醫(yī)院感染應(yīng)急管理制度總則一、目的為有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除醫(yī)院感染暴發(fā)事件及其危害，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的身體健康和生命安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有部門、科室及工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、行政管理人員等，涉及醫(yī)院感染的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、控制、應(yīng)急處置等各個(gè)環(huán)節(jié)。三、工作原則1.預(yù)防為主：加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防工作，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能，減少感染的發(fā)生。2.分級(jí)管理：根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的嚴(yán)重程度，實(shí)行分級(jí)管理和應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。3.快速反應(yīng)：一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)程序，采取果斷措施進(jìn)行處置。4.協(xié)同配合：醫(yī)院各部門、科室應(yīng)密切配合，形成工作合力，共同做好醫(yī)院感染應(yīng)急管理工作。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院成立醫(yī)院感染應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染應(yīng)急管理工作，制定應(yīng)急處置預(yù)案，組織應(yīng)急演練，及時(shí)解決應(yīng)急處置過程中出現(xiàn)的問題。2.醫(yī)院感染管理科為醫(yī)院感染應(yīng)急管理的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)警、報(bào)告、調(diào)查、控制等日常工作，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)小組做好應(yīng)急處置工作。具體職責(zé)包括：制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的苗頭。建立醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告制度，明確報(bào)告流程和責(zé)任人員，確保及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件。組織開展醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處置工作，查明原因，采取有效的控制措施，防止事件的擴(kuò)散和蔓延。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的處置情況進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳工作，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能。3.各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元等部門應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，本科室醫(yī)護(hù)人員為成員?？剖裔t(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的日常管理工作，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例和疑似病例。具體職責(zé)包括：制定本科室醫(yī)院感染防控工作計(jì)劃，組織開展本科室醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳工作。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)患者的感染管理，防止交叉感染的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例和疑似病例，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并配合開展調(diào)查和處置工作。對(duì)本科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行自查和整改，不斷提高本科室醫(yī)院感染防控水平。預(yù)防與監(jiān)測(cè)一、預(yù)防措施1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的感染防控培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能。定期組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和考核，將培訓(xùn)考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核內(nèi)容。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制。手術(shù)前，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位消毒、鋪巾等無菌操作；手術(shù)中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少手術(shù)部位感染的發(fā)生；手術(shù)后，加強(qiáng)傷口護(hù)理，預(yù)防傷口感染。3.加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒滅菌管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械消毒滅菌操作規(guī)程。對(duì)重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用，不得重復(fù)使用。4.加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，保持醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生。定期對(duì)醫(yī)院病房、手術(shù)室、門診等區(qū)域進(jìn)行清潔消毒，減少環(huán)境中病原體的滋生。5.加強(qiáng)患者的感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度和陪護(hù)制度。對(duì)探視人員和陪護(hù)人員進(jìn)行感染防控知識(shí)培訓(xùn)，要求其遵守醫(yī)院感染防控各項(xiàng)規(guī)定。6.加強(qiáng)抗菌藥物的管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。合理使用抗菌藥物，避免濫用和誤用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。二、監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)住院患者和門診患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和疑似病例。醫(yī)院感染病例的診斷應(yīng)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院病房、手術(shù)室、門診等區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院環(huán)境中病原體的污染情況，為采取有效的消毒措施提供依據(jù)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院使用的醫(yī)療器械、消毒藥械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合要求。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解抗菌藥物的使用頻率、使用強(qiáng)度、耐藥率等情況，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。三、監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：采用臨床醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡的方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和疑似病例，并填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)審核醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，將審核后的病例信息錄入醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，采用采樣檢測(cè)的方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采樣檢測(cè)應(yīng)包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等部位，檢測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)、致病菌等。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，采用采樣檢測(cè)的方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采樣檢測(cè)應(yīng)包括醫(yī)療器械、消毒藥械等物品，檢測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)、致病菌、消毒因子強(qiáng)度等。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：采用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等信息化手段，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括抗菌藥物的使用頻率、使用強(qiáng)度、耐藥率等。四、監(jiān)測(cè)要求1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每月至少開展一次，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械的使用情況和消毒藥械的有效期等因素確定監(jiān)測(cè)頻次，抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)應(yīng)每月至少開展一次。3.監(jiān)測(cè)人員應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣檢測(cè)，確保監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。4.監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)錄入醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)院感染的管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。應(yīng)急處置一、應(yīng)急響應(yīng)程序1.醫(yī)院感染應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)程序，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查和處置。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)在接到報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)，向醫(yī)院感染應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告事件的基本情況，并按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。3.醫(yī)院感染應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在接到報(bào)告后2小時(shí)內(nèi)，組織相關(guān)人員成立應(yīng)急處置小組，制定應(yīng)急處置方案，開展應(yīng)急處置工作。4.應(yīng)急處置小組應(yīng)按照應(yīng)急處置方案，迅速采取有效的控制措施，防止事件的擴(kuò)散和蔓延?？刂拼胧┌ǜ綦x患者、暫停相關(guān)科室的診療活動(dòng)、對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察等。5.醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查和分析，查明事件的原因和經(jīng)過，提出整改措施和建議。6.應(yīng)急處置工作結(jié)束后，醫(yī)院感染應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)事件的處置情況進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，形成評(píng)估報(bào)告，報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。二、應(yīng)急處置措施1.隔離患者：對(duì)確診的醫(yī)院感染病例和疑似病例，應(yīng)立即采取隔離措施，將患者轉(zhuǎn)移至隔離病房進(jìn)行治療。隔離病房應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，配備必要的醫(yī)療設(shè)備和防護(hù)用品。2.暫停相關(guān)科室的診療活動(dòng)：對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的科室，應(yīng)立即暫停其診療活動(dòng)，進(jìn)行徹底的消毒和清潔。待消毒和清潔工作完成后，經(jīng)醫(yī)院感染管理科驗(yàn)收合格后，方可恢復(fù)診療活動(dòng)。3.對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察：對(duì)與確診病例和疑似病例有密切接觸的人員，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，觀察期限為最后一次接觸后14天。醫(yī)學(xué)觀察期間，應(yīng)密切觀察密切接觸者的健康狀況，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。4.開展環(huán)境消毒：對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的科室和區(qū)域，應(yīng)進(jìn)行全面的環(huán)境消毒。消毒范圍應(yīng)包括病房、走廊、衛(wèi)生間、治療室等所有可能被污染的場(chǎng)所，消毒方法應(yīng)根據(jù)病原體的特點(diǎn)和消毒對(duì)象的性質(zhì)選擇合適的消毒方法，確保消毒效果。5.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：在應(yīng)急處置過程中，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守防護(hù)用品的使用規(guī)范，避免職業(yè)暴露。6.做好患者的安撫和解釋工作：在應(yīng)急處置過程中，應(yīng)做好患者的安撫和解釋工作，向患者及其家屬說明事件的原因和經(jīng)過，消除患者及其家屬的恐慌心理。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)，保障患者的身體健康和生命安全。三、應(yīng)急物資保障1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染應(yīng)急物資儲(chǔ)備制度，儲(chǔ)備必要的應(yīng)急物資，如防護(hù)用品、消毒藥械、檢測(cè)試劑等。應(yīng)急物資的儲(chǔ)備數(shù)量應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、床位數(shù)量、診療范圍等因素確定，并定期進(jìn)行檢查和更新。2.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)應(yīng)急物資的管理，建立應(yīng)急物資管理制度，明確應(yīng)急物資的采購、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)的管理要求。應(yīng)急物資的采購應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保應(yīng)急物資的質(zhì)量和供應(yīng)。3.在應(yīng)急處置過程中，應(yīng)優(yōu)先保障應(yīng)急物資的供應(yīng)，確保應(yīng)急物資的及時(shí)到位。如應(yīng)急物資不足，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)撥。四、信息報(bào)告與發(fā)布1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)事件信息報(bào)告制度，明確信息報(bào)告的責(zé)任人員、報(bào)告流程和報(bào)告內(nèi)容。信息報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得瞞報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)，向醫(yī)院感染應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告事件的基本情況，并按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及的科室、患者人數(shù)、臨床表現(xiàn)、診斷結(jié)果等。3.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬通報(bào)事件的進(jìn)展情況和處置結(jié)果，做好患者及其家屬的安撫和解釋工作。4.醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定的程序和要求，向社會(huì)發(fā)布醫(yī)院感染暴發(fā)事件的相關(guān)信息，避免引起社會(huì)恐慌。后期處理一、整改措施1.醫(yī)院感染應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的原因進(jìn)行深入分析，找出存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。2.根據(jù)分析結(jié)果，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限。整改措施應(yīng)包括加強(qiáng)醫(yī)院感染防控培訓(xùn)、完善醫(yī)院感染管理制度、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理、加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒滅菌管理等方面。3.各部門、科室應(yīng)按照整改措施的要求，認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改措施落實(shí)到位。整改工作完成后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告整改情況。二、效果評(píng)估1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)在整改措施實(shí)施完成后，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況、醫(yī)院感染病例的發(fā)生情況、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)