廣東省婚前孕前保健技術服務規(guī)范

為貫徹《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》、《健康廣東行動

(2019-2030年)》，全面加強婚前孕前保健和出生缺陷一級預防，

不斷提高出生人口素質和婦女兒童健康水平，根據(jù)《關于統(tǒng)籌推

進我省免費婚前孕前保健工作的通知》要求，有序推進、規(guī)范實

施免費婚前孕前保健工作，特制定本規(guī)范。

一、服務對象

一方或雙方為廣東省戶籍或持有效《廣東省居住證》的登記

結婚人員，可在預約結婚登記后至懷孕3個月內享受一次免費婚

前孕前健康檢查，符合再生育政策夫婦，按照規(guī)定每孩次可以繼

續(xù)享受一次免費孕前優(yōu)生健康檢查服務。

特殊人員如軍婚對象等需要在預約結婚登記前進行婚前醫(yī)

學檢查的，按照相關規(guī)定執(zhí)行。

二、服務目的

（一）促進生殖健康，提高婚育質量。

（二）提高新婚和計劃懷孕夫婦優(yōu)生科學知識水平，增強孕

前風險防范意識；

（三）改善新婚和計劃懷孕夫婦健康狀況，降低或消除導致

出生缺陷等不良妊娠結局的風險因素，預防出生缺陷發(fā)生，提高

出生人口素質。

-2-

三、服務內容

主要包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、

病毒篩查、影像檢查、地中海貧血和G-6PD缺乏癥篩查、艾滋病

檢查等共22項，涵蓋婚前檢查和孕前優(yōu)生健康檢查規(guī)定項目內容

（見附件1）。

（一）建立電子健康檔案。

婚前孕前健康檢查服務機構通過省婦幼健康信息平臺建立

《廣東省婚前孕前健康檢查服務檔案》（見附件2），或通過各地

信息管理系統(tǒng)接口推送至省婦幼健康信息平臺；新婚和計劃懷孕

夫婦可通過“廣東母子健康e手冊”小程序進行初步建檔，填寫夫

婦雙方基礎信息。

（二）知情同意。

遵循知情自愿原則，向新婚和計劃懷孕夫婦宣講婚前孕前健

康檢查的意義，檢查內容包括病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、

病毒篩查、影像檢查、地中海貧血和G-6PD缺乏癥篩查、艾滋病

檢查等，在新婚和計劃懷孕夫婦充分知情基礎上，征得同意，并

簽訂《婚前孕前健康檢查知情同意書》（附件3）。受檢夫婦可簽

署紙質知情同意書，或通過“廣東母子健康e手冊”小程序進行知

情同意確認。

（三）優(yōu)生健康教育。

通過多種方式，向新婚和計劃懷孕夫婦宣傳優(yōu)生科學知識，

增強出生缺陷預防意識，樹立“每個人是自己健康第一責任人”“做

-3-

好婚前孕前健康檢查，預防出生缺陷是每對夫婦的責任”的觀念，

強化父母健康關乎后代健康的意識，提高婚前孕前保健的積極性。

與新婚和計劃懷孕夫婦充分溝通，了解需求，積極引導夫婦接受

健康孕育知識，共同接受婚前孕前保健服務，做好孕前準備。

（四）病史詢問。

1.詢問基本信息，包括夫婦雙方姓名、民族、出生日期、文

化程度、職業(yè)、居住地等。

2.詢問病史，了解新婚、計劃懷孕夫婦和雙方家庭成員的健

康狀況，識別影響生育的風險因素。重點詢問與優(yōu)生有關的疾病

史、用藥史、孕育史、家族史、飲食營養(yǎng)、生活習慣、環(huán)境毒害

物接觸、社會心理因素等。

在病史詢問以及后續(xù)體格檢查、實驗室檢查、影像檢查等服

務過程中，完善《廣東省婚前孕前健康檢查服務檔案》。要求保護

服務對象隱私，對受檢者個人信息嚴格保密。

（五）體格檢查。

按常規(guī)操作完成男女雙方體格檢查。包括常規(guī)體檢，如身高、

體重、血壓、心率等測量，甲狀腺觸診、心肺聽診、肝脾觸診、

四肢脊柱檢查等；男、女生殖系統(tǒng)?？茩z查。

（六）實驗室檢查。

1.實驗室檢查（共11項）：包括陰道分泌物檢查（含白帶常

規(guī)、淋球菌和沙眼衣原體檢測），血常規(guī)、地中海貧血、尿常規(guī)、

血型（含ABO、Rh）、血糖、肝功能（谷丙轉氨酶）、乙型肝炎、

-4-

腎功能（肌酐）、甲狀腺功能（促甲狀腺激素）、G-6PD缺乏癥檢

測。精液檢查為地方建議增加項目，由各地自行確定。

2.病毒篩查（共4項）：包括梅毒螺旋體、風疹病毒、巨細胞

病毒、弓形體等感染篩查。

3.艾滋病檢查1項。

（七）影像檢查。

影像檢查（1項）：婦科超聲常規(guī)檢查。胸部DR（數(shù)字化X

射線攝影）或胸部透視為地方建議增加項目，由各地自行確定。

（八）風險評估。

綜合分析新婚和計劃懷孕夫婦雙方的病史、體格檢查、實驗

室檢查、影像檢查等結果（需有血液標本實驗室檢查結果一項以

上方可評估），識別和評估夫婦存在的可能導致出生缺陷等不良妊

娠結局的遺傳、環(huán)境、心理和行為等方面的風險因素，依據(jù)《婚

前孕前健康檢查風險評估專家指導意見》（附件4）形成《婚前孕

前健康檢查評估建議告知書》（附件2表4）。根據(jù)評估結果，將

受檢夫婦區(qū)分為一般人群和風險人群。一般人群指經(jīng)評估暫未發(fā)

現(xiàn)可能導致出生缺陷等不良妊娠結局風險因素的新婚和計劃懷孕

夫婦；風險人群指經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)一個或多個方面有異常，可能發(fā)生

出生缺陷、流產、早產、死胎死產等不良妊娠結局的新婚和計劃

懷孕夫婦。

（九）咨詢指導。

風險評估為一般人群的新婚和計劃懷孕夫婦，女方懷孕后納

-5-

入常規(guī)孕產期保健服務管理，風險評估為風險人群的新婚和計劃

懷孕夫婦，由指定服務機構提供面對面咨詢，給予個性化指導，

告知存在的風險因素及可能給后代帶來的危害，提出進一步診斷、

治療或轉診的建議和干預措施，必要時建議暫緩懷孕。

（十）早孕及妊娠結局追蹤隨訪。

基于省婦幼健康信息平臺，及時準確了解所有接受婚前孕前

健康檢查的婦女懷孕及妊娠結局情況，并在懷孕12周前將其納入

出生缺陷產前篩查工作中，關注其妊娠結局，包括出生缺陷等不

良妊娠結局信息，為評估服務效果、提高服務質量提供基礎資料。

省婦幼健康信息平臺將對完成婚前孕前健康檢查風險評估的新婚

和計劃懷孕夫婦一年內的懷孕情況進行追蹤并完成結案操作。

四、服務機構與人員要求

（一）服務機構要求。

婚前孕前健康檢查由縣（區(qū)）級衛(wèi)生健康行政部門指定的具

有婚前孕前健康檢查資質的醫(yī)療機構提供，并須取得《母嬰保健

技術服務執(zhí)業(yè)許可證》和《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。符合建設條件

的婚姻登記處應緊鄰建設“一站式”婚育健康醫(yī)學檢查場所，實現(xiàn)“一

站式、全流程”服務；不符合建設條件的現(xiàn)有婚姻登記處，應加強

知識宣傳與婚育健康醫(yī)學檢查指引，提高婚前孕前保健服務可及

性和便利性。

（二）房屋及設備要求。

1.婚前孕前健康檢查服務機構的建設應符合《婚前保健工作

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規(guī)范（修訂）》和《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作技術

服務規(guī)范（試行）》的要求。

2.“一站式”婚育健康醫(yī)學檢查場所應按照《關于統(tǒng)籌推進我

省免費婚前孕前保健工作的通知》參考標準建設。

3．各婚前孕前健康檢查服務場所應為群眾提供以下5項婚前

孕前便民利民“健康禮包”：科學婚育和出生缺陷防治知識宣傳教

育，婚前孕前健康檢查，婚前孕前風險評估和咨詢指導，葉酸增

補劑發(fā)放，避孕藥具發(fā)放。

（三）人員要求。

1.從事婚前孕前健康檢查的服務機構應根據(jù)實際需要，配備

足夠數(shù)量、符合要求的男、女婚前孕前健康檢查醫(yī)師、注冊護士、

合格的臨床實驗室專業(yè)技術人員和經(jīng)過培訓的健康教育、風險評

估和咨詢指導人員。

2.從事病史詢問、體格檢查、B超和咨詢指導的人員須具備

專業(yè)資質并經(jīng)縣級及以上衛(wèi)生健康行政部門或其委托的機構培訓

合格。

3.婚前醫(yī)學檢查主檢醫(yī)師（評估醫(yī)師）和從事孕前優(yōu)生健康

檢查風險評估、風險人群優(yōu)生咨詢指導的人員必須取得主治醫(yī)師

及以上技術職稱，并須接受省級以上衛(wèi)生健康行政部門或其委托

的機構培訓，考核合格。

4.臨床實驗室專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷和資質，

并須接受省級以上衛(wèi)生健康行政部門或其委托的機構培訓，考核

-7-

合格。

五、服務流程

新婚夫婦在結婚登記預約后可在“一站式”婚育健康醫(yī)學檢查

場所或指定服務機構接受婚前孕前健康檢查；計劃懷孕夫婦可直

接到當?shù)刂付ǚ諜C構接受孕前優(yōu)生健康檢查（詳見圖1）。

結婚登記新婚夫婦計劃懷孕夫婦

“一站式”婚育健康醫(yī)學檢查場所

或指定婚前孕前優(yōu)生健康檢查機構

指定婚前孕前健康檢查機構

建立與完善夫婦電子健康檔案

知情同意與資料上傳

優(yōu)生健康教育病史詢問體格檢查實驗室檢查影像檢查

風險評估

一般人群風險人群

面對

一般

面優(yōu)

優(yōu)生

生咨

咨詢

詢指

指導通過“廣東母子健康e手冊”

小程序獲得完整檢查結果及導

《婚前孕前健康檢查評估建

議告知書》

懷孕

納入孕產期保健管理

圖1.新婚和計劃懷孕夫婦婚前孕前健康檢查服務流程

受檢新婚和計劃懷孕夫婦在完成全部檢查項目10個工作日

內可通過“廣東母子健康e手冊”小程序獲得完整檢查結果及《婚

前孕前健康檢查評估建議告知書》；婚前孕前健康檢查服務機構

為風險評估結果為風險人群的受檢新婚和計劃懷孕夫婦提供面對

面優(yōu)生咨詢指導服務。

-8-

六、質量管理

按照《婚前保健工作規(guī)范（修訂）》和《國家免費孕前優(yōu)生

健康檢查項目試點工作技術服務規(guī)范（試行）》的要求做好各項質

量管理工作。

（一）服務質量管理。從事婚前孕前保健工作的服務機構要

建立健全各項質量管理制度，制定崗位職責。定期開展人員培訓、

業(yè)務學習、特殊案例討論和質量檢查，對業(yè)務數(shù)據(jù)和指標進行分

析總結，加強質量控制，提高健康教育、病史詢問、醫(yī)學檢查、

風險評估和咨詢指導準確性。建立轉診制度，將需要進一步確診

的對象轉至上級婦幼保健服務機構或醫(yī)療衛(wèi)生機構。

（二）實驗室質量管理。做好臨床標本的采集、儲存、運輸、

檢測等工作，重視實驗室生物安全，妥善處理醫(yī)療廢物。

（三）信息資料管理?；榍霸星氨＝》諜C構應妥善保存服

務對象相關資料，指定專人負責婚前孕前保健服務對象信息收集、

錄入、匯總和分析等信息管理工作，定期報送當?shù)乜h（區(qū)）級婦

幼保健機構；縣（區(qū)）級婦幼保健機構負責轄區(qū)內婚前孕前保健

服務數(shù)據(jù)的匯總，并將匯總數(shù)據(jù)分別報送當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門

和上級婦幼保健機構。鼓勵實行全程信息化管理，建立了電子婚

前孕前健康檢查服務檔案和檢查結果及評估建議告知書的，不需

要建立紙質檔案。

（四）質量控制與評價。項目實行定期督導與評估。省級定

期對全省婚前孕前保健工作進行指導評估，各市、縣（區(qū)）要加

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強轄區(qū)內項目實施情況自查工作，定期對轄區(qū)內項目管理、資金

使用、支出進度、實施情況、質量控制及服務效果進行指導和評

估。各服務機構要嚴格按照本規(guī)范開展工作，優(yōu)化服務流程，提

升服務質量；各地要充分利用省級信息平臺，逐步建立婚前孕前

保健工作數(shù)據(jù)采集和分析體系，實時監(jiān)測和科學評價項目實施效

果。

（五）績效考核目標?；榍搬t(yī)學檢查率65%；孕前優(yōu)生健康

檢查率80%。婚前孕前保健工作指標定義與計算方法詳見附件5。

附件：1.廣東省婚前孕前健康檢查技術服務內容

2.廣東省婚前孕前健康檢查服務檔案（示例）

3.婚前孕前健康檢查知情同意書（示例）

4.婚前孕前健康檢查風險評估專家指導意見

5.婚前孕前保健工作指標定義與計算方法

-10-

附件1

廣東省婚前孕前健康檢查技術服務內容

女男

序號項目目的意義

性性

建立健康生

活方式，提風

1建立電子健康檔案，優(yōu)生健康教育√√險人群防范規(guī)避風險因素

意識和參與

自覺性

病史詢問(了解孕育史、疾病史、

評估是否存降低不良生育

2家族史、用藥情況、生活習慣、飲√√

在相關風險結局風險

食營養(yǎng)、環(huán)境危險因素等)

常規(guī)檢查（包括身高、體評估健康狀

重、血壓、心率、甲狀腺況，發(fā)現(xiàn)影響

√√減少影響受孕

觸診、心肺聽診、肝臟脾優(yōu)生的相關

體格及導致不良妊

3臟觸診、四肢脊柱檢查等）因素

檢查娠結局的發(fā)生

檢查雙方有

女性生殖系統(tǒng)檢查√風險

無生殖系統(tǒng)

男性生殖系統(tǒng)檢查√疾病

篩查有無陰

陰白帶常規(guī)檢查√減少宮內感染

道炎癥

道

減少流產、早

4分淋球菌檢測√

篩查有無感產、死胎、胎

泌

染兒宮內發(fā)育遲

物沙眼衣原體檢測√

緩等

減少因重癥貧

血造成的胎兒

血液常規(guī)檢驗（血紅蛋白、宮內發(fā)育遲緩；

篩查貧血、血

5實驗室紅細胞、白細胞及分類、√√減少因血小板

小板減少等

檢查血小板）減少造成的新

11項生兒出血性疾

病

篩查可疑地中

海貧血患者，

篩查地中海

并為針對性進

6地中海貧血篩查√√貧血基因攜

行地中海貧血

帶者

基因診斷提供

依據(jù)。

-11-

女男

序號項目目的意義

性性

減少生殖道感

篩查泌尿系染、宮內感染、

7尿液常規(guī)檢驗√√統(tǒng)及代謝性胎兒死亡和胎

疾患兒宮內發(fā)育遲

緩

減少胎兒溶血

血型（包括ABO血型和預防血型不導致的流產、

8√√

Rh陽/陰性）合溶血死胎死產、新

生兒黃疸等

減少流產、早

9血清葡萄糖測定√糖尿病篩查產、胎兒畸形

等風險

10肝功能檢測（谷丙轉氨酶）√√評估是否感指導生育時機

染及肝臟損選擇；減少母

11乙型肝炎血清學五項檢測√√傷情況嬰傳播

指導生育時機

評價腎臟功選擇；減少胎

12腎功能檢測（肌酐）√√

能兒宮內發(fā)育遲

緩

指導生育時機

選擇；減少流

產、早產、胎

兒宮內發(fā)育遲

甲狀腺功能檢測評價甲狀腺

13√緩、死胎死產、

（促甲狀腺激素）功能

子代內分泌及

神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

不全、智力低

下等

加強產前指導，

避免服用可導

檢測G－致溶血的食品

14G－6PD缺乏癥檢測√√

6PD狀況和藥品，避免

新生兒溶血導

致核黃疸。

梅毒梅毒螺旋體血清

減少流產、死

病毒篩螺旋學檢測篩查有無梅

15√√胎死產、母嬰

查4項體篩非梅毒螺旋體血毒感染

傳播

查清學檢測

-12-

女男

序號項目目的意義

性性

減少子代先天

性風疹綜合征：

發(fā)現(xiàn)風疹病先天性心臟病、

16風疹病毒IgG抗體測定√

毒易感個體耳聾、白內障、

先天性腦積水

等

減少新生兒耳

篩查巨細胞

巨細胞病毒IgM抗體和聾、智力低下、

17√病毒感染狀

IgG抗體測定視力損害、小

況

頭畸形等

減少流產、死

弓形體IgM和IgG抗體篩查弓形體

18√胎、胎兒宮內

測定感染狀況

發(fā)育遲緩等

減少不孕、流

影像1篩查子宮、卵

19婦科超聲常規(guī)檢查√產及早產等不

項巢異常

良妊娠結局

評估風險因

素，健康促進，減少出生缺陷

20風險評估和咨詢指導√√指導落實預發(fā)生，提高出

防措施，降低生人口素質

風險

了解早孕及

妊娠結局相

早孕和妊娠結局降低出生缺陷

21√關信息，做好

追蹤隨訪發(fā)生風險

相關指導和

服務

篩查有無預防母嬰傳播，

22艾滋病檢查√√

HIV感染減少宮內感染

23胸部DR（數(shù)字化X

（地射線攝影）排除肺結核等

方項了解心肺情傳染病，減少

√√

目選況不良妊娠結局

胸部透視

做，二風險

選一）

24減少影響受孕

（地男性生育力及導致不良妊

精液檢查√

方項評估娠結局的發(fā)生

目選風險

-13-

女男

序號項目目的意義

性性

做）

-14-

附件2編號：

廣東省婚前孕前健康檢查服務檔案（示例）

縣級服務機構：省縣（市、區(qū)）

鄉(xiāng)級服務機構：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

表1基礎信息

對象類別：新婚夫婦已婚未育夫婦已婚已育夫婦（育有孩）

是否簽署知情同意書：是否

是否領取免費葉酸：是（領取日期：_______，領取數(shù)量_____片）否

是否開展健康教育：是否

男方姓名民族出生年月年齡文化程度

身份證號碼

職業(yè)1農民2工人3服務業(yè)4經(jīng)商5家務6教師/公務員/職員7其他

戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）

戶口性質1農業(yè)戶口（含界定為農村居民者）2非農業(yè)戶口

女方姓名民族出生年月年齡文化程度

身份證號碼

職業(yè)1農民2工人3服務業(yè)4經(jīng)商5家務6教師/公務員/職員7其他

戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）

戶口性質1農業(yè)戶口（含界定為農村居民者）2非農業(yè)戶口

女方現(xiàn)住址省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）

郵編結婚時間聯(lián)系電話

填寫日期：年月日醫(yī)師簽名：

-15-

表2婚前孕前檢查表（女方）

一般情況

疾病史

是否患有或曾經(jīng)患過以下疾?。啥噙x）

□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿

病

□癲癇□甲狀腺疾□慢性腎炎□腫瘤□結核

病

□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染□精神心理疾患等

等

是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：

□無□有,注明具體病名

是否有以下婦科疾?。啥噙x）

□否□子宮附件□不孕不□其他

炎癥育癥

用藥史

目前是否服藥

□否□是，藥物名稱

是否注射過疫苗（可多選）

□否□風疹疫苗□乙肝疫苗□其他

現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施

□從未采用□宮內節(jié)育□皮下埋植□口服避孕□避孕套

器劑藥

□外用藥□自然避孕□其他

避孕措施持續(xù)使用時間：目前終止避孕者原避孕措施停用時

月間年月

-16-

孕育史

初潮年齡歲末次月經(jīng)年月日

月經(jīng)周期是否規(guī)律□否□是（經(jīng)期天周期天）

月經(jīng)量□多□中□少

痛經(jīng)□無□輕□重

是否曾經(jīng)懷孕

□無□有：懷孕次活產次（足月活產次，

早產次）

是否有以下不良妊娠結局（可多選）

□死胎死產□自然流產□人工流產

無次次次

是否分娩過出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）

□無□是，病種詳細情況

現(xiàn)有子女數(shù)人子女身體狀況□健康□疾病，注明具體病名

家族史

夫妻是否近親結婚

□無□是，請注明何種血緣關系

祖父母/外祖父母、父母兩代家族內近親結婚史

□無□是，請注明何種血緣關系

家族成員是否有人患以下疾病（可多選）

□無□地中海貧□白化□血友病□G6PD缺

血病乏癥

□先天性心□唐氏綜合□糖尿□先天性智力

臟病征病低下

□聽力障礙（10歲以內發(fā)□視力障礙（10歲以內發(fā)生）

生）

□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷

患者與本人關系

飲食營養(yǎng)、生活習慣、環(huán)境毒害物接觸

是否進食肉、蛋類□否□是

是否厭食蔬菜□否□是

是否有食用生肉嗜好□否□是

-17-

是否吸煙□否□是（每天支）

是否存在被動吸煙□否□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動吸

煙時間：分鐘）

是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)常（每天ml）

是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請注明名

稱）

是否口臭□否□是

是否牙齦出血□否□是

生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）

□否□放射線□高溫□噪音□有機溶劑（如新裝

修、油漆）

□密切接觸貓狗等家□振動□重金屬（鉛、□農藥

畜、寵物汞等）

□其他

社會心理因素

是否感到生活/工作壓力□無□很少□有一點□

比較大□很大

與親友、同事的關系是否緊張□無□很少□有一點□

比較大□很大

是否感到經(jīng)濟壓力□無□很少□有一點□

比較大□很大

是否做好懷孕準備□否□是

其他（請描述）

詢問日期：年月日醫(yī)師簽名：

體格檢查

身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/

分血壓/mmHg

-18-

精神狀態(tài)0正常1異常（請描述）

智力0正常1異常（打√）(□常識□判斷□記憶□計算）

五官0正常1異常特殊體態(tài)0正常1異常

特殊面容0正常1異常皮膚毛發(fā)0正常1異常

甲狀腺0正常1異常肺部0正常1異常

心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無1有

肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1異常

其他（請描述）

檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：

第二性征陰毛0正常1異常乳房0正常1異常

婦科檢查外陰0未見異常1異常陰道0未見異常1異常

分泌物0正常1異常宮頸0光滑1異常

子宮□大小0正常1大2小活動0好1差□包塊0

無1有

□雙側附件0未見異常1異常

檢查日期：年月醫(yī)師簽名：

臨床檢驗

白帶檢查□線索細胞0陰性1陽性9可疑□念珠菌感染0

陰性1陽性9可疑

□滴蟲感染0陰性1陽性9可疑□清潔度0Ⅰ

1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ

□胺臭味實驗0陰性1陽性□pH值0

<4.51≥4.5

淋球菌篩查0陰性1陽性9可疑

沙眼衣原體篩查0陰性1陽性9可疑

血細胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT

×109/L

-19-

WBC×109/LN%E%B

%L%M%

地中海貧血檢查MCVfLMCHpg

尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常

血型□ABO1A型2B型3AB型40型□Rh0陽

性1陰性

血糖mmol/L

乙肝血清學檢查0陰性1陽性9可疑

HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab

肝腎功能檢測谷丙轉氨酶（ALT）U/L肌酐

（Cr）umol/L

甲狀腺功能檢測促甲狀腺激素（TSH）

ulU/ml

G-6PD缺乏癥檢測0陰性1陽性9可疑

風疹病毒IgG0陰性1陽性9可疑

梅毒螺旋體篩查（檢測方法_______）0陰性1陽性9可

疑

非梅毒螺旋體篩查（檢測方法_______）0陰性1陽性（滴

度1:______）9可疑

巨細胞病毒IgG0陰性1陽性9可疑IgM0陰性1

陽性9可疑

弓形體IgG0陰性1陽性9可疑IgM0陰性1

陽性9可疑

HIV抗體檢查0陰性1陽性9可疑

其他（請描述）

檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：

婦科B超檢查

婦科B超檢查0=正常1=異常2=不能確定（選“異常”和“不能

確定”請描述）

-20-

婦科B超檢查號

檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：

其他檢查

(各地自定檢查內容)

主要結果：

檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：

-21-

表3婚前孕前檢查表（男方）

一般情況

疾病史

是否患有或曾經(jīng)患過以下疾?。啥噙x）

□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿

病

□癲癇□甲狀腺疾□慢性腎炎□腫瘤□結核

病

□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染□精神心理疾患等

等

是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：

□無□有,注明具體病名

是否有以下男科疾?。啥噙x）

□否□睪丸炎、□精索靜脈□不育癥□腮腺

附睪炎曲張炎

□其他

用藥史

目前是否服藥

□否□是，藥物名稱

是否注射過疫苗（可多選）

□否□乙肝疫苗□其他

家族史

祖父母/外祖父母、父母兩代家族內近親結婚史

□無□是，請注明何種血緣關系

家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）

□無□地中海貧□白化□血友病□G6PD缺

血病乏癥

-22-

□先天性心□唐氏綜合□糖尿□先天性智力

臟病征病低下

□聽力障礙（10歲以內發(fā)□視力障礙（10歲以內發(fā)生）

生）

□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷

患者與本人關系

飲食營養(yǎng)、生活習慣、環(huán)境毒害物接觸

是否進食肉、蛋類□否□是

是否厭食蔬菜□否□是

是否有食用生肉嗜好□否□是

是否吸煙□否□是（每天支）

是否存在被動吸煙□否□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動吸

煙時間：分鐘）

是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)常（每天ml）

是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請注明名

稱）

生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）

□否□放射線□高溫□噪音□有機溶劑（如新裝

修、油漆）

□密切接觸貓狗等家□振動□重金屬（鉛、□農藥

畜、寵物汞等）

□其他

社會心理因素

是否感到生活/工作壓力□無□很少□有一點□

比較大□很大

與親友、同事的關系是否緊張□無□很少□有一點□

比較大□很大

是否感到經(jīng)濟壓力□無□很少□有一點□

比較大□很大

是否做好懷孕準備□否□是

其他（請描述）

詢問日期：年月日醫(yī)師簽名：

-23-

體格檢查

身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/

分血壓/mmHg

精神狀態(tài)0正常1異常（請描述）

智力0正常1異常(□常識□判斷□記憶□計算）

五官0正常1異常特殊體態(tài)0正

常1異常

特殊面容0正常1異常皮膚毛發(fā)0

正常1異常

甲狀腺0正常1異常肺部0正常1

異常

心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0

無1有

肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0

正常1異常

其他（請描述）

檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：

第二性征陰毛0正常1異常喉結0

有1無

男科檢查陰莖0未見異常1異常包皮0

正常1過長2包莖

睪丸0捫及體積（ml）左右1左

側未捫及2右側未捫及

附睪0正常1異常

輸精管0未見異常1異常

精索靜脈曲張0無1有（部位程

度）

檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：

臨床檢驗

-24-

血細胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT

×109/L

WBC×109/LN%E%B

%L%M%

地中海貧血檢查MCVfLMCHpg

尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常

血型ABO1A型2B型3AB型40型Rh

0陽性1陰性

乙肝血清學檢查0陰性1陽性9可疑

HBs-AgHBs-AbHBe-Ag

HBe-AbHBc-Ab

肝腎功能檢測谷丙轉氨酶（ALT）U/L肌

酐（Cr）umol/L

G-6PD缺乏癥檢測0陰性1陽性9可疑

梅毒螺旋體篩查（檢測方法_______）0陰性1陽性9可

疑

非梅毒螺旋體篩查（檢測方法_______）0陰性1陽性（滴

度1:______）9可疑

HIV抗體檢查0陰性1陽性9可疑

其他（請描述）

檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：

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其他檢查

(各地自定檢查內容)

主要結果：

檢查日期：年月日