醫(yī)院文員病案管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院文員的病案管理工作，確保病案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高病案管理水平，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有從事病案管理工作的文員，包括病案室文員、臨床科室文員等。三、管理原則1.依法依規(guī)：病案管理工作必須遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，確保病案的合法性和合規(guī)性。2.保密原則：病案中包含患者的個(gè)人隱私信息，文員必須嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的隱私。3.準(zhǔn)確完整：病案必須準(zhǔn)確記錄患者的病情、診斷、治療等信息，確保病案的完整性和準(zhǔn)確性。4.及時(shí)更新：病案應(yīng)及時(shí)更新，反映患者的最新病情和治療情況，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供可靠的依據(jù)。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院設(shè)立病案管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。病案管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科、財(cái)務(wù)科等部門負(fù)責(zé)人組成。2.病案室為病案管理的具體執(zhí)行部門，負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等工作。病案室設(shè)主任一名，負(fù)責(zé)病案室的日常管理工作。3.臨床科室設(shè)立病案管理小組，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、文員等組成，負(fù)責(zé)本科室病案的管理工作。臨床科室文員負(fù)責(zé)本科室病案的收集、整理、登記、傳遞等工作。病案的收集與整理一、收集范圍1.門診病歷：包括門診病歷首頁(yè)、門診病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處方等。2.住院病歷：包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。3.其他相關(guān)資料：如會(huì)診記錄、死亡病歷討論記錄、醫(yī)學(xué)影像資料等。二、收集時(shí)間1.門診病歷：患者就診后，由接診醫(yī)生及時(shí)填寫門診病歷，并交由門診文員收集整理。2.住院病歷：患者入院時(shí)，由住院醫(yī)生填寫住院病歷首頁(yè)，并交由病房文員收集整理。患者出院時(shí)，由病房文員負(fù)責(zé)整理出院病歷，并及時(shí)交至病案室。3.其他相關(guān)資料：由相關(guān)科室醫(yī)生或護(hù)士及時(shí)收集整理，并交至病案室。三、整理要求1.門診病歷：按照患者姓名、就診日期等順序進(jìn)行整理，裝訂成冊(cè)。2.住院病歷：按照住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等順序進(jìn)行整理，裝訂成冊(cè)。3.其他相關(guān)資料：按照資料的性質(zhì)和內(nèi)容進(jìn)行分類整理，裝訂成冊(cè)或歸檔保存。四、病案編號(hào)1.門診病歷：按照患者就診順序進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)格式為：年（4位）+月（2位）+日（2位）+流水號(hào)（4位），如202301010001。2.住院病歷：按照患者住院順序進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)格式為：年（4位）+月（2位）+日（2位）+科室代碼（2位）+流水號(hào)（4位），如202301010101?？剖掖a由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定。3.其他相關(guān)資料：按照資料的性質(zhì)和內(nèi)容進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)格式由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定。病案的歸檔與保管一、歸檔時(shí)間1.門診病歷：患者就診結(jié)束后，門診文員應(yīng)在當(dāng)日將門診病歷整理歸檔。2.住院病歷：患者出院后，病房文員應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將出院病歷整理歸檔。3.其他相關(guān)資料：應(yīng)在資料產(chǎn)生后及時(shí)歸檔。二、歸檔要求1.病案應(yīng)按照編號(hào)順序進(jìn)行歸檔，排列整齊，便于查找。2.病案應(yīng)裝訂成冊(cè)，封面應(yīng)填寫完整，包括患者姓名、住院號(hào)、病歷號(hào)、歸檔日期等信息。3.病案應(yīng)存放在專門的病案柜中，病案柜應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、整潔，防止病案受潮、霉變、蟲蛀等。4.病案應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。三、保管期限1.門診病歷：保存15年。2.住院病歷：保存30年。3.其他相關(guān)資料：根據(jù)資料的性質(zhì)和內(nèi)容確定保管期限，一般為5年至30年。四、借閱與復(fù)印1.借閱范圍（1）本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案。（2）患者本人或其法定代理人、近親屬因醫(yī)療糾紛、醫(yī)保報(bào)銷等需要借閱病案。（3）司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司等因司法、保險(xiǎn)等工作需要借閱病案。2.借閱程序（1）借閱人員應(yīng)填寫病案借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱時(shí)間、借閱范圍等信息，并經(jīng)所在科室主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字同意。（2）病案室文員應(yīng)核對(duì)借閱人員的身份和借閱申請(qǐng)表的內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后，辦理借閱手續(xù)。（3）借閱人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還病案，不得轉(zhuǎn)借他人。（4）借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得損壞、涂改、丟失病案。如發(fā)現(xiàn)病案損壞、涂改、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告病案室主任，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.復(fù)印范圍（1）本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要復(fù)印病案。（2）患者本人或其法定代理人、近親屬因醫(yī)療糾紛、醫(yī)保報(bào)銷等需要復(fù)印病案。（3）司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司等因司法、保險(xiǎn)等工作需要復(fù)印病案。4.復(fù)印程序（1）復(fù)印人員應(yīng)填寫病案復(fù)印申請(qǐng)表，注明復(fù)印目的、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印份數(shù)等信息，并經(jīng)所在科室主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字同意。（2）病案室文員應(yīng)核對(duì)復(fù)印人員的身份和病案復(fù)印申請(qǐng)表的內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后，辦理復(fù)印手續(xù)。（3）復(fù)印人員應(yīng)在病案室文員的監(jiān)督下進(jìn)行復(fù)印，不得私自復(fù)印病案。（4）復(fù)印人員應(yīng)妥善保管復(fù)印的病案，不得泄露患者的隱私。病案的質(zhì)量控制一、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病案內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，反映患者的病情、診斷、治療等信息。2.病案書寫應(yīng)規(guī)范、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，不得涂改、偽造病案。3.病案裝訂應(yīng)整齊、牢固，封面填寫應(yīng)完整、規(guī)范。4.病案保管應(yīng)安全、可靠，防止病案受潮、霉變、蟲蛀等。二、質(zhì)量控制措施1.建立病案質(zhì)量檢查制度，定期對(duì)病案的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.加強(qiáng)對(duì)病案書寫的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病案書寫的質(zhì)量。3.加強(qiáng)對(duì)病案保管的管理，定期對(duì)病案柜進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保病案的安全。4.建立病案質(zhì)量反饋機(jī)制