DRG付費(fèi)分組方案全解析與費(fèi)用核算目錄01DRG核心概念體系重構(gòu)02分組邏輯決策路徑03費(fèi)用計(jì)算與運(yùn)營策略04典型案例深度剖析核心概念01CORECONCEPTSDRG即疾病診斷相關(guān)分組，是一種根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等因素，將病人分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRG定義闡釋01、2019-2025年版本演進(jìn)DRG定義與政策演進(jìn)路徑2019年2020年2021年2022年2024年2023年2025年DRG定義與政策演進(jìn)路徑DRG病組不同診斷并發(fā)癥MDC主要診斷大類（MDC）指主要診斷按解剖系統(tǒng)及其他大類目進(jìn)行分類的結(jié)果。DRG共分為26個(gè)主要診斷大類（MDC）ADRG190個(gè)內(nèi)科診療組針對(duì)不同的內(nèi)科疾病進(jìn)行分類，反映了內(nèi)科疾病的多樣性和治療的復(fù)雜性。內(nèi)科組01在ADRG中，有182個(gè)外科手術(shù)組，這些組針對(duì)不同的外科手術(shù)類型進(jìn)行細(xì)分，體現(xiàn)了外科手術(shù)的專業(yè)性和復(fù)雜性。外科手術(shù)組0237個(gè)非手術(shù)室操作組涵蓋了除手術(shù)室手術(shù)之外的各種操作，如介入治療、內(nèi)鏡檢查等。非手術(shù)室操作組03核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG）：DRG初步分為409個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），其中外科手術(shù)組182個(gè)、非手術(shù)室操作組37個(gè)，內(nèi)科診療組190個(gè)。（1.1版376組）ADRG其他概念主要診斷：指經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）其他診斷：指患者住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的疾病。主要手術(shù)及操作：指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。其他手術(shù)及操作：指患者在本次住院被實(shí)施的其他手術(shù)或操作。合并癥或并發(fā)癥：合并癥（Comorbidity）指與主要診斷和并發(fā)癥非直接相關(guān)，但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響的病癥（不包括對(duì)當(dāng)前住院沒有影響的早期住院診斷）；并發(fā)癥（Complication）指與主要診斷存在因果關(guān)系，主要診斷直接引起的病癥。其中，影響較大的稱為“嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（MajorComorbidityorComplication,MCC）”不作為分組規(guī)則的疾病診斷和手術(shù)操作列表：共1827個(gè)信息來源醫(yī)保結(jié)算清單DRG需要的基礎(chǔ)信息包括病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜性、治療方式、醫(yī)療結(jié)果及資源消耗等多個(gè)維度的信息?？紤]到信息的準(zhǔn)確性和可獲得性，DRG各個(gè)維度的數(shù)據(jù)均來自參?；颊叱鲈簳r(shí)的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》。分組路徑02GROUPINGPATHS入組邏輯123內(nèi)科組示例郝*香女59歲J44.000慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染I50.900x002心功能不全I(xiàn)10.x00x002高血壓E11.9002型糖尿病K76.900x002肝損害先看是否為：→MDCA（先期分組）→MDCP（新生兒疾?。鶰DCY（HIV感染性疾病及相關(guān)操作）→MDCZ（多發(fā)創(chuàng)傷）再看是否有手術(shù)操作：→外科組→非手術(shù)操作組→QY組123內(nèi)科組示例郝*香女59歲J44.000慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染I50.900x002心功能不全MCCI10.x00x002高血壓E11.9002型糖尿病K76.900x002肝損害ET23-慢性氣道阻塞病，伴合并癥或并發(fā)癥 0.6883ET25-慢性氣道阻塞病，不伴合并癥或并發(fā)癥 0.5322I50.900x002心功能不全MCCMCC:參考頁面P1186;CC:參考頁面P1294;排除表

6-3-90ET23-慢性氣道阻塞病，伴合并癥或并發(fā)癥0.6883J43.001單側(cè)肺氣腫手術(shù)組示例馮** 男72歲K35.301急性闌尾炎伴腹膜膿腫I69.300腦梗死后遺癥J44.801慢性支氣管炎伴肺氣腫G31.902腦萎縮I70.900x003動(dòng)脈硬化R47.000x001失語Z98.800x602骨折術(shù)后先看是否為：→MDCA（先期分組）→MDCP（新生兒疾?。鶰DCY（HIV感染性疾病及相關(guān)操作）→MDCZ（多發(fā)創(chuàng)傷）再看是否有手術(shù)操作：→外科組→非手術(shù)操作組→QY組12347.0100 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)手術(shù)組示例馮** 男72歲K35.301急性闌尾炎伴腹膜膿腫I69.300腦梗死后遺癥CCJ44.801慢性支氣管炎伴肺氣腫G31.902腦萎縮I70.900x003動(dòng)脈硬化CCR47.000x001失語MCCZ98.800x602骨折術(shù)后47.0100 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)GE11-伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術(shù)，伴嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥2.485GE15-伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術(shù)，不伴嚴(yán)重合并癥或并發(fā)1.9451I69.300腦梗死后遺癥CC排除表6-3-91I70.900x003動(dòng)脈硬化CC排除表6-3-92R47.000x001失語MCC排除表6-3-181主診斷：K35.301診斷是MCC：R47.000x001診斷是CC：I69.300I70.900x003手術(shù)操作有效：47.0100符合MDCG入組條件，匹配規(guī)則：主診斷匹配符合GE1入組條件，匹配規(guī)則：主診斷匹配主手術(shù)匹配GE11伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術(shù)，伴嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥2.485DRG編碼規(guī)則GE11主要診斷大類：MDC核心疾病診斷相關(guān)分組：ADRGGGE1GE11疾病診斷相關(guān)分組：DRGS特殊案例入組條件1：主要診斷+主要手術(shù)或操作1；入組條件2：主要手術(shù)或操作2；入組條件3：主要手術(shù)或操作3+主要手術(shù)或操作4；IB1組條件特殊案例入組條件1（主要診斷+手術(shù)或操作1+手術(shù)或操作2）入組條件2（主要診斷+手術(shù)或操作1+手術(shù)或操作3+手術(shù)或操作4）入組條件3（主要診斷+手術(shù)或操作4+手術(shù)或操作5）JA1組條件核算規(guī)則03ACCOUNTINGRULES費(fèi)用核算及相關(guān)概念DRG支付標(biāo)準(zhǔn)A=DRG組付費(fèi)權(quán)重×基礎(chǔ)費(fèi)率×等級(jí)系數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)DRG組付費(fèi)權(quán)重：反映不同DRG組資源消耗的相對(duì)值。權(quán)重越大，代表該病組診療所需的成本越高。基礎(chǔ)費(fèi)率：每個(gè)權(quán)重單位對(duì)應(yīng)的貨幣價(jià)值，是地區(qū)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ捏w現(xiàn)。等級(jí)系數(shù)：根據(jù)醫(yī)院等級(jí)（如三甲、二甲、社區(qū)醫(yī)院）設(shè)定的調(diào)節(jié)系數(shù)，體現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)院的成本差異。醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)：針對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)性化調(diào)整參數(shù)，反映其特殊屬性或政策導(dǎo)向。費(fèi)用核算及相關(guān)概念DRG醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用C=DRG支付標(biāo)準(zhǔn)A-（總費(fèi)用-基本統(tǒng)籌支付）如上述公式中基本統(tǒng)籌支付=0或DRG醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用C≤0，則DRG醫(yī)保基金支付費(fèi)用C按0計(jì)算。例如：支付標(biāo)準(zhǔn)5000，總費(fèi)用12000，報(bào)銷5800，自付6200；6200＞5000，則醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用=0DRG支付標(biāo)準(zhǔn)A=DRG組付費(fèi)權(quán)重×基礎(chǔ)費(fèi)率×等級(jí)系數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)特殊病例基金支付（一）非計(jì)劃再住院病例病人出院后14日內(nèi)非計(jì)劃再次以同一ADRG組入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病例，定義為非計(jì)劃再住院病例，按照所在DRG組權(quán)重值的50%與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。（二）0000組病例按照我市所有有權(quán)重值的DRG組中非同病同價(jià)病組的最低權(quán)重值與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。（三）QY組病例入QY組病例（指與主要診斷無關(guān)的手術(shù)操作病例），暫按照該QY組權(quán)重值的70%與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。（四）費(fèi)用極低病例判定倍率暫定為0.4倍，在月度預(yù)算總額內(nèi)按項(xiàng)目付費(fèi)方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。（五）費(fèi)用極高病例RW≤1：實(shí)際住院總費(fèi)用≥該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)3倍的病例；1＜RW≤2：實(shí)際住院總費(fèi)用≥該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)2.5倍的病例；2＜RW≤5：實(shí)際住院總費(fèi)用≥該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)2倍的病例；RW＞5：實(shí)際住院總費(fèi)用≥該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)1.5倍的病例；此類病例按優(yōu)先結(jié)算和DRG組支付相結(jié)合的方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在月度預(yù)算總額內(nèi)進(jìn)行結(jié)算。特殊病例基金支付（六）長(zhǎng)期住院病例不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按照一定比例按照項(xiàng)目支付與DRG支付差額最高的病例優(yōu)先列入優(yōu)先結(jié)算，其余長(zhǎng)期住院病例和費(fèi)用極高病例則按照該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)支付。（七）特例單議病例三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不得超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)按