霍亂

（Cholera）

霍亂（cholera）是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病。

臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有輕度腹瀉；重者劇烈吐瀉大量米泔水樣排泄物，并引起嚴(yán)重脫水、酸鹼失衡、周?chē)h(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。1病原學(xué)2流行病學(xué)3發(fā)病機(jī)制與病理改變4臨床表現(xiàn)5診斷與治療6預(yù)防[病原學(xué)]☆霍亂的病原體為霍亂弧菌。1883年第五次大流行中，koch從埃及患者糞便中首次發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌1905年Cotschlich在埃及西奈半島El-Tor檢疫站從到麥加朝圣者尸體分離出特殊的弧菌1966年國(guó)際弧菌命名委員會(huì)將二種弧菌統(tǒng)稱(chēng)為霍亂弧菌的二個(gè)生物型

一.形態(tài)：

霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬，菌體短小，稍彎曲，革蘭染色陰性，無(wú)芽胞和莢膜。

菌體尾端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)極為活潑，在暗視野顯微鏡下呈流星樣一閃而過(guò)。

糞涂片呈魚(yú)群排列。在鹼性蛋白胨培養(yǎng)基上易于生長(zhǎng)。二.分類(lèi)：☆O1群霍亂弧菌：古典生物型和埃而托生物型。不典型O1群霍亂弧菌☆非O1群霍亂弧菌：O139WHO關(guān)于霍亂弧菌的分類(lèi)注：只有O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌的O139血清型才能引起霍亂三、培養(yǎng)

霍亂弧菌在普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好，☆堿性（pH8.4～8.6）肉湯或蛋白胨水中繁殖迅速，表面形成透明菌膜

四、抗原:

霍亂弧菌具有耐熱的菌體（Ｏ）抗原和不耐熱的鞭毛（Ｈ）抗原。

O1群的特異性菌體抗原有A、B、C三種成份。根據(jù)菌體抗原成份可分三種血清型稻葉型（Inaba，原型，含AC）小川型(Ogawa，異型，含AB)彥島型(Hikojima，中間型，含ABC)。五、毒素霍亂弧菌能產(chǎn)生腸毒素、粘蛋白溶解酶、黏附素、菌體裂解后能釋放出內(nèi)毒素。其中霍亂腸毒素（CT）在古典型、ET-Tor型和0139型之間很難區(qū)別。

六、抵抗力：

古典型弧菌在外環(huán)境中存活力很有限，但埃爾托型抵抗力較強(qiáng)。

兩者對(duì)熱、干燥、直射日光和一般消毒劑都很敏感。干燥2h或加熱55℃10min，弧菌死亡,煮沸，立即死亡,在正常胃酸中，存活5min

[流行病學(xué)]

霍亂自古以來(lái)即在印度恒河三角洲呈地方性流行，1817～迄今百余年間發(fā)生過(guò)七次世界大流行。于1883年第五次大流行中，koch從埃及患者糞便中首次發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌。霍亂流行史第一～六次大流行（1817～1923）：古典生物型第七次大流行（1961～至今）：埃爾托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂流行，并波及周?chē)鷩?guó)家（一）傳染源◆患者和帶菌者是霍亂的傳染源?！匕Y患者是重要傳染源?！p型患者和無(wú)癥狀感染者作為傳染源的意義更大。（二）傳播途徑（糞－口）

☆本病主要通過(guò)水、食物、生活密切接觸和蒼蠅媒介而傳播，以經(jīng)水傳播最為重要。（三）人群易感性

人群普遍易感。病后可獲一定的免疫力，仍有可能再感染。

（四）流行特征1．地區(qū)分布

印度素有“人類(lèi)霍亂的故鄉(xiāng)”之稱(chēng)，印度恒河三角洲是古典型弧菌的疫源地。

印度尼西亞的蘇拉威西島則是EL―Tor弧菌的疫源地。2．季節(jié)分布：

我國(guó)發(fā)病季節(jié)一般在5～11月，而流行高峰多在7～10月。

3.O139霍亂流行特征：疫情來(lái)勢(shì)猛，傳播快。病例散發(fā)，無(wú)家庭聚集現(xiàn)象。1961－2000年全球報(bào)告霍亂病例數(shù)年代感染人數(shù)年份6265809091929394959697989920014萬(wàn)3萬(wàn)2萬(wàn)1萬(wàn)

我國(guó)霍亂感染的情況[發(fā)病原理與病理改變]發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素穿過(guò)腸黏膜的黏液層霍亂腸毒素霍亂腸毒素（也稱(chēng)霍亂原，choleragen）在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。FigureThebacteriumproducesatoxin(left)thatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)

發(fā)病機(jī)理：☆

霍亂腸毒素小腸黏膜細(xì)胞受體結(jié)合（GM特殊的神經(jīng)節(jié)苷酯）激活細(xì)胞膜中腺苷環(huán)化酶（AC）ATPCAMP抑制腸絨毛細(xì)胞攝取氯化物刺激腸黏膜隱窩細(xì)胞分泌增加霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（1）霍亂腸毒素由1個(gè)A亞單位和5個(gè)B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（2）A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（3）G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylatecyclasein“on”mode.第二信使

AtoxinproducedbythebacteriumchangestheG-proteinsincellsliningtheintestine.TheG-proteinsbecome"stuck"intheactivated—orturnedon—state.Theycan'tturnthemselvesoffastheydowhennormallyregulated.Theeffectisthatwaterispumpedcontinuouslyoutofthecellsintotheintestines,causingdangerouslyseverediarrhea

腸腔霍亂毒素細(xì)胞膜GM1受體前列腺素（ＰＧＥ）腺苷酸環(huán)化酶（ＡＣ）三磷酸腺苷（ＡＴＰ）環(huán)磷酸腺苷（ＣＡＭＰ）細(xì)胞分泌功能增強(qiáng)細(xì)胞質(zhì)腸液分泌增加霍亂孤菌胃小腸霍亂毒素腸液過(guò)度分泌水電解質(zhì)積聚

劇烈瀉吐脫水恢復(fù)瀉吐期脫水期恢復(fù)期

循環(huán)衰竭代謝性酸中毒低鉀綜合征急性腎功能衰竭

霍亂弧菌進(jìn)入小腸，依其粘附因子（adherencefactor）緊貼于小腸上皮細(xì)胞表面，在小腸的鹼性環(huán)境中大量繁殖，并產(chǎn)生大量的腸毒素。抑制腸粘膜細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收，并刺激隱窩細(xì)胞分泌氯化物和水，導(dǎo)致腸腔水份與電解質(zhì)大量聚集，出現(xiàn)劇烈的水樣腹瀉和嘔吐。

☆霍亂腸毒素是引起霍亂的主要原因。

大量吐瀉引起水和電解質(zhì)嚴(yán)重丟失及代謝性酸中毒是本病的主要病理生理改變。

重癥患者每日大便排出量可達(dá)18000ml，臨床上呈現(xiàn)重度脫水、低血容量休克、低鉀和代謝性酸中毒，并進(jìn)而造成急性腎功能衰竭。病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，☆其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍。見(jiàn)下表：鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對(duì)比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～32病理解剖皮膚干，實(shí)質(zhì)性臟器縮小胃腸道的漿膜層干黏，腸黏膜輕度炎癥，腸內(nèi)充滿(mǎn)米泔水樣液體腎臟腫大，腎小球及間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管上皮有濁腫、變性及壞死

[臨床表現(xiàn)☆☆]潛伏期約為1～3天。

典型患者多急驟起病，少數(shù)病例病前1～2天有頭昏、倦怠、腹脹及輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。

典型病程通常分為三期。（一）瀉吐期：1、無(wú)痛性劇烈腹瀉，無(wú)里急后重。先瀉后吐、便后有輕松感2、典型大便呈米泔水樣、洗肉水樣3、嘔吐為噴射性、連續(xù)性4、無(wú)發(fā)熱。（二）脫水期1、脫水：輕、中、重度2、電解質(zhì)紊亂3、腎衰、代謝性酸中毒4、循環(huán)衰竭(二)、脫水虛脫期

（1）1、脫水——皮膚彈性差——眼窩凹陷——聲音嘶啞——尿量減少(二)、脫水虛脫期

（2）

煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹(二)、脫水虛脫期（3）舟狀腹皮膚干皺、濕冷無(wú)彈性“洗衣工手”(二)、脫水虛脫期(4)3、電解質(zhì)紊亂：

☆低鈉——肌痙攣

——痙攣部位的疼痛和肌肉強(qiáng)直狀態(tài)。

☆低鉀——肌張力減低，腱反射消失

——鼓腸

——心律失常4、尿毒癥、代謝性酸中毒

——呼吸深長(zhǎng)，可有意識(shí)障礙。(二)、脫水虛脫期（5）5、循環(huán)衰竭——血壓下降

——意識(shí)障礙（三）反應(yīng)（恢復(fù)）期▲患者脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失逐漸恢復(fù)?！l(fā)熱反應(yīng)：殘存于腸腔的毒素被吸收。體溫約38-39℃，持續(xù)1-3天自行消退?！麄€(gè)病程平均3-7天。反應(yīng)性低熱順利恢復(fù)O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)癥狀重腹痛常見(jiàn)發(fā)燒常見(jiàn)可并發(fā)菌血癥等腸道外感染“干性霍亂”（cholerasicca）

起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高。☆臨床分型表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下10~20次20次以上脫水（體重%）5%以下5%～10%10%以上神志清不安或呆滯煩躁，昏迷皮膚稍干干燥，彈性差干皺彈性消失口唇稍干干燥，發(fā)紺極干，青紫前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹目不可閉肌肉痙攣無(wú)有多脈搏正常稍細(xì)，快細(xì)速或摸不到血壓正常12～9.3kPa<9.3kPa尿量稍減少少尿無(wú)尿血漿比重1.025～1.0301.030～1.040>1.040（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

霍亂確診有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查。1．血液檢查：

紅細(xì)胞總數(shù)和血球壓積增高，分類(lèi)計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞增多。

血清鈉、鉀降低，輸液后更明顯，但多數(shù)氯化物正常，并發(fā)腎功能衰竭者血尿素氮升高。2尿常規(guī)尿比重：1.010--1.025可見(jiàn)蛋白、WBC、RBC

3糞便常規(guī)可見(jiàn)黏液和少許紅、白細(xì)胞。4．細(xì)菌學(xué)檢查☆

（1）糞便涂片染色：革蘭染色陰性弧菌，呈魚(yú)群樣排列

糞便直接涂片染色:呈魚(yú)群狀排列

（2）動(dòng)力試驗(yàn)和制動(dòng)試驗(yàn)

新鮮糞便懸滴，可見(jiàn)呈穿梭狀快速運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌，暗視野下呈流星樣運(yùn)動(dòng)，可用特異血清抑制。

（3）細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)。

霍亂弧菌的玻片凝集反應(yīng)5.血清學(xué)檢查：抗菌抗體、抗毒抗體主要用于流行病學(xué)調(diào)查

并發(fā)癥急性腎功能衰竭急性肺水腫

[診斷]診斷流行病學(xué)資料臨床特點(diǎn)病原學(xué)檢查疫區(qū)接觸史糞培養(yǎng)抗體（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)☆

☆

符合以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者即可診斷為霍亂1.凡有吐瀉癥狀，糞便培養(yǎng)有霍亂弧菌生長(zhǎng)者；2.流行區(qū)人群，凡有典型癥狀，但糞便培養(yǎng)無(wú)霍亂弧菌生長(zhǎng)者，血清抗體效價(jià)增長(zhǎng)四倍。3.在流行病學(xué)調(diào)查中，首次糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前后五天內(nèi)，有腹瀉癥狀者及接觸史，可診斷為輕型霍亂。（二）疑似診斷

符合以下兩項(xiàng)中之一者，可診斷為疑似診斷。1.有典型癥狀，但病原學(xué)檢查未能確定者2.霍亂流行期間有明顯接觸史，且發(fā)生瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者。

[鑒別診斷]

霍亂屬于毒素介導(dǎo)性腹瀉，須與其它病原體所引起的腸毒素性、侵襲性及細(xì)胞毒性急性感染性腹瀉病相鑒別。急性菌痢大腸桿菌性腸炎空腸彎曲菌腸細(xì)菌性食物中毒病毒性胃腸炎[預(yù)后]與臨床類(lèi)型、治療是否及時(shí)密切相關(guān)。與患者的機(jī)體狀況及是否有并發(fā)癥有關(guān)。Notifiedcholeracasesanddeaths,SouthAfrica,January2001-June2004

治療:補(bǔ)液☆

是最重要的措施，是治療霍亂的關(guān)鍵措施靜脈補(bǔ)液原則早期、迅速、足量先鹽后糖，先快后慢糾酸補(bǔ)鈣，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

靜脈補(bǔ)液的

種類(lèi)

541液（最合適）

腹瀉治療液2

1溶液林格乳酸鈉溶液靜脈補(bǔ)液量輸液量：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人（mL）兒童（mL/kg）含鈉液量（mL/kg）輕型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120靜脈補(bǔ)液速度糾正休克期：40~80mL/min維持血壓期：20~30mL/min糾正脫水期：5~10mL/min維持輸液期：3~5mL/min口服補(bǔ)液(ORS)（1）原理：腸道對(duì)葡萄糖的吸收不受損↓帶動(dòng)水的吸收↓帶動(dòng)電解質(zhì)吸收口服補(bǔ)液（2）口服補(bǔ)液鹽（ORS）配方：葡萄糖20g氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g溶于1000mL可飲用水內(nèi)抗菌治療抗菌藥物：多西環(huán)素喹諾酮類(lèi)復(fù)方磺胺甲基異噁唑（O139不敏感）（目的——減少腹瀉量，縮短瀉吐期及排菌期）對(duì)癥治療糾正酸中毒糾正低血鉀糾正休克治療肺水腫嚴(yán)格隔離按甲類(lèi)傳染病隔離