醫(yī)院員工病例管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院員工病例管理工作，確保病例的真實性、完整性、準確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體員工，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員等。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保病例管理工作的合法性和規(guī)范性。2.保密原則：對員工病例中的個人隱私信息嚴格保密，不得泄露給任何無關(guān)人員。3.完整性原則：確保病例內(nèi)容完整，包括患者基本信息、病情描述、診斷結(jié)果、治療方案、護理記錄等各個方面。4.及時性原則：及時記錄和更新病例，確保病例能夠反映患者的最新病情和治療情況。5.可追溯性原則：建立病例追溯機制，能夠追溯到病例的創(chuàng)建、修改、審核等各個環(huán)節(jié)的責(zé)任人。四、管理機構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院成立病例管理委員會，負責(zé)制定病例管理政策、監(jiān)督病例管理工作的執(zhí)行情況、協(xié)調(diào)解決病例管理中出現(xiàn)的問題等。病例管理委員會由醫(yī)院院長擔(dān)任主任委員，相關(guān)職能部門負責(zé)人為委員。2.醫(yī)務(wù)處負責(zé)病例的日常管理工作，包括病例的收集、整理、歸檔、保管、借閱等。醫(yī)務(wù)處設(shè)立專門的病例管理科室，配備專職的病例管理人員。3.各臨床科室負責(zé)本科室病例的書寫、審核、修改等工作。臨床科室主任是本科室病例管理的第一責(zé)任人，負責(zé)督促本科室醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫和管理病例。4.其他相關(guān)部門如護理部、信息科等按照各自職責(zé)配合醫(yī)務(wù)處做好病例管理工作。病例的書寫與要求一、基本要求1.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、診斷、藥物等可以使用外文。2.病例書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病例。3.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水或者打印，計算機打印的病例應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.病例書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行，不得缺項、漏項。二、內(nèi)容要求1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等。2.主訴：患者就診的主要癥狀、體征及其持續(xù)時間。3.現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療過程，應(yīng)當(dāng)按照時間順序進行記錄。4.既往史：患者既往的疾病史、手術(shù)史、外傷史、過敏史等。5.個人史：患者的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、職業(yè)史等。6.家族史：患者的家族中是否有遺傳病史、傳染病史等。7.體格檢查：包括生命體征、一般情況、皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等的檢查結(jié)果。8.輔助檢查：包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等檢查結(jié)果。9.診斷：包括初步診斷、修正診斷等。診斷應(yīng)當(dāng)明確、具體，有依據(jù)。10.治療情況：包括治療方案、用藥情況、手術(shù)情況等。治療情況應(yīng)當(dāng)詳細記錄，有醫(yī)囑和病程記錄支持。11.護理記錄：包括護理評估、護理措施、護理效果等。護理記錄應(yīng)當(dāng)及時、準確、完整，有護理記錄單支持。12.出院記錄：包括出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。出院記錄應(yīng)當(dāng)詳細、清晰，有出院小結(jié)支持。三、書寫規(guī)范1.主訴應(yīng)當(dāng)簡明扼要，一般不超過20個字。2.現(xiàn)病史應(yīng)當(dāng)詳細記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療等情況，重點突出本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程。3.既往史、個人史、家族史應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進行記錄，有陽性結(jié)果的應(yīng)當(dāng)詳細描述。4.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)進行記錄，有異常結(jié)果的應(yīng)當(dāng)詳細描述。5.輔助檢查應(yīng)當(dāng)按照檢查時間順序進行記錄，有異常結(jié)果的應(yīng)當(dāng)詳細描述。6.診斷應(yīng)當(dāng)按照疾病的診斷標(biāo)準進行記錄，有明確診斷依據(jù)的應(yīng)當(dāng)詳細描述。7.治療情況應(yīng)當(dāng)按照治療時間順序進行記錄，有醫(yī)囑和病程記錄支持的應(yīng)當(dāng)詳細描述。8.護理記錄應(yīng)當(dāng)按照護理程序進行記錄，有護理評估、護理措施、護理效果等內(nèi)容。9.出院記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式進行記錄，有出院小結(jié)支持的應(yīng)當(dāng)詳細描述。四、修改與審核1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時書寫病例，不得拖延。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病例的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對自己書寫的病例進行審核，確保病例內(nèi)容的真實性、準確性和完整性?？剖抑魅螒?yīng)當(dāng)對本科室醫(yī)務(wù)人員書寫的病例進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3.醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)對全院病例進行定期檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。病例的保管與借閱一、保管1.醫(yī)院設(shè)立專門的病例檔案室，配備專門的保管設(shè)備和人員，負責(zé)病例的保管工作。2.病例應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和順序進行歸檔，歸檔后不得隨意抽取、更換或者銷毀。3.病例的保管期限為患者出院后30年，涉及醫(yī)療糾紛的病例保管期限為糾紛解決后30年。4.保管人員應(yīng)當(dāng)定期對病例進行檢查和維護，確保病例的安全和完整。二、借閱1.本院醫(yī)務(wù)人員因工作需要借閱病例的，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請單，經(jīng)所在科室主任和醫(yī)務(wù)處負責(zé)人批準后，方可借閱。借閱期限一般不超過7天，特殊情況經(jīng)批準后可以延長。2.外單位人員因工作需要借閱病例的，應(yīng)當(dāng)出具單位介紹信、本人有效身份證件和相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)處負責(zé)人批準后，方可借閱。借閱期限一般不超過7天，特殊情況經(jīng)批準后可以延長。3.借閱人員應(yīng)當(dāng)愛護病例，不得損壞、涂改、偽造病例。借閱人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還病例，逾期未還的，應(yīng)當(dāng)說明原因并辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱人員借閱病例時，應(yīng)當(dāng)在借閱登記本上登記借閱時間、借閱人員、借閱用途等信息。病例的質(zhì)量控制與考核一、質(zhì)量控制1.醫(yī)院建立病例質(zhì)量控制小組，負責(zé)對全院病例的質(zhì)量進行監(jiān)控和評估。病例質(zhì)量控制小組由醫(yī)務(wù)處負責(zé)人擔(dān)任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床專家為成員。2.病例質(zhì)量控制小組定期對全院病例進行檢查和抽查，檢查內(nèi)容包括病例的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準確性、治療合理性等方面。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，病例質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)及時反饋給相關(guān)科室和人員，并提出整改意見。相關(guān)科室和人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)整改完畢，并將整改情況反饋給病例質(zhì)量控制小組。4.醫(yī)院將病例質(zhì)量控制情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，對科室和個人進行考核和獎懲。二、考核1.醫(yī)院將病例質(zhì)量考核納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，考核內(nèi)容包括病例書寫質(zhì)量、病例管理質(zhì)量等方面。2.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、績效工資等掛鉤。3.對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院應(yīng)