性原則：護(hù)理電子病歷必須具備可追溯性，能夠追溯到病歷的記錄者、記錄時(shí)間和修改記錄等信息。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立護(hù)理電子病歷管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定護(hù)理電子病歷管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督管理護(hù)理電子病歷的質(zhì)量和安全。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)組織實(shí)施護(hù)理電子病歷管理制度，指導(dǎo)和監(jiān)督各科室護(hù)理電子病歷的記錄和管理工作，定期對(duì)護(hù)理電子病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估。3.信息管理部門負(fù)責(zé)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)的安全。4.各科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室護(hù)理電子病歷的日常管理工作，督促護(hù)理人員按照規(guī)定記錄和管理護(hù)理電子病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷記錄中的問(wèn)題。5.護(hù)理人員負(fù)責(zé)按照規(guī)定記錄和管理護(hù)理電子病歷，確保病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。護(hù)理電子病歷的記錄與書寫一、記錄內(nèi)容護(hù)理電子病歷應(yīng)包括患者的基本信息、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理記錄、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。具體如下：1.患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)等。2.護(hù)理評(píng)估：包括患者的病情、生命體征、心理狀態(tài)、自理能力等方面的評(píng)估。3.護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理時(shí)間等。4.護(hù)理措施：按照護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施具體的護(hù)理措施，包括給藥、輸液、吸氧、康復(fù)訓(xùn)練等。5.護(hù)理記錄：記錄護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施護(hù)理措施的過(guò)程和結(jié)果，包括護(hù)理時(shí)間、護(hù)理內(nèi)容、患者反應(yīng)等。6.護(hù)理效果評(píng)價(jià)：對(duì)護(hù)理措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括患者病情的變化、自理能力的提高、心理狀態(tài)的改善等方面。二、記錄要求1.護(hù)理電子病歷的記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范的文字表達(dá)，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。2.護(hù)理電子病歷的記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，不得拖延或遺漏。一般情況下，護(hù)理記錄應(yīng)在護(hù)理措施實(shí)施后24小時(shí)內(nèi)完成。3.護(hù)理電子病歷的記錄應(yīng)完整，不得缺項(xiàng)或漏項(xiàng)。如有特殊情況需要補(bǔ)記或修改，應(yīng)在補(bǔ)記或修改處注明補(bǔ)記或修改時(shí)間、原因及記錄者簽名。4.護(hù)理電子病歷的記錄應(yīng)客觀、真實(shí)，不得虛構(gòu)或隱瞞病情。護(hù)理人員應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情變化、治療效果和不良反應(yīng)等信息。5.護(hù)理電子病歷的記錄應(yīng)具有連續(xù)性，不得中斷或跳躍。護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理程序的順序記錄護(hù)理過(guò)程，確保病歷的連貫性和完整性。三、書寫規(guī)范1.護(hù)理電子病歷的書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，使用統(tǒng)一的病歷模板和格式。2.護(hù)理電子病歷的書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.護(hù)理電子病歷的書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和縮寫，不得使用口語(yǔ)化或不規(guī)范的表達(dá)方式。4.護(hù)理電子病歷的書寫應(yīng)注意排版和格式的規(guī)范，段落分明、層次清晰，便于閱讀和理解。5.護(hù)理電子病歷的書寫應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私，不得泄露患者的個(gè)人信息和病情資料。護(hù)理電子病歷的審核與修改一、審核要求1.護(hù)理電子病歷的記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)理人員的審核，確保病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。2.護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理記錄上簽字確認(rèn)審核意見，審核時(shí)間應(yīng)在護(hù)理記錄完成后的24小時(shí)內(nèi)。3.對(duì)于重要的護(hù)理記錄，如搶救記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，應(yīng)經(jīng)過(guò)護(hù)理部或醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門的審核。4.審核人員應(yīng)認(rèn)真審核護(hù)理電子病歷的記錄內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與護(hù)理人員溝通并要求其改正。二、修改規(guī)定1.護(hù)理電子病歷的記錄不得隨意修改，如確需修改，應(yīng)在修改處注明修改時(shí)間、原因及記錄者簽名。2.對(duì)于重要的護(hù)理記錄，如搶救記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，不得修改。如有錯(cuò)誤，應(yīng)重新書寫并注明“作廢”字樣。3.護(hù)理電子病歷的修改應(yīng)遵循相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，不得違反病歷的真實(shí)性和完整性原則。護(hù)理電子病歷的存儲(chǔ)與備份一、存儲(chǔ)要求1.護(hù)理電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)中，確保病歷的安全性和可靠性。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，定期對(duì)護(hù)理電子病歷進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.護(hù)理電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)電子病歷存儲(chǔ)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，保障病歷的長(zhǎng)期保存。二、備份管理1.信息管理部門應(yīng)制定護(hù)理電子病歷備份計(jì)劃，明確備份時(shí)間、備份方式和備份責(zé)任人。2.護(hù)理電子病歷的備份應(yīng)采用多種方式進(jìn)行，如本地備份、異地備份等，確保備份數(shù)據(jù)的安全性。3.備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。如發(fā)現(xiàn)備份數(shù)據(jù)損壞或丟失，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行恢復(fù)。護(hù)理電子病歷的查閱與使用一、查閱權(quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)護(hù)人員、管理人員等經(jīng)授權(quán)后可以查閱護(hù)理電子病歷。2.患者及其家屬可以在符合法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的情況下，查閱本人的護(hù)理電子病歷。3.未經(jīng)授權(quán)，不得查閱他人的護(hù)理電子病歷。二、使用規(guī)定1.護(hù)理電子病歷僅供醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用，不得外傳或用于其他目的。2.醫(yī)護(hù)人員在使用護(hù)理電子病歷時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，不得泄露患者的個(gè)人信息和病情資料。3.護(hù)理電子病歷的使用應(yīng)遵循醫(yī)療安全的原則，不得因病歷的使用而影響患者的治療和護(hù)理。護(hù)理電子病歷的質(zhì)量控制與評(píng)估一、質(zhì)量控制1.護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理電子病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.質(zhì)量檢查應(yīng)包括病歷的記錄內(nèi)容、書寫規(guī)范、審核簽字等方面，確保病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。3.對(duì)于質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和護(hù)理人員，并要求其限期整改。二、評(píng)估指標(biāo)1.護(hù)理電子病歷的完整性：包括病歷的記錄內(nèi)容是否完整、有無(wú)缺項(xiàng)或漏項(xiàng)等。2.護(hù)理電子病歷的準(zhǔn)確性：包括病歷的記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確、有無(wú)錯(cuò)誤或矛盾等。3.護(hù)理電子病歷的及時(shí)性：包括病歷的記錄時(shí)間是否及時(shí)、有無(wú)拖延或遺漏等。4.護(hù)理電子病歷的書寫規(guī)范：包括病歷的書寫是否規(guī)范、是否使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和縮寫等。5.護(hù)理電子病歷的審核簽字：包括病歷的審核簽字是否及時(shí)、是否符合規(guī)定等。三、評(píng)估方法1.護(hù)理部應(yīng)制定護(hù)理電子病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，明確評(píng)估指標(biāo)和評(píng)估方法。2.質(zhì)量評(píng)估可以采用定期檢查、隨機(jī)抽查、患者滿意度調(diào)