中醫(yī)治療子宮肌瘤常用角藥擷萃摘要】本文總結(jié)**師**辨治子宮肌瘤的臨證思路。**基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治理念提出“干血內(nèi)結(jié)、陽氣郁結(jié)”是子宮肌瘤發(fā)病的主要病機。治療方面,善于運用中藥功效和現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果形成角藥配伍增強療效。月經(jīng)期予桃仁—杏仁—白芍攻補兼顧,破干血生新血潤燥,實現(xiàn)瘤消而不虛;非月經(jīng)期予三棱—莪術(shù)—土鱉蟲以攻為主,促進氣機通暢、包塊縮減、疼痛減輕;在整個月經(jīng)周期內(nèi),予黨參—黃芪—白術(shù)使氣血自給自足,增強陽氣的作用,促進月經(jīng)期干血排出,非經(jīng)期攻而不虛。祛除干血后,運用苦寒之品金銀花—連翹—梔子三藥清里熱,透邪外達,使熱邪順勢而下。**在臨床上根據(jù)患者病情辨證施治,靈活運用角藥配伍,為提高中醫(yī)藥治療子宮肌瘤療效奠定良好的基礎(chǔ)。子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤,通常發(fā)生在30~50歲的育齡期女性。中醫(yī)在治療子宮肌瘤方面具有副作用小、遠期療效穩(wěn)定的優(yōu)勢。歷代醫(yī)家認為本病發(fā)生于正氣不足,風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)侵,致體內(nèi)氣滯、血瘀、痰濕、濕熱等聚結(jié)于沖任胞宮、胞脈,久則成癥瘕。治療上以扶正祛邪、活血化瘀為主,同時根據(jù)患者癥狀及體質(zhì)酌用攻補兼施,或先攻后補、先補后攻,隨證施治,用藥時注意經(jīng)期與非經(jīng)期的不同,標(biāo)本兼治。**是第四屆**師,第四、五、六、七批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。**對女性相關(guān)性疾病具有獨特的見解,尤其是在運用角藥治療子宮肌瘤方面療效顯著。角藥是臨床組方配伍用藥的常用形式,以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo),辨證論治為前提,根據(jù)中藥性味歸經(jīng)、升降浮沉原則,將三味中藥有機配伍,針對特定病因病機,達到提高臨床療效的目的。因此,**基于角藥及其配伍規(guī)律,實現(xiàn)運用角藥治療子宮肌瘤的真正療效。這種治療方法在實踐中得到了驗證,為子宮肌瘤的中醫(yī)治療提供了寶貴的經(jīng)驗。本文將基于**提出“干血內(nèi)結(jié)、陽氣郁結(jié)”是子宮肌瘤的病機為創(chuàng)新切入點論述治療本病常用的角藥配伍特點及優(yōu)勢。1**提出“干血內(nèi)結(jié)、陽氣郁結(jié)”是子宮肌瘤發(fā)病的主要病機1.1中醫(yī)對子宮肌瘤病因病機的認識子宮肌瘤依據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“癥瘕”和“石瘕”等范疇。在中醫(yī)學(xué)中本病病因病機最早記載于《景岳全書》。正如《醫(yī)宗必讀》曰:“積之成也,正氣不足,而后邪居之”,此為正虛無力推動血行,經(jīng)絡(luò)氣血運行受阻,從而產(chǎn)生瘀血;其次,在《陳素庵婦科補解》云:“經(jīng)水不通有積疲者,大率脾土虛……痰久則下流胞門,閉塞不同或積久成塊”,此為脾失健運,津液輸布障礙,聚為水飲或痰濕,停聚阻于胞宮胞脈;為此氣滯、血瘀、痰濕、濕熱、寒凝均可導(dǎo)致氣血運行不暢,隨之引發(fā)子宮肌瘤。1.2“干血內(nèi)結(jié)”與子宮肌瘤的相關(guān)性“干血”首載于《金匱要略》,正如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》記載“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血”,五勞七傷均會導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不行,新血不生,瘀血日久化火,灼傷水分,津液枯涸,血液黏稠,凝結(jié)成塊,煎熬遂成“干血”。綜上所述,干血具有以下特點:病因主要是本虛標(biāo)實、病程長,由于長期虛損產(chǎn)生病理產(chǎn)物而形成干血;從特征來看干血并非常說的瘀血,其具有“質(zhì)干結(jié)堅硬、郁滯氣機而難出、日久不愈而傷正”的特點,并非常規(guī)活血化瘀所能治愈;從臨床表現(xiàn)看,正如《醫(yī)宗金鑒》曰:“產(chǎn)婦腹痛,屬氣結(jié)血凝者……此為熱灼血干著于臍下而痛……攻熱下瘀血也。并主經(jīng)水不通,亦因熱灼血干故也”,干血導(dǎo)致疼痛,經(jīng)水不通等癥。綜合上述子宮肌瘤的病因病機和干血形成特點分析,子宮肌瘤與干血內(nèi)結(jié)具有一定的相關(guān)性。首先,《藥征續(xù)編》中提出“干血者,久瘀血也”的論述,故瘀血是干血形成的前提條件,依據(jù)子宮肌瘤證素分析,瘀血也是該病的主要病理產(chǎn)物,然而綜合該病發(fā)病病程長,久則熱邪灼傷而干,干血阻滯胞宮,故發(fā)病。其次,子宮肌瘤的形成離不開“虛、熱、瘀”,其也是干血內(nèi)結(jié)的基礎(chǔ),故認為“干血內(nèi)結(jié)”是該病的病機。干血阻滯于胞宮、沖任,故見下腹部包塊、疼痛;干血阻滯導(dǎo)致血不歸經(jīng),則月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)血非時而下;干血阻滯氣血失和、陰陽乖張而不交而致不孕或胎動不安。1.3“陽氣郁結(jié)”冶與子宮肌瘤的相關(guān)性“伏陽”首次出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問·本病論篇》曰:“民病伏陽,而內(nèi)生煩熱,心神驚悸,寒熱間作。日久成郁……”,論述了陽氣的溫煦、推動功能失常,蘊結(jié)于內(nèi),是疾病發(fā)病的主要因素?！冻煞奖阕x》中提到“痞堅之處,必有伏陽”,氣滯、寒凝、食積、痰濕、濕熱等有形和無形之邪阻礙陽氣宣發(fā),使陽氣閉阻患處而發(fā)熱,因此伏陽是郁熱的一種表現(xiàn)形式或各種病理產(chǎn)物郁久所化的熱。然而,子宮肌瘤常見的病因病機包括氣滯、寒凝、痰濕、血瘀停留于胞宮、沖任,導(dǎo)致陽氣潛伏于內(nèi),不能向外透達,郁久則化熱,兩者發(fā)病的病因病機相似。熱邪與瘀血搏結(jié),瘀阻胞宮、沖任、胞脈,日久成癥;熱邪下注,損傷帶脈,故帶下量多、色黃等癥。因此,**認為“干血內(nèi)結(jié)、陽氣郁結(jié)”是子宮肌瘤發(fā)病的主要病機。五勞七傷或素體陽虛氣血運行不暢,導(dǎo)致瘀血形成,久則灼傷津液,故形成“干血”。干血導(dǎo)致陽氣郁結(jié)于內(nèi)而生熱,熱邪傷津耗液;陽氣伏于內(nèi),阻礙氣機出入加重了干血形成。由此可知,干血是伏陽產(chǎn)生的基礎(chǔ),而陽氣伏于內(nèi)生熱加重了干血形成,兩者似相生相克的關(guān)系,見圖1所示。故該病病程纏綿,病情復(fù)雜。臨證將其分為經(jīng)期、非經(jīng)期、整個月經(jīng)周期治療,臨床上總結(jié)出“潤化、破血、緩圖輕補、透熱轉(zhuǎn)樞”治法。2潤化:桃仁—杏仁—白芍潤化,即潤化和血,使“干血”變?yōu)橄≈?使其隨經(jīng)血而排出。正如《伏邪新書》所述:“血海有瘀熱停滯,庸醫(yī)再用芎歸等溫通之藥,則血中稀汁,明汁如水液者耗干,血輪、血塊干涸于內(nèi),反更不得流行。”因此,若用溫通的藥物治療子宮肌瘤可能會加重病情,導(dǎo)致干血更硬結(jié)難解。故**認為治療該病應(yīng)遵循“血如土石之干結(jié),非濡潤不可使之化”原則,臨證以桃仁—杏仁—白芍潤化和血。桃仁,苦甘平,歸心、肝、大腸經(jīng),具有活血祛瘀、潤腸通便的功效?！队盟幮姆ā分赋?“桃仁,苦以泄滯血,甘以生新血,故凝血須用,又去血中之熱?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)桃仁提取成分苦杏仁苷通過調(diào)節(jié)PI3K/Akt/mTOR等信號通路,抑制腫瘤細胞增殖;杏仁,苦微溫,歸肺、大腸經(jīng),具有理氣活血、潤腸通便的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其可“除血痹,破堅積”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)杏仁具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、改善腦缺血等作用;白芍,苦酸微寒,入肝、脾經(jīng),具有養(yǎng)血斂陰、調(diào)經(jīng)止痛的功效。《名醫(yī)別錄》稱其為“通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血”。李湛全等研究發(fā)現(xiàn)高濃度的白芍總苷可以抑制癌細胞生長?！督饏T要略》中記載:“血瘀則痛,痛則血瘀,血瘀則不舒,不舒則血瘀”,子宮肌瘤的主要病機是瘀血阻滯胞宮胞脈,而瘀血又是干血形成的基礎(chǔ)。桃仁通血閉,杏仁潤燥、生新血、破干血,配合白芍養(yǎng)血濡脈,補中和緩、緩急止痛,不僅可潤,更可攻其堅,三藥以桃仁為君藥,輔以杏仁、白芍,共奏潤化活血之功效,三藥共用浸潤干血之死血,使干血軟化,松軟如酥。在臨床診療中,**取意于“大黃蟲丸”之意,旨在潤以濡其干、通以去其瘀、養(yǎng)以補其血,使“干血”變?yōu)橄≈?具有流動性后,常用于月經(jīng)期,利用月經(jīng)的開合,因勢利導(dǎo),使邪有出路,干血隨經(jīng)血而流出。3破血:三棱—莪術(shù)—土鱉蟲破血,即破血行氣,松動“干血”的根基?！吨T病源候論》云:“其病不動者,直名為癥,若病雖有結(jié)塊而可推移者,名為瘕”,癥者,堅硬成塊,固定不移,痛有定處,病屬于血分;瘕者,積塊不堅,推之可移,痛無定處,病屬于氣分,而本病的產(chǎn)生,常先氣聚成瘕,日久則血瘀成癥,二者不易分辨,故為癥瘕。因此,**治療該病始終堅持“非破血不可使之動也”的原則,以破血散結(jié)、逐瘀通絡(luò)為治則,臨證常用三棱—莪術(shù)—土鱉蟲破血行氣。三棱,辛苦平,歸肝、脾經(jīng),具有破血行氣、活血化瘀的功效?！端庤b》指出:“破積氣、消脹滿,通月水,下瘀血。治老癖癥瘕結(jié)塊,婦人血脈不調(diào),心腹刺痛?！毖芯勘砻?三棱中的揮發(fā)油類、黃酮類、皂苷類等化學(xué)成分對子宮肌瘤具有治療作用;莪術(shù),辛苦溫,歸肝、脾經(jīng),具有行氣破血、消積止痛的功效。《日華子本草》指出:“治一切氣,開胃消食,通月經(jīng),消瘀血,止撲損痛,下血及內(nèi)損惡血等。”研究發(fā)現(xiàn),莪術(shù)揮發(fā)油類通過降低一氧化氮合酶活性來實現(xiàn)對子宮肌瘤的治療;土鱉蟲,咸寒,歸肝經(jīng),具有逐瘀通經(jīng)、軟堅散結(jié)的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所言:“土鱉蟲治血積癥瘕,破堅,下血閉,生子大良?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)土鱉蟲活性肽組分可降低血瘀模型大鼠的血液黏度和血小板計數(shù)。《靈樞·百病始生》云:“若內(nèi)傷干擾,怒則氣上逆,上逆則六輸不通,溫氣不行,而積皆成矣。”七情內(nèi)傷、肝氣郁結(jié),阻滯經(jīng)脈,氣滯血瘀是癥瘕發(fā)病的因素之一。三棱、莪術(shù)、土鱉蟲三藥基于不同角度治療氣滯血瘀證。其中,三棱偏于破血,莪術(shù)善于行氣,土鱉蟲軟堅散結(jié),前兩藥相須為用,氣血雙施;由于干血其干結(jié)堅硬之特性,非蟲類藥物不可除,故輔以土鱉蟲通經(jīng)活絡(luò),力專善走,引諸藥直達胞宮、胞脈,三藥合用,各居一角,成犄角之勢,具有松動干血之根蒂,破干血,散掉擁堵之氣,搜風(fēng)通絡(luò),邪氣順勢而下,主治氣滯血瘀型子宮肌瘤。**在臨床上針對子宮肌瘤初期,瘀阻胞宮,小腹脹滿,應(yīng)用此對角藥,再結(jié)合患者的主要癥狀調(diào)整三藥的劑量及比例,實現(xiàn)最佳臨床療效。4緩圖輕補:黃芪—黨參—白術(shù)緩圖輕補,即益氣扶正。子宮肌瘤患者下腹部包塊、疼痛,似閉塞不通屬于實證,實則正氣不足,氣血運行不暢,瘀血內(nèi)停,積久成塊;瘀血阻于胞宮,血不歸經(jīng),故見經(jīng)期延長、經(jīng)量增多。正氣不足,推動無力,當(dāng)以健脾益氣、扶正祛邪。正如《素問遺篇論·刺法論》“正氣存內(nèi),邪不可干”,正氣旺盛、氣血充盈流暢。衛(wèi)外固密,外邪難以入侵,內(nèi)邪難以產(chǎn)生,則不會發(fā)生疾病。故**主張“緩圖輕補無以見奇效”的原則,臨證予黃芪—黨參—白術(shù)扶正祛邪。黃芪,甘微溫,歸脾、肺經(jīng),具有補氣升陽、生津養(yǎng)血的功效?！度杖A子本草》指出:“黃耆助氣壯筋骨,長肉補血,破癥癖,治瘰疬,癭贅,腸風(fēng),血崩……產(chǎn)前后一切病,月候不勻?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤、改善微循環(huán)等功效;黨參,甘平;歸脾、肺經(jīng),健脾益肺、養(yǎng)血生津?！侗静菡x》:“黨參力能補脾養(yǎng)胃,潤肺生津,健運中氣,本與人參不甚相遠?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黨參具有促進性激素分泌、增強免疫力等作用;白術(shù),甘苦溫,歸脾、胃經(jīng),具有健脾益氣、燥濕利水的特性?！毒霸廊珪分蟹Q:“味甘辛,氣溫,氣味俱厚,可升可降,陽中有陰,氣中有血”。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)具有調(diào)節(jié)子宮收縮、降低瘤細胞增殖率等作用。子宮肌瘤日久不愈傷正,虛遷延日久可加重瘀血,瘀血日久,新血不生,痼結(jié)不解而成之干血。黃芪、黨參補氣扶正,補一身之氣,兩味藥既能相輔相成又不容易生內(nèi)熱;佐以白術(shù)補益后天脾胃,化生氣血,三藥合用,促進陽氣的推動、固攝以及防御作用。**取“理沖湯”之意,三藥同用補而不滯、祛瘀而不傷正,得益氣健脾化瘀消癥之功,對于子宮肌瘤后期包塊增大、血不歸經(jīng)致月經(jīng)量增多,或經(jīng)期延長的患者,在月經(jīng)全周期益氣行血,保持正氣盛則邪氣受抑,推動干血下行,故瘤得以消。5透熱轉(zhuǎn)樞:金銀花—連翹—梔子透熱轉(zhuǎn)樞,即解伏陽之郁,使郁于內(nèi)的熱邪透達外出。正如《靈樞·癰疽》中論述到血瘀發(fā)熱的病機:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱。”因此,**認為干血祛除是治療伏陽的基礎(chǔ),臨證在干血除去后,堅持“非轉(zhuǎn)樞不可使之化”的原則,常用金銀花—連翹—梔子透熱轉(zhuǎn)樞。金銀花,甘寒,歸肺、心、胃經(jīng),具有清熱解毒、活血消腫的功效?！端幮越狻分赋?“金銀花,味苦甘,性平,微寒,無毒,入肺經(jīng)。主熱毒血痢,消癰散毒,補虛療風(fēng)。”多項研究發(fā)現(xiàn),金銀花在抗炎、抗腫瘤等方面具有顯著療效;連翹,苦微寒,歸屬肺、心、小腸經(jīng),具有清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱的功效?！端幮再x》:“其用有二:瀉諸經(jīng)之客熱,散諸腫之瘡瘍?！边B翹中的酚酸類成分通過誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡,從而抑制腫瘤細胞增長;梔子,性味苦寒,歸心肺三焦經(jīng),具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒的功效。周巖在《本草思辨錄》中說梔子:“獨取其秉升降之氣以敷條達之用?！爆F(xiàn)代藥理研究表明梔子具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降血脂等多種藥理活性。“痞堅之處,必有伏陽”,陽氣郁于內(nèi),氣機出入不暢,久則積聚病理產(chǎn)物而形成癥瘕。連翹配金銀花既能宣散表熱又能清里熱,具有“透熱轉(zhuǎn)氣”之意,以疏通瘀熱相互結(jié)之勢共為君藥,梔子的舒暢之性以及升降之性,散無形之氣或治流動之濕,使熱邪下行而去。**在臨床應(yīng)用中待干血祛除后,予該對角藥疏通熱邪,使邪順勢而下,再佐以行氣藥,使氣機通暢。對長期下腹積塊,