護理文件怎樣管理制度總則一、目的為了規(guī)范護理文件的書寫、管理和使用，保證護理文件的真實性、完整性、準確性和及時性，提高護理質(zhì)量，保障患者的安全和權(quán)益，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級醫(yī)療機構(gòu)的護理文件管理工作。三、管理原則1.護理文件管理應遵循法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)院規(guī)章制度的要求。2.護理文件應體現(xiàn)護理工作的全過程，包括患者的基本信息、病情觀察、護理措施、護理效果等內(nèi)容。3.護理文件應及時、準確、完整地記錄，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。4.護理文件的管理應實行專人負責、分級管理、定期檢查的原則。四、護理文件的種類1.體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。2.醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生下達的護理醫(yī)囑，包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等。3.護理記錄單：記錄患者的病情觀察、護理措施、護理效果等內(nèi)容，分為一般護理記錄單和危重護理記錄單。4.手術(shù)護理記錄單：記錄手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)中護理、術(shù)后護理等內(nèi)容。5.患者出入院護理記錄單：記錄患者的入院、出院時間、病情、護理措施等內(nèi)容。6.其他護理文件：如護理評估單、健康教育記錄單、護理會診記錄單等。護理文件的書寫要求一、一般要求1.護理文件應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水書寫。2.護理文件應使用醫(yī)學術(shù)語和中文書寫，不得使用縮寫、簡稱或方言。3.護理文件應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得隨意增減或涂改。4.護理文件應簽署護理人員的姓名和簽名時間，簽名應清晰可辨。二、體溫單的書寫要求1.體溫單應記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，每日記錄4次，體溫在35℃以下者，應在“35℃”線以下相應時間欄內(nèi)用藍筆記錄實際測量溫度，并用紅筆在相鄰時間欄內(nèi)記錄“不升”。2.體溫單應記錄患者的出入量，包括飲水量、輸液量、尿量等，每日記錄2次，分別在7:0019:00和19:007:00時間段內(nèi)記錄。3.體溫單應記錄患者的大便次數(shù)，每日記錄1次，在相應時間欄內(nèi)用藍筆記錄實際測量次數(shù)，并用紅筆在相鄰時間欄內(nèi)記錄“未解”。4.體溫單應記錄患者的體重，每周記錄1次，在相應時間欄內(nèi)用藍筆記錄實際測量體重，并用紅筆在相鄰時間欄內(nèi)記錄“未測”。三、醫(yī)囑單的書寫要求1.醫(yī)囑單應記錄醫(yī)生下達的護理醫(yī)囑，包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等。2.長期醫(yī)囑應按照時間順序排列，每次只記錄1條醫(yī)囑，不得合并記錄。3.臨時醫(yī)囑應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。4.醫(yī)囑單應記錄醫(yī)囑的停止時間和停止醫(yī)囑的執(zhí)行者簽名，醫(yī)囑停止后應在醫(yī)囑單上注明“已?！?。5.醫(yī)囑單應記錄醫(yī)囑的重整時間和重整醫(yī)囑的執(zhí)行者簽名，醫(yī)囑重整后應在醫(yī)囑單上注明“重整”。四、護理記錄單的書寫要求1.護理記錄單應記錄患者的病情觀察、護理措施、護理效果等內(nèi)容，每班記錄1次，危重患者應隨時記錄。2.病情觀察應記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、皮膚黏膜情況、出入量等內(nèi)容，如有異常應及時記錄并報告醫(yī)生。3.護理措施應記錄護士為患者采取的護理措施，如給藥、吸氧、吸痰、翻身、拍背、口腔護理等，應詳細記錄措施的實施時間、執(zhí)行者和效果。4.護理效果應記錄患者對護理措施的反應和效果，如患者的癥狀是否緩解、體征是否改善等，應及時記錄并報告醫(yī)生。5.護理記錄單應記錄患者的心理狀態(tài)和需求，如患者的焦慮、恐懼、抑郁等情緒變化，以及患者對護理的滿意度等，應及時給予心理支持和護理。五、手術(shù)護理記錄單的書寫要求1.手術(shù)護理記錄單應記錄手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)中護理、術(shù)后護理等內(nèi)容，手術(shù)結(jié)束后立即記錄。2.術(shù)前準備應記錄患者的術(shù)前檢查、術(shù)前用藥、術(shù)前禁食禁水等情況，如有特殊情況應詳細記錄。3.術(shù)中護理應記錄手術(shù)過程中的護理措施，如患者的體位、生命體征、輸液情況、手術(shù)進展等，如有異常應及時記錄并報告醫(yī)生。4.術(shù)后護理應記錄患者的術(shù)后生命體征、傷口情況、引流情況、疼痛情況等，如有異常應及時記錄并報告醫(yī)生。5.手術(shù)護理記錄單應記錄手術(shù)護士的姓名和簽名，簽名應清晰可辨。六、患者出入院護理記錄單的書寫要求1.患者出入院護理記錄單應記錄患者的入院、出院時間、病情、護理措施等內(nèi)容，患者入院或出院時立即記錄。2.入院記錄應記錄患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容，如有特殊情況應詳細記錄。3.出院記錄應記錄患者的出院診斷、出院醫(yī)囑、出院時間、護理措施等內(nèi)容，如有特殊情況應詳細記錄。4.患者出入院護理記錄單應記錄護士的姓名和簽名，簽名應清晰可辨。護理文件的管理與保存一、管理職責1.護理部負責護理文件的統(tǒng)一管理和監(jiān)督檢查，制定護理文件管理制度和質(zhì)量標準，定期組織護理文件質(zhì)量檢查和評比。2.各科室護士長負責本科室護理文件的日常管理和質(zhì)量控制，指定專人負責護理文件的書寫、審核和歸檔，定期檢查護理文件的書寫質(zhì)量和完整性。3.護理人員負責護理文件的具體書寫和保管，應嚴格按照護理文件的書寫要求和管理規(guī)定進行操作，確保護理文件的真實性、完整性和準確性。二、管理流程1.護理文件的書寫：護理人員應在規(guī)定的時間內(nèi)完成護理文件的書寫，字跡清晰、工整，內(nèi)容完整、準確，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。2.護理文件的審核：護士長應定期對本科室護理文件進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保護理文件的質(zhì)量。3.護理文件的歸檔：護理文件應按照規(guī)定的時間和順序進行歸檔，歸檔前應進行整理和裝訂，確保護理文件的整潔和有序。4.護理文件的保管：護理文件應妥善保管，防止丟失、損壞或被盜。歸檔后的護理文件應存放在專門的檔案室或文件柜中，專人負責管理，定期進行清點和檢查。5.護理文件的借閱：如需借閱護理文件，應經(jīng)護士長或護理部主任批準，并辦理借閱手續(xù)，借閱期限不得超過規(guī)定的時間，借閱后應及時歸還。6.護理文件的銷毀：已過保存期限的護理文件，應經(jīng)護士長或護理部主任批準后進行銷毀，銷毀時應進行登記和簽字，確保護理文件的安全和保密。護理文件的質(zhì)量控制與評價一、質(zhì)量控制標準1.護理文件的書寫應符合法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)院規(guī)章制度的要求，內(nèi)容真實、完整、準確、及時。2.護理文件的格式應規(guī)范，書寫應工整，字跡應清晰，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。3.護理文件的簽名應規(guī)范，護理人員應在規(guī)定的位置簽名，并注明簽名時間，簽名應清晰可辨。4.護理文件的歸檔應及時、完整，歸檔前應進行整理和裝訂，確保護理文件的整潔和有序。二、質(zhì)量控制方法1.自我檢查：護理人員應每天對自己書寫的護理文件進行自我檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2.護士長檢查：護士長應每周對本科室護理文件進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護理人員，并督促其整改。