外科腎結(jié)石臨床診療精要

(一)概述及臨床特點(diǎn)

腎和輸尿管結(jié)石(renalandureteralcalculi),又稱上

尿路結(jié)石，主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結(jié)石部位、大

小，活動(dòng)與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。

1,疼痛腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。腎盂內(nèi)

大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯臨床癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)上腹或腰

部鈍痛。輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛(renalcolic),典型的

表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部，井沿

輸尿管行徑，放射至同側(cè)腹股溝，還可累及同側(cè)睪丸或陰唇。

結(jié)石在中段輸尿管，疼痛放射至中下腹部。結(jié)石處于輸尿管

膀胱壁段或輸尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和陰莖頭部

放射痛。腎絞痛常見于結(jié)石的活動(dòng)并引起輸尿管梗阻的情況。

2.血尿通?；颊叨加腥庋刍蜱R下血尿，后者更為常見，

有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。血尿的

多寡與結(jié)石對(duì)尿路黏膜的損傷程度有關(guān)。如果結(jié)石引起尿路

完全性梗阻或固定不動(dòng)(如腎盞小結(jié)石)，則可能沒有血尿。

3,惡心、嘔吐輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時(shí)，使輸

尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血。由于輸

尿管與腸有共同的神經(jīng)支配而導(dǎo)致惡心、嘔吐。

4.膀胱刺激征結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可

有尿頻、尿急、尿痛。

5.并發(fā)癥表現(xiàn)結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有

畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。結(jié)石所致腎積水，可在上腹

部叩及增大的腎。雙側(cè)上尿路結(jié)石引起雙側(cè)尿路完全性梗阻

或孤立腎上尿路完全性梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無尿，出現(xiàn)尿毒癥。

小兒上尿路結(jié)石以尿路感染為重要的表現(xiàn)，應(yīng)予以注意。

(二)診斷

1.病史和體檢與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿，有助于此病的

診斷確立，尤其是典型的腎絞痛。詢問病史中，要問清楚第

一次發(fā)作的情況，確認(rèn)疼痛發(fā)作及其放射的部位，以往有無

結(jié)石史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系統(tǒng)疾病或解剖異

常，或結(jié)石形成的影響因素等。體檢主要是排除其他可引起

腹部疼痛的疾病如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、

急性膽囊炎、膽石癥、腎盂腎炎等。疼痛發(fā)作時(shí)可有腎區(qū)叩

擊痛。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴

感染時(shí)有膿尿。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)晶體尿。感染性尿結(jié)石患者尿細(xì)

菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。當(dāng)臨床懷疑患者尿路結(jié)石與代謝狀態(tài)有關(guān)時(shí),

應(yīng)測(cè)定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時(shí)作鈣負(fù)荷試

驗(yàn)。此外，應(yīng)作腎功能測(cè)定。

3.影像學(xué)檢查

(1)B超：能顯示結(jié)石的特殊聲影，亦能評(píng)價(jià)腎積水引

起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等，可發(fā)現(xiàn)泌尿系平片不能顯示的

小結(jié)石和X線透光結(jié)石。對(duì)造影劑過敏、孕婦、無尿或腎功

能不全者，不能作排泄性尿路造影，而B超可作為診斷方法。

此外，可用于指引經(jīng)皮介入腎造口術(shù)或指引經(jīng)皮腎鏡診斷和

治療的路徑。

（2）X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形

態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的一289—

治療方法。

1）泌尿系平片：能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。正側(cè)位攝片可

以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影如膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化、

靜脈石等。側(cè)位片顯示上尿路結(jié)石位于椎體前緣之后，腹腔

內(nèi)鈣化陰影位于椎體之前。結(jié)石過小或鈣化程度不高，純的

尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石，則不顯示。

2）排泄性尿路造影：可以評(píng)價(jià)結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功

能改變，有無引起結(jié)石的尿路異常如先天性畸形等。若有充

盈缺損，則提示有X線透光的陰影在脊椎前緣之后尿酸結(jié)石

可能。若查明腎盂、腎盂輸尿管連接處和輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)

異常有助于確定治療方案。

3）逆行腎盂造影：很少用于初始診斷階段，往往在其

他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路系統(tǒng)病情不明

3.腎腫瘤患者可有腰痛、血尿，查體可見腎區(qū)腫塊，B

超可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)中低回聲占位，內(nèi)可見血流信號(hào)，CT可發(fā)現(xiàn)

低回聲占位，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

（四）治療原則

由于尿石癥復(fù)雜多變，結(jié)石的性質(zhì)、形態(tài)、大小、部位

不同，泌尿道局部各異，患者個(gè)體差異等因素，治療方法選

擇及預(yù)計(jì)療效存在很大的不同，有的僅多飲水就自行排出結(jié)

石，有的卻要采用開放手術(shù)也未必能取盡結(jié)石。因此，對(duì)尿

石癥的治療必須實(shí)施患者個(gè)體化治療，有時(shí)需要綜合各種治

療方法。

一般如結(jié)石直徑V0.6cm,光滑，無尿路梗阻、無感染，

純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守療法。直徑V0.4cm,

光滑的結(jié)石，90%能自行排出。

1.病因治療少數(shù)患者能找到形成結(jié)石的病因，如甲狀旁

腺功能亢進(jìn)（主要是甲狀旁腺瘤），只要切除腺瘤，原有的

尿路結(jié)石會(huì)自行溶解、消失；尿路梗阻者，只要解除梗阻，

可以避免結(jié)石復(fù)發(fā)。

2.藥物治療根據(jù)已排出的結(jié)石或經(jīng)手術(shù)取出的結(jié)石所

作結(jié)石成分分析，決定藥物治療的方案。尿酸結(jié)石因是體內(nèi)

喋吟代謝紊亂的產(chǎn)物，堿化尿液、口服別喋醇及飲食調(diào)節(jié)有

治療作用，效果較好。胱氨酸結(jié)石治療需堿化尿液，使pH

>7.8,攝入大量液體。a一琉丙猷甘氨酸乙酰半胱氨酸有

溶石作用?？ㄍ衅绽?captopril)有預(yù)防胱氨酸結(jié)石形成

的作用。感染性結(jié)石需控制感染，取除結(jié)石；酸化尿液，應(yīng)

用肽酶抑制劑，有控制結(jié)石長(zhǎng)大作用；限制食物中磷酸的攝

入，應(yīng)用氫氧化鋁凝膠限制腸道對(duì)磷酸的吸收，有預(yù)防作用。

調(diào)節(jié)尿pH可以增高結(jié)石的溶解度?？诜勖仕徕?、碳酸氫

鈉等，以堿化尿液，有利于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶解和消失；

口服氯化鐵使尿酸化，有利于防止感染性結(jié)石生長(zhǎng)。在藥物

治療過程中，還需增加液體攝入量，包括大量飲水，以增加

尿量；控制感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥

物。中藥和針灸對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用，常用單味中藥有金

錢草或車前子等；常用針刺穴位是腎俞、膀胱俞、三陰交、

阿是穴等。腎絞痛的治療以解痙止痛為主，如注射阿托品、

哌替唆，同時(shí)應(yīng)用鈣通道阻滯劑、弓I味美辛、黃體酮等，有

時(shí)還需輸液。

3.體外沖擊波碎石

(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)通過X線

或B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，利用高能沖方波聚焦后作用于結(jié)石，

使結(jié)石裂解，直至粉碎成細(xì)砂，隨尿液排出體外。20世紀(jì)

80年代初應(yīng)用于臨床，實(shí)踐證明它是一種無痛、安全而有效

的非侵入性治療，且大多數(shù)的上尿路結(jié)石可采用此方法治療。

掌握和使用此項(xiàng)方法的關(guān)鍵在于加強(qiáng)對(duì)操作人員的培

訓(xùn)，嚴(yán)格選擇患者，正確定位，選用低能量和限制每次沖擊

次數(shù)，并重視治療后的處理措施，以提高療效，減少近、遠(yuǎn)

期并發(fā)癥。若需再次治療，間隔時(shí)間必須不少于1周。

4.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)

(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)經(jīng)腰背部細(xì)針穿

刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，插放腎

鏡，直視下取石或碎石。碎石用機(jī)械、超聲、液電、激光或

氣壓彈道法等。取石后要安置腎造痿管引流尿液。適用于〉

2.0cm的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)

端尿路梗阻、質(zhì)硬的結(jié)石、殘留結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石、有活躍性

代謝疾病及需要手術(shù)者尤為適宜。凝血機(jī)制障礙、對(duì)造影劑

過敏、過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎，或脊柱畸形者不宜采用

此法。PCNL并發(fā)癥有腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、

動(dòng)靜脈瘦、損傷周圍臟器等。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，單一采用

PCNL或ESWL都有困難，可以聯(lián)合應(yīng)用，互為補(bǔ)充。術(shù)中因

出血或其他原因未能取出所有結(jié)石，可再次進(jìn)行PCNL。

5.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)

(ureteroscopiclithotomyorlithotripsy,URL)經(jīng)尿道輸

尿管鏡插入膀胱，沿輸尿管直視下采用套石或取石。若結(jié)石

較大可用超聲、液電、激光或氣壓彈道碎石。術(shù)中先擴(kuò)張輸

尿管口有利于輸尿管鏡進(jìn)入。適用于中、下段輸尿管結(jié)石,

泌尿系平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而用

ESWL困難者，亦月于ESWL治療所致的“石街二下尿路梗阻、

輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜采用此法。結(jié)石過大或

嵌頓緊密，亦使手術(shù)困難。并發(fā)癥有感染、黏膜下?lián)p傷、假

道、穿孔、撕裂等，遠(yuǎn)期可有輸尿管匚狹窄、閉塞或逆流等。

對(duì)于上段輸尿管結(jié)石采用輸尿管鏡經(jīng)尿道途徑取石或

碎石成功率降低，并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此采用類同于經(jīng)皮

腎鏡的操作方法，可適用于輸尿管上段結(jié)石，尤其是對(duì)合并

腎盂及某些腎盞的結(jié)石；亦可作為ESWL治療后“石街”的

處理手段。有出血傾向、過于肥胖、腎畸形或有腎手術(shù)史者

不宜采用。

6.腹腔鏡輸尿管取石(laparoscopicureterolithotomy,

LUL)20世紀(jì)90年代，由于腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備和手術(shù)器械的進(jìn)

步，開始用腹腔鏡施行輸尿管切開取石，并得到推廣應(yīng)用。

適用于輸尿管結(jié)石＞2cm,原來考慮開放手術(shù)；或經(jīng)ESWL、

輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩

種。手術(shù)時(shí)需用導(dǎo)尿管排空膀胱及鼻胃管對(duì)腸胃道減壓，以

利于施行手術(shù)。取石后要安置雙管于輸尿管腔內(nèi)引流

尿液。

7.開放手術(shù)治療過去大多數(shù)尿石癥采用開放手術(shù)取石，

但是手術(shù)給患者造成較大的創(chuàng)傷，尤其是，有的復(fù)雜性腎結(jié)

石一次不易取盡，有的復(fù)發(fā)率高，重復(fù)取石的手術(shù)難度大，

危險(xiǎn)性增加，甚至有發(fā)生腎衰竭和失腎的可能。由于腔內(nèi)泌

尿外科及ESWL技術(shù)的普遍開展，大多數(shù)上尿路結(jié)石已不再

需要開放手術(shù)。

雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則：①雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí),

一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許時(shí)，可同時(shí)行雙側(cè)輸尿管

取石。②一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，先處理輸尿管

結(jié)石。③雙側(cè)腎結(jié)石時(shí)，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般

先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，

全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造痿。待患者情況改善后再處

理結(jié)石。④孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完

全性梗阻無尿時(shí)，一旦診斷明確，只要患者全身情況許可，

應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦應(yīng)試行輸尿

管插管，通過結(jié)石后留置導(dǎo)管引流；不能通過結(jié)石時(shí)，則改

行經(jīng)皮腎造痿。所有這些措施的目的是引流尿液，改善腎功

能。待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

（五）預(yù)后

約有50%的腎結(jié)石患者在10年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，因此結(jié)石的預(yù)

防非常重要。

結(jié)石梗阻造成的腎積水，如果梗阻時(shí)間短，在去除紿石

后腎積水可能完全緩解，腎功能保持正常；如果梗阻時(shí)間長(zhǎng)，

去除結(jié)石后腎積水可能部分緩解，受損的腎功能可能難以恢

復(fù)。

（六）預(yù)防

腎結(jié)石的預(yù)防，重點(diǎn)是找到結(jié)石的病因，治療病因或進(jìn)

行干預(yù)。如甲狀旁腺腫瘤合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的腎結(jié)

石，可以手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤。腎盂輸尿管連接部狹窄導(dǎo)

致的腎結(jié)石應(yīng)進(jìn)行連接部成形手術(shù)。其他先天性、遺傳性的

代謝因素，要根據(jù)其具體病情進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。

飲食調(diào)整是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要內(nèi)容。對(duì)于草酸鈣結(jié)石

的患者，應(yīng)當(dāng)減少容易產(chǎn)生草酸的食物的攝入，如菠菜、范

菜、空心菜、芥菜等，避免攝入大量維生素C。對(duì)于老年人，

一般不限制補(bǔ)鈣，但補(bǔ)鈣應(yīng)當(dāng)在吃飯同時(shí)進(jìn)行。菠菜與豆腐

不能吃是沒有道理的?，F(xiàn)在，尿酸結(jié)石的發(fā)病率逐年增加,

與現(xiàn)代人攝入過量的肉類和脂肪有關(guān)。尿酸結(jié)石的患者應(yīng)少

吃產(chǎn)生喋吟的食品如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、牛羊肉、煲湯、果仁

等。

飲水