嘔血、昏迷的原因第一頁，共二十八頁。嘔血

上消化道疾病(屈氏韌帶以上的消化器官,包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液從口腔嘔出。2第二頁，共二十八頁。注意區(qū)別于：鼻腔、口腔、咽喉等部位出血呼吸道疾病引起的咯血第三頁，共二十八頁。病因與機(jī)制消化系統(tǒng)疾病全身性疾病第四頁，共二十八頁。消化系統(tǒng)疾病食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、食管炎、食道癌、食管憩室炎、食管裂孔疝胃、十二指腸疾?。合詽?、慢性胃炎、非甾體抗炎藥、應(yīng)激第五頁，共二十八頁。消化系統(tǒng)疾病肝、膽道疾?。?/p>

肝硬化門高壓引起胃底食管靜脈曲張破裂出血、肝癌、肝膿腫、膽囊癌等

胰腺疾病：胰腺炎合并膿腫、胰腺癌破裂出血血液流入十二指腸發(fā)生嘔血第六頁，共二十八頁。優(yōu)先考慮三大病因消化性潰瘍〔最常見〕食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變第七頁，共二十八頁。全身性疾病血液疾?。貉“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、DIC感染性疾病：爆發(fā)性肝炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱其它：尿毒癥、呼衰、肝功能衰竭腸道內(nèi)細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān)第八頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)嘔血前病癥：上腹部不適、惡心、嘔吐嘔血的顏色〔鮮紅/暗紅、咖啡樣棕褐色〕取決于：出血量出血的部位出血在胃內(nèi)停留的時(shí)間：酸化正鐵Hb

便血和黑便第九頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)視出血量多少可有其他表現(xiàn)占血容量的10-15%時(shí):頭暈、畏寒占血容量的20%時(shí)：急性失血病癥占血容量的30%時(shí)：急性周圍循環(huán)衰竭血液學(xué)改變〔3~4h后〕：血液稀釋，Hb、RBC降低腸源性氮質(zhì)血癥第十頁，共二十八頁。伴隨病癥上腹痛：中青年、周期性：消化性潰瘍？中老年、無節(jié)律性、考慮胃癌？肝脾腫大脾腫大、皮膚蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張或腹水、肝功能化驗(yàn)異常：肝硬化門脈高壓？肝區(qū)疼痛、肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、外表凹凸不平或有結(jié)節(jié)，AFP陽性：肝癌？第十一頁，共二十八頁。伴隨病癥黃疸寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛：肝、膽疾病發(fā)熱、全身皮膚粘膜出血：感染性疾病皮膚粘膜出血服藥和應(yīng)激：急性胃粘膜病變頭暈、黑朦、口渴、冷汗、早期隨體位改變：血容量缺乏腸鳴、黑便、便血：活動(dòng)性出血第十二頁，共二十八頁。問診要點(diǎn)確定是否嘔血嘔血的誘因嘔血的顏色嘔血量嘔血的伴隨病癥患者的一般情況：估計(jì)血容量喪失？詢問病史第十三頁，共二十八頁?？诜PIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測(cè)、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護(hù)病房中高危(Rockall評(píng)分≥3分)上消化道出血病情嚴(yán)重度分級(jí)(Rockall評(píng)分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗2005年中國急性上消化道出血診治指南第十四頁，共二十八頁。急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)估系統(tǒng)高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2第十五頁，共二十八頁。昏迷意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有的有意義的應(yīng)答能力這種應(yīng)答能力的減退和消失就是不同程度的意識(shí)障礙嚴(yán)重意識(shí)障礙的稱為昏迷第十六頁，共二十八頁。意識(shí)障礙發(fā)生機(jī)制廣泛大腦皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)或正?；顒?dòng)受到破壞：中樞腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)損害：傳入神經(jīng)氨中毒學(xué)說：氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)昏迷第十七頁，共二十八頁。病因全身性原因局部原因第十八頁，共二十八頁。全身性原因代謝性腦病代謝物質(zhì)異常營養(yǎng)物質(zhì)缺乏藥物過量或中毒缺氧性腦病心律失常休克、窒息呼吸肌麻痹全身性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡DIC第十九頁，共二十八頁。局部原因彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病小腦幕以下病變第二十頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)輕度昏迷中度昏迷深度昏迷？第二十一頁，共二十八頁。輕度昏迷意識(shí)大部喪失，無自主活動(dòng)對(duì)聲、光刺激無反響對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反響角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、吞咽發(fā)射可存在第二十二頁，共二十八頁。中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無反響對(duì)劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)第二十三頁，共二十八頁。深度昏迷全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無反響深、淺反射均消失第二十四頁，共二十八頁。伴隨病癥高血壓：高血壓腦病、腦血管意外低血壓：各種原因的休克皮膚粘膜改變：瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等癱瘓：腦出血、腦堵塞或顱內(nèi)占位性