急診搶救病歷管理制度總則一、目的為規(guī)范急診搶救病歷的管理，確保急診搶救工作的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有急診搶救科室的病歷管理工作。三、管理原則1.真實(shí)性原則：急診搶救病歷必須真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情、搶救過程和治療結(jié)果，不得偽造、篡改或隱瞞。2.完整性原則：急診搶救病歷應(yīng)包括患者的基本信息、病情評估、搶救措施、治療過程、護(hù)理記錄等內(nèi)容，不得遺漏重要信息。3.及時(shí)性原則：急診搶救病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)完成，不得拖延或積壓。4.保密性原則：急診搶救病歷涉及患者的隱私和醫(yī)療秘密，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。四、管理部門及職責(zé)1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)急診搶救病歷的監(jiān)督管理工作，對病歷的質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.急診搶救科室負(fù)責(zé)本科室急診搶救病歷的日常管理工作，指定專人負(fù)責(zé)病歷的書寫、保管和歸檔等工作。3.醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)急診搶救病歷的信息化管理工作，建立完善的病歷管理系統(tǒng)，確保病歷的安全、準(zhǔn)確和便捷使用。病歷書寫規(guī)范一、病歷格式急診搶救病歷應(yīng)采用統(tǒng)一的格式，包括首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等部分。首頁應(yīng)包括患者的基本信息、就診時(shí)間、診斷、搶救措施等內(nèi)容；病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、搶救過程、治療措施和效果等；檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼在病歷中，并注明報(bào)告時(shí)間和結(jié)果；護(hù)理記錄應(yīng)包括患者的生命體征、護(hù)理措施和效果等內(nèi)容。二、病歷內(nèi)容1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、聯(lián)系方式等。2.就診時(shí)間：記錄患者到達(dá)急診搶救室的時(shí)間。3.主訴：患者就診的主要癥狀和持續(xù)時(shí)間。4.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者的病情發(fā)展過程、既往病史、過敏史等。5.體格檢查：包括生命體征、神志、瞳孔、心肺聽診、腹部觸診等內(nèi)容。6.輔助檢查：記錄患者的血常規(guī)、生化檢查、心電圖、影像學(xué)檢查等結(jié)果。7.診斷：明確患者的診斷，包括初步診斷和最終診斷。8.搶救措施：詳細(xì)記錄搶救過程中的各項(xiàng)措施，如心肺復(fù)蘇、吸氧、輸液、用藥等。9.治療過程：記錄患者的治療過程，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。10.護(hù)理記錄：包括患者的生命體征、護(hù)理措施、病情變化等內(nèi)容，護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。11.醫(yī)師簽名：病歷應(yīng)由參與搶救的醫(yī)師簽名，簽名應(yīng)清晰、規(guī)范。12.時(shí)間記錄：病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)注明時(shí)間，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。三、病歷書寫要求1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間。2.病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，不得夸大、隱瞞或歪曲病情。3.病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯，不得使用口語或方言。4.病歷中的計(jì)量單位應(yīng)使用國際單位制，不得使用市制或其他非法定計(jì)量單位。5.病歷中的日期和時(shí)間應(yīng)使用公歷和24小時(shí)制，不得使用農(nóng)歷或12小時(shí)制。6.病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)按照時(shí)間順序排列，不得顛倒或遺漏。7.病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)使用中文書寫，不得使用外文或縮寫。如有必要使用外文或縮寫，應(yīng)注明中文釋義。病歷保管與歸檔一、病歷保管1.急診搶救病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，保管人員應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識和檔案管理經(jīng)驗(yàn)。2.病歷應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)的地方，避免陽光直射和潮濕。3.病歷應(yīng)按照患者的就診時(shí)間順序進(jìn)行排列，便于查找和使用。4.病歷保管人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行檢查和整理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。二、病歷歸檔1.急診搶救病歷應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔工作。2.病歷歸檔時(shí)應(yīng)按照病歷的排列順序進(jìn)行裝訂，并填寫病歷歸檔登記表。3.病歷歸檔登記表應(yīng)包括患者的基本信息、就診時(shí)間、診斷、病歷編號等內(nèi)容，登記表應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確。4.病歷歸檔后應(yīng)建立病歷索引，便于查找和使用。病歷索引應(yīng)包括患者的姓名、就診時(shí)間、病歷編號等內(nèi)容。病歷借閱與復(fù)印一、病歷借閱1.本院醫(yī)務(wù)人員因工作需要借閱急診搶救病歷時(shí)，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，并經(jīng)所在科室主任或護(hù)士長批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷時(shí)應(yīng)辦理借閱手續(xù)，注明借閱時(shí)間、借閱人姓名和借閱用途等內(nèi)容。3.借閱病歷的時(shí)間不得超過7個(gè)工作日，逾期未歸還的應(yīng)及時(shí)辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱病歷的人員應(yīng)妥善保管病歷，不得損壞、丟失或涂改病歷。5.借閱病歷的人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還病歷，不得將病歷帶出醫(yī)院或借給他人使用。二、病歷復(fù)印1.患者本人或其法定代理人、委托人因醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保報(bào)銷、病情查詢等需要復(fù)印急診搶救病歷時(shí)，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，并提供患者的身份證明、委托書等相關(guān)材料。2.病歷復(fù)印申請表應(yīng)包括患者的基本信息、就診時(shí)間、診斷、病歷編號等內(nèi)容，申請表應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確。3.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科應(yīng)在收到病歷復(fù)印申請表后2個(gè)工作日內(nèi)審核申請材料，并通知病歷保管人員復(fù)印病歷。4.病歷復(fù)印人員應(yīng)按照規(guī)定的程序和要求復(fù)印病歷，并在病歷復(fù)印登記表上簽字確認(rèn)。5.病歷復(fù)印登記表應(yīng)包括患者的基本信息、就診時(shí)間、診斷、病歷編號、復(fù)印時(shí)間、復(fù)印人姓名等內(nèi)容，登記表應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確。6.復(fù)印的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章，并注明復(fù)印時(shí)間和復(fù)印人姓名。7.醫(yī)院應(yīng)按照物價(jià)部門的規(guī)定收取病歷復(fù)印費(fèi)用。病歷質(zhì)量控制與評估一、病歷質(zhì)量控制1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對急診搶救病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。2.病歷質(zhì)量檢查應(yīng)包括病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、及時(shí)性等方面，檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病歷質(zhì)量檢查登記表中。3.病歷質(zhì)量檢查人員應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識和檔案管理經(jīng)驗(yàn)，檢查結(jié)果應(yīng)客觀、公正、準(zhǔn)確。4.對于病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給醫(yī)務(wù)科。二、病歷質(zhì)量評估1.醫(yī)院應(yīng)定期對急診搶救病歷的質(zhì)量進(jìn)行評估，評估結(jié)果作為科室績效考核和醫(yī)務(wù)人員職稱評定的重要依據(jù)。2.病歷質(zhì)量評估應(yīng)包括病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性等方面，評估結(jié)果應(yīng)采用量化評分的方式進(jìn)行評定。3.病歷質(zhì)量評估人員應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識和檔案管理經(jīng)驗(yàn)，評估結(jié)果應(yīng)客觀、公正、準(zhǔn)確。4.對于病歷質(zhì)量評估中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行整改，提高病歷質(zhì)量。