ICS13.200CCSC0123黑龍江省地方標準DB23/T2828—2021生產(chǎn)安全事故調(diào)查技術(shù)管理導則黑龍江省市場監(jiān)督管理局??發(fā)布DB23/T2828-2021目次前言.......................................................................................................................................................................II1范圍...................................................................................................................................................................12規(guī)范性引用文件...............................................................................................................................................13術(shù)語和定義.......................................................................................................................................................145事故調(diào)查工作原則...........................................................................................................................................1事故調(diào)查基本工作程序...................................................................................................................................16現(xiàn)場勘查與調(diào)查取證.......................................................................................................................................27調(diào)查分析、認定工作要點...............................................................................................................................38提出事故防范和整改措施...............................................................................................................................49報告與專篇編制相關(guān)要求...............................................................................................................................4附錄A（規(guī)范性）生產(chǎn)安全事故調(diào)查取證資料參考目錄.............................................................................6附錄B（規(guī)范性）事故調(diào)查報告編制要求.....................................................................................................7IDB23/T2828-2021前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由黑龍江省應急管理廳提出并歸口。本文件起草單位：黑龍江省安全生產(chǎn)技術(shù)中心，黑龍江省應急管理廳。本文件主要起草人：呂天玲、趙蕊、楊穎、彭程、王超。本文件為首次編制。IIDB23/T2828-2021生產(chǎn)安全事故調(diào)查技術(shù)管理導則1范圍本文件規(guī)定了生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作原則，事故調(diào)查基本工作程序，現(xiàn)場勘查與調(diào)查取證，調(diào)查分析、認定工作要點，提出事故防范和整改措施，報告與專篇編制相關(guān)要求的技術(shù)管理要求。本文件適用于黑龍江省縣級以上人民政府授權(quán)或者委托應急管理部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查的生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB6441企業(yè)職工傷亡事故分類標準GB6721企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準GB/T50328建設工程文件歸檔規(guī)范《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）《生產(chǎn)安全事故應急條例》（國務院令第708號）生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事故。[來源：國務院令第493號，第二條]4.1事故調(diào)查應查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失，查明事故性質(zhì)，認定事故責任，總結(jié)事故教訓，提出事故防范和整改措施。4.2事故調(diào)查應做到科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效，事故原因未查清不放過、責任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過。4.3事故責任認定應做到事實清楚、證據(jù)確實充分、適用法律正確、責任劃分公正、程序合法。1DB23/T2828-20215.2事故調(diào)查組應進行現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、事故原因（直接、間接）分析、事故性質(zhì)和責任認定、提出對事故責任單位和責任人員的處理建議、提出事故防范和整改措施建議、提交事故調(diào)查報告。6現(xiàn)場勘查與調(diào)查取證6.1主要工作標準6.1.1事故調(diào)查組在進行現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證時根據(jù)工作需要，經(jīng)由事故調(diào)查組組長或各專業(yè)組組長簽字同意，有關(guān)單位參照《生產(chǎn)安全事故調(diào)查取證資料目錄》提供相關(guān)資料，見附錄A。6.1.2在事故調(diào)查過程中，應依法收集制作物證、書證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)、檢驗報告、鑒定意見、勘驗筆錄、檢查筆錄等證據(jù)材料。證據(jù)材料應為原件，確實無法提供原件應做有關(guān)不能提供原件的說明。應利用攝影或錄相記錄事故現(xiàn)場全貌及相關(guān)人員影像，影像應完整，人像應為免冠正面照。6.1.3進行現(xiàn)場勘查時，重點確定事故原因的痕跡、物證以及進一步開展調(diào)查的線索，應注意保護現(xiàn)場。現(xiàn)場所有物件應保持原樣，不得沖洗及擦拭。對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。對容易滅失的痕跡、物證，應當采取措施提取、固定。涉案物品應按照國家有關(guān)規(guī)定予以管理，確保各種現(xiàn)場物證的完整性和真實性。6.1.4詢問取證程序規(guī)范，書寫筆錄字跡工整、電腦采集筆錄清晰準確，電子數(shù)據(jù)、檢驗報告、鑒定意見不宜涂改、添加，印章印文要清晰完整，涉及到技術(shù)問題時，調(diào)查組內(nèi)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員應參加，詢問筆錄應規(guī)范，保存兩份以上筆錄應證。詢問取證人員不少于兩人，詢問完成留存身份證明材料并簽字確認。6.1.5事故調(diào)查中需要進行技術(shù)鑒定的，事故調(diào)查組應當委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位進行技術(shù)鑒定。必要時，事故調(diào)查組可以直接組織專家進行技術(shù)鑒定。事故發(fā)生前有關(guān)證據(jù)應包括但不限于：a)傷亡人員和現(xiàn)場相關(guān)責任人員過去的違章違規(guī)行為記錄；b)設備、設施等的合格證、性能、質(zhì)量狀況、運行狀況以及設備、設施安裝公司資質(zhì)證明、檢驗檢測證明；b)傷亡人員和現(xiàn)場相關(guān)責任人員的姓名、性別、年齡、文化程度、職務、職稱、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；c)傷亡人員和現(xiàn)場相關(guān)責任人員的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；d)事故發(fā)生日，傷亡人員和現(xiàn)場相關(guān)責任人員開始工作時間、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）、工作場所監(jiān)控視頻、通話語音記錄及操作日志記錄；e)使用的材料（必要時進行理化性能分析和實驗），有關(guān)設計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度、操作規(guī)程方面的資料及執(zhí)行情況；2DB23/T2828-2021f)個人防護措施狀況：應注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；g)事故發(fā)生時的具體情況描述和搶救情況等；h)與事故有關(guān)氣象狀況及工作環(huán)境狀況（必要時可采樣分析）；i)其它事故發(fā)生時可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。6.2.3事故發(fā)生后證據(jù)事故發(fā)生后有關(guān)證據(jù)應包括但不限于：a)事故造成的人員傷亡數(shù)量，人員傷害部位、傷害程度及醫(yī)療部門對傷亡情況的診斷報告；b)現(xiàn)場收集的破損部件、碎片、殘留物、致害物等，應貼上標簽，注明地點、時間、使用者、管理者；c)使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；d)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況：包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；e)證人、被調(diào)查者的證言證詞；f)顯示殘骸和傷亡人員原始存息地的所有照片、影響信息；方位拍照，要能反映事故現(xiàn)場在周圍環(huán)境中的位置；全面拍照，要能反映事物現(xiàn)場各部分之間的聯(lián)系；中心拍照，反映事故現(xiàn)場中心情況細目拍照，揭示事故直接原因的痕跡物、致害物等；人體拍照，反映傷亡者主要受傷和造成死亡傷害部位；g)可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等；h)根據(jù)事故現(xiàn)場坐標、傷亡人員、各種殘留及致害物所處的位置、痕跡制作的事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、傷亡人員位置圖等；人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用（含護理費用）、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、善后處理費用：處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶險救援費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用；7.1.1事故原因分析前應認真整理和研究調(diào)查取證階段收集的證據(jù)材料，如實客觀、反復鑒別，按照GB6441及有關(guān)規(guī)定進行事故原因分析。7.1.2應從直接導致事故發(fā)生的人的不安全行為、物或環(huán)境的危險狀態(tài)兩個方面分析事故的直接原因；從技術(shù)、教育、管理、人的身體和精神狀態(tài)等方面分析事故的間接原因。7.1.3應首先分析導致事故發(fā)生的直接原因，確定后逐步分析間接原因，從而掌握事故的全部原因，分清主次，再進行事故性質(zhì)和責任認定，生產(chǎn)安全事故調(diào)查分析流程詳見圖1。事故性質(zhì)應按照生產(chǎn)安全責任事故和非生產(chǎn)安全責任事故認定，事故類別判定執(zhí)行GB6441分類方法。3DB23/T2828-20217.3事故責任認定根據(jù)事故直接原因和間接原因，對照法定職責，結(jié)合有關(guān)單位、有關(guān)人員（崗位）事故中行為，確定責任單位和責任人員，并依法提出處理建議。整理和閱讀調(diào)查資料受傷部位受傷性質(zhì)傷害方式致害物起因物不安全狀態(tài)不安全行為確定事故的直接原因確定事故的間接原因確定事故的性質(zhì)和類別確定事故的責任單位和責任人員圖1生產(chǎn)安全事故調(diào)查分析流程圖在事故調(diào)查分析的基礎上，對事故發(fā)生單位和在安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等方面提出有針對性的、具體的防范和整改措施建議，對事故發(fā)生地政府及有關(guān)部門在安全生產(chǎn)監(jiān)管方面存在的問題提出整改建議，防止同類事故再次發(fā)生。9.1.1事故調(diào)查組應當對事故調(diào)查情況和處理建議進行匯總，起草事故調(diào)查報告，事故調(diào)查報告編制9.1.2事故發(fā)生經(jīng)過描述完整準確、內(nèi)容全面，追究責任建議明確、適用法律正確、提出的防范措施9.1.3事故調(diào)查報告應當經(jīng)事故調(diào)查組全體成員簽字。9.1.4事故調(diào)查報告可附管理問題專篇、技術(shù)專篇和應急處置評估報告，應由各專業(yè)組全體人員討論通過并簽字。4DB23/T2828-2021管理問題專篇主要內(nèi)容應包括但不限于：a)事故單位基本情況；b)事故發(fā)生主要經(jīng)過；c)設備設施管理情況；d)企業(yè)和有關(guān)監(jiān)管部門以及政府層面存在的管理問題；e)事故間接原因（管理問題）分析；f)有關(guān)事故定性的意見建議；g)事故防范措施建議。9.2.2技術(shù)專篇技術(shù)專篇主要內(nèi)容應包括但不限于：a)有關(guān)單位基本概況；b)事故發(fā)生主要經(jīng)過；c)工藝和設備設施技術(shù)參數(shù)、使用功能基本情況；d)有關(guān)單位和人員的錯誤事實；e)事故直接原因和結(jié)論性意見；f)提出事故防范和整改措施建議；g)相關(guān)處理建議。9.2.3應急救援評估報告應急救援評估報告主要內(nèi)容應包括但不限于：a)事故應急救援基本情況；b)事故單位應急救援責任落實情況；c)地方人民政府應急救援責任落實情況；d)評估結(jié)論；f)相關(guān)工作建議。5DB23/T2828-2021附錄A（規(guī)范性）生產(chǎn)安全事故調(diào)查取證資料參考目錄A.1有關(guān)單位提供資料應包括但不限于：a)營業(yè)執(zhí)照副本原件及復印件（未辦理四證合一的還需提交組織機構(gòu)代碼證）；b)資質(zhì)證明文件復印件；c)安全生產(chǎn)許可證原件及復印件；d)特種作業(yè)人員資格證明文件原件及復印件；e)設備（特種設備）管理臺賬；f)設備（特種設備）說明書；g)事故單位概況；h)事故發(fā)生情況詳細說明：主要包括企業(yè)簡介，整體工程或工藝情況，單項作業(yè)（交叉作業(yè)）情況，車間、班組工作情況，事故發(fā)生崗位工作情況；與事故有關(guān)的設備設施狀況；租賃、承包關(guān)系及工程（工作）相關(guān)方情況；事故發(fā)生詳細經(jīng)過及初步原因分析；事故傷亡人員姓名、性別、年齡、工種、工作性質(zhì)、從事工作時間、戶籍所在地以及身份信息等自然情況；事故現(xiàn)場示意圖；本單位近年來事故發(fā)生情況；i)工程準備階段文件，包括在工程開工以前，在立項、審批、征地、勘察、設計、招投標等工程準備階段所形成的文件；j)危險作業(yè)審批手續(xù)；k)建設單位的文件資料（運行、管理資料）、監(jiān)理單位的文件資料、施工單位的文件資料、竣工圖資料等；6DB23/T2828-2021附錄B（規(guī)范性）事故調(diào)查報告編制要求B.1基本情況此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責任認定的事實依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：a)事故發(fā)生單位及相關(guān)責任單位的基本情況；b)單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況；c)事故地點事發(fā)前的不安全狀況；d)單位安全管理情況；e)所在地政府及相關(guān)負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門的安全生產(chǎn)監(jiān)管情況。B.2事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況B.2.1事故發(fā)生經(jīng)過的內(nèi)容如下：a)客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者（或傷者）為止的整個過程；b)重點描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴大的狀態(tài)，場所、設施、設備、裝置的變化狀態(tài)，人的違章違規(guī)行為。B.2.2應急救援情況。介紹事故單位和現(xiàn)場指揮部應急救援和事故應急處置工作情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。事故造成的人員傷亡