2020年河南省制造業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合試點示范項目申報書（制造業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合“雙創(chuàng)”基地）項目名稱申報單位（蓋章）推薦單位（蓋章）申報日期

一、單位和基地基本信息基地名稱申報主體基地主要創(chuàng)新方向基地建設投入資金萬元集聚創(chuàng)新團隊數(shù)量/人注冊地及所在區(qū)域基地負責人職務電話手機基地聯(lián)系人姓名電話手機郵箱基地經(jīng)營狀況近三年主要經(jīng)濟指標2017年2018年2019年總資產(chǎn)（萬元）總負債（萬元）主營業(yè)務收入（萬元）利潤（萬元）稅金（萬元）基地基本情況（基地概述；基地軟硬件建設情況；基地運營情況；創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新團隊內(nèi)容；創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果及運用情況等，約200字）真實性承諾我單位申報的所有材料，均真實、完整，如有不實，愿承擔相應的責任。法定代表人簽章：公章：年月日推薦單位意見經(jīng)材料初審和現(xiàn)場核查，同意推薦。公章：年月日二、基地基本情況（一）基地概述。（二）基地硬件基礎設施情況（實際使用的孵化面積；提供的網(wǎng)絡、辦公場所等硬件設施；其他硬件情況等）。（三）基地軟件建設情況（舉辦創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新活動數(shù)；開展的特色工作及突出服務案例；媒體關注報道數(shù)；引進或自有的投融資機構數(shù)；合作或自由的科技中介服務機構數(shù)；其他軟件情況等）。（四）基地運營情況（管理制度、服務流程和服務質量保證措施；發(fā)展規(guī)劃、年度目標和實施方案；資源整合共享能力、孵化能力、轉化能力等）。（五）基地運營團隊實力（基地負責人基本情況及工作經(jīng)驗、基地團隊人員素質和管理經(jīng)驗等）。（六）創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新團隊內(nèi)容（常駐團隊數(shù)；上一年度新增注冊企業(yè)數(shù)；入駐各創(chuàng)業(yè)團隊發(fā)展情況和創(chuàng)新內(nèi)容，需分團隊列舉；其他創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新團隊及團隊創(chuàng)新內(nèi)容情況）。（七）創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果及運用情況（創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果數(shù)；新形成的知識產(chǎn)權數(shù)；創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果獲得的投融資情況；創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果產(chǎn)業(yè)化情況；其他創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果及運用情況）。（八）基地在在雙創(chuàng)支撐平臺搭建、創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新資源共享、雙創(chuàng)支撐服務體系建設等方面探索創(chuàng)新、先行先試的具體舉措。三、下一步發(fā)展規(guī)劃下一步基地建設發(fā)展規(guī)劃（包括主要內(nèi)容、進度安排、風險控制等）。四、相關附件需提供的與申請基地相關的證明材料，包括營業(yè)執(zhí)照、2019年度財務審計報告、市級以上相關榮譽、團隊人員職稱