老年人入院健康評(píng)估表

科別：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：

一般資料

姓名：性別：年齡:歲職業(yè)：婚姻：民族：

籍貫；文化程度；醫(yī)療費(fèi)用支付形式：

住址：聯(lián)系電話：

入院時(shí)間：入院診斷：

資料收集時(shí)間：資料來(lái)源：資料可靠程度：

入院類(lèi)型：口門(mén)診口急診□轉(zhuǎn)入（轉(zhuǎn)出醫(yī)院或科室：）

入院方式：口步行口扶走□輪椅口平車(chē)口其他

入院處置：口沐浴□更衣口未處置

入院介紹：口住院須知ZI對(duì)癥宣教□飲食□作息制度口探陪制度□其他

護(hù)理病史

主訴：

現(xiàn)病史:

自覺(jué)健康狀況：□良好口一般口較差口差

既往病史：□無(wú)口有：

家族史：□無(wú)口有：

健康觀念/過(guò)敏史：藥物：口無(wú)口不詳□有：

健康管理形態(tài)食物：口無(wú)□不詳□有：

吸煙：□無(wú)□有（年，平均支/日。戒煙：□未□已年）

飲酒：口無(wú)口有（年，平均兩/日。戒酒：□未口己年）

藥物依賴(lài)/藥癮/吸毒：口無(wú)口有（名稱(chēng)，劑量/日，年）

環(huán)境中危險(xiǎn)因素：□無(wú)□有：

遵從醫(yī)護(hù)計(jì)劃/健康指導(dǎo)：口完全遵從口部分遵從口不遵從（原因）

尋求促進(jìn)健康的行為：口無(wú)口有：

對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：口完全認(rèn)識(shí)□部分認(rèn)識(shí)口不認(rèn)識(shí)

膳食種類(lèi)：口普通膳食口軟食□半流質(zhì)口流質(zhì)□禁食□治療膳食：

飲食習(xí)慣：口偏食：口忌食：□其他：

營(yíng)養(yǎng)/代謝形態(tài)食欲：□正常口亢進(jìn)（天）口減退（天）

進(jìn)食方式：口正?？诳哼M(jìn)口鼻飼口空腸造痿口全靜脈營(yíng)養(yǎng)口其他

飲水：口正?！醵囡嫞╩l/H）口限制飲水（ml汨）

近6個(gè)月內(nèi)體重變化：□無(wú)口增加（kg）口減少（kg）

咀嚼困難：口無(wú)口有：（原因）

吞咽困難：口無(wú)口有：（原因）

排便：次/日顏色：性狀：

□便秘（次/□）口腹瀉（次；日）□失禁（次/日）

□造痿（類(lèi)型能否自理：口能口否）

排泄形態(tài)應(yīng)用瀉劑：口無(wú)口有：

排尿：次/日顏色：性狀：量：ml/日

□尿失禁（級(jí)）口尿潴留口排尿困難

□尿路刺激征口留置尿管口膀胱造瘦

引流：口無(wú)口有（類(lèi)型：性狀：量：ml）

生活自理能力：

項(xiàng)目01234

進(jìn)食/飲水

沐浴0二能夠獨(dú)立完成

穿衣/洗漱1;需借助輔助用具才能完成

如廁2=需有他人幫助才能完成

床上活動(dòng)3二需由他人及輔助用具完成

活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)形念轉(zhuǎn)位4=自己不能完成，完全依賴(lài)他

走動(dòng)人幫助

上下樓用

購(gòu)物

交飪

理家

輔助用具：口手杖口拐杖□輪椅口助行器口義肢□其他

活動(dòng)耐力：□正?？谌菀灼诳诤粑щy口吸氧

睡眠：□正?？谌胨щy□多夢(mèng)口早釀口失眠

睡眠/休息形態(tài)午睡：口無(wú)口有：（約h）

休息后精力是否充沛：口是口否（原因）

輔助睡眠：口無(wú)口有（口服安眠藥（具體不

詳））

疼痛：□無(wú)口有（部位：性質(zhì)：程度：

持續(xù)時(shí)間：）

認(rèn)知/感知形態(tài)視力：口正常□近視□遠(yuǎn)視口失明（口左眼□右眼）

聽(tīng)力：匚正?！醵Q口減退（口左耳口右耳）口耳聾（□左耳口右耳）

□助聽(tīng)器

味覺(jué)：口正常口減退口缺失口其他：

記憶力：口正?？跍p退（口短時(shí)記憶口長(zhǎng)時(shí)記憶）口喪失

注意力：口正常口分散

語(yǔ)言能力：□正?！跏дZ(yǔ)□構(gòu)音困難

定向力：口正?！跽系K

自我概念形態(tài)對(duì)自我的看法：口滿意口不滿意□其他：

情緒：□焦慮□恐懼口絕望□抑郁□其他：

就業(yè)情況：

角色/關(guān)系形態(tài)家庭結(jié)構(gòu)：家庭關(guān)系：口和諧□緊張

社會(huì)交往情況：口正?！踺^少口回避

角色適應(yīng)：口良好口角色沖突□角色缺如□角色強(qiáng)化口角色消退

經(jīng)濟(jì)狀況：口良好口一般口較差

性生活：口正?？谡系K

性/生殖形態(tài)月經(jīng)：□正?？谖蓙y口痛經(jīng)□絕經(jīng)

經(jīng)量：□正常□一般口多持續(xù)時(shí)間：

生育史：孕次：產(chǎn)次：

對(duì)疾病和住院反應(yīng)：口否認(rèn)口適應(yīng)口依賴(lài)

壓力/應(yīng)對(duì)形態(tài)過(guò)去1年內(nèi)重要生活事件：口無(wú)□有：

支持系統(tǒng)：照顧者：口勝任□勉強(qiáng)□不勝任

家庭應(yīng)對(duì)：口忽視口能滿足口過(guò)干關(guān)心

價(jià)值/信念形態(tài)宗教信仰：□無(wú)□佛教口基督教□天主教口其他：

體格檢查

體溫：℃脈搏：次/分呼吸：次/分血壓：mmHg

身高：cm體重：kg

全身狀況：意識(shí)狀態(tài)：口清晰口嗜睡□意識(shí)模糊口昏睡□淺昏迷口深昏迷口瞻望

營(yíng)養(yǎng)：□良好口中等口不良口肥胖口消瘦口惡病質(zhì)

面容：□正?！醪∪荩?lèi)型：）

體位：口自動(dòng)體位口被動(dòng)體位口強(qiáng)迫體位（類(lèi)型：）

步態(tài)：口正?？诋惓＃?lèi)型：）

皮膚粘膜：顏色：□正?？诎l(fā)紅□蒼白□發(fā)絹□黃染□色素沉著口色素脫失

濕度：口正?？诔睗窨诟稍?/p>

溫度：□正?？跓峥诶?/p>

彈性：口正?？跍p退

完整性：□完整口皮疹口皮下出血（部位及分布：)

壓瘡：口無(wú)Z）有（描述：)

水腫：口無(wú)口有（描述：)

瘙癢：□無(wú)口有（描述：)

淋巴結(jié)：口正?？谀[大（描述：)

頭部：眼瞼：□正?？谒[

結(jié)膜：口正常口水腫□出血

鞏膜；口正常□黃染

瞳孔：口正?！醍惓＃枋觯海?duì)光反射：□正常□遲鈍□消失

口唇：口紅潤(rùn)口發(fā)絹□蒼白口皰疹口歪斜

口腔粘膜：口正?！醭鲅c(diǎn)口潰瘍口其他：

牙齒：□完好□缺失（）□義齒（）

頸部：頸項(xiàng)強(qiáng)直：口無(wú)口有

頸靜脈：口正?？诔溆?/p>

氣管：口居中口偏移（描述：)

肝頸靜脈反流征：：□陰性口陽(yáng)性

胸部：呼吸方式：口自主呼吸口機(jī)械呼吸口簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸

呼吸節(jié)律：□規(guī)則口不規(guī)則（描述：)

吸氧：口無(wú)口有（描述：)

呼吸音：口正?？诋惓＃枋觯?

啰音：口無(wú)□有（描述：)

心率：次/分心律：口齊□不齊（描述：)

雜音：口無(wú)口有（描述：)

腹部：外形：□正?？谂蚵】诎枷菘谖感涂谀c型

腹肌緊張：口無(wú)口有（描述：)

壓痛：□無(wú)口有（描述：)

反跳痛：口無(wú)口有